球囊子宫支架联合宫腔球囊扩张术防治宫腔粘连分离术后再粘连效果研究

刘国美

临沂市妇幼保健院妇科，临沂 276300

我国女性宫腔粘连的发病率较高，在能引起宫腔粘连的宫腔操作中，91%的宫腔操作与妊娠相关，如多次人工流产手术史、流产后清宫史、产后刮宫史等[1-3]。而有高达40%的多次宫腔内手术史的女性发生宫腔粘连[4]。有多次宫腔操作史，损伤子宫内膜基底层，子宫内膜再生障碍，从而发生宫腔粘连。宫腔粘连患者常表现为月经量少、闭经、腹痛等症状，可造成反复流产、不孕、周期性下腹痛等严重不良后果，严重影响女性健康及生活。

当前，宫腔镜子宫内膜粘连分离术是治疗宫腔粘连的主要方法。但即使患者接受手术后，仍有20%～62.5%的患者发生再次粘连[5-6]，造成这一个结果的主要因素在于宫腔粘连患者的子宫内膜已经受到了严重的破坏，尤其是子宫内膜的基底层，基底层一旦再破坏，后续再恢复很困难。患者发生宫腔粘连后，宫腔镜手术可恢复宫腔的正常解剖形态，但手术创面分布纤维瘢痕组织，后续创面需要一定的时间覆盖新生子宫内膜[7]。对于基底层破坏越严重的患者，内膜修复越不好，导致后续复粘率越高，尤其是既往宫腔粘连比较严重的女性，术前粘连越严重，术后发生再粘连的概率就越高。

最新的一项荟萃分析研究[8]应用了6 个随机对照试验，应用了3 种屏障方法预防宫腔粘连术后再粘连，分别为：固体屏障方法，为宫内节育器、宫腔球囊导管、宫腔球囊支架；半固体屏障，为透明质酸、自动胶联的透明质酸；组织屏障，为宫腔羊膜覆盖（新鲜的或冷冻的羊膜）。任何一种方法均各有利弊，目前临床上也迫切需要为患者提供易于接受的、简单的、安全有效的方法来预防宫腔粘连术后再粘连的发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021 年1 月至2023 年5 月在临沂市妇幼保健院妇科住院的中重度宫腔镜粘连患者90 例为研究对象。按患者术中辅助治疗方案的不同分为3 组；对照组25 例、试验A 组30 例、试验B 组35 例；其中对照组25 例患者，年龄23～41 岁，平均年龄（27±4.73）岁，孕次1～3 次，病程1～2 年；试验A 组30 例患者，年龄22～38 岁，平均年龄（26±5.13）岁，孕次1～3 次，病程1～3 年；其中试验B 组35 例患者，年龄22～37 岁，平均年龄（26±4.86）岁，孕次1～2 次，病程1～3 年；各组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：①有生育要求女性，宫腔粘连导致女性不孕的唯一原因。②接受宫腔镜宫腔粘连分离手术，签署知情同意书。③AFS 宫腔粘连评分≥5 分。④无生殖道畸形。排除标准：①合并严重的内、外科疾病，如高血压、糖尿病、血栓性疾病、乳腺肿瘤等。②合并如子宫畸形、子宫内膜息肉等其他宫腔病变者。③对本研究所应用药物不能耐受者。④合并认知障碍者。已详细告知患者研究相关内容，且研究是在获医学伦理委员会批准后进行的。

1.2 方法 对90 例患者行宫腔镜子宫内膜粘连松解术：于月经周期的7～14 d 实施手术、闭经者可随时进行，手术均由经验丰富的同一副主任医师完成。术前2 h 舌下含化米索前列醇片，手术取体位膀胱截石位，腰硬联合麻醉，膨宫介质为生理氯化钠溶液（湖南康源制药有限公司，国药准字H20084580，规格：3000 ml），膨宫压力维持在120 mmHg，在宫腔镜下使用双极针状电极联合双极环状电极进行粘连分离。对照组患者，术后转入病房观察；试验A 组及试验B 组患者宫腔粘连分离术完成后于宫腔内置入子宫球囊支架1 枚，宫腔球囊注水3～5 ml（不超过5 ml），注意操作时避免球囊注水量过多、宫腔压力过大导致内膜缺血。两组患者宫腔球囊支架均放置2 周，术后1 周到门诊更换球囊支架；术后2 周取出球囊支架。宫腔球囊支架取出后，试验B 组患者行宫腔球囊扩张术，于患者宫腔内放置球囊导尿管，视宫腔大小而定扩宫液体量，一般注入生理盐水4～5 ml，并注意患者主观疼痛程度，以患者可以承受为宜。试验B 组患者共行3 次宫腔球囊扩张术，时间间隔为1 周。所有患者术后静脉滴注抗生素24 h，之后改口服抗生素预防感染，疗程5 d，并口服雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（abbott biologicals B.V，注册证号H20150345，规格：雌二醇片2 mg，雌二醇地屈孕酮片2 mg/10 mg），治疗3 个周期（口服方法：术后第1 天起，嘱患者每日口服雌二醇片1 片，每日2 次，直至下次月经来潮；连续服用14 d 后，改为每日雌二醇地屈孕酮片1 片，每日2 次，再连续口服14 d，以28 d 为1 个疗程，疗程结束后继续下一个疗程，不间断持续服药，共治疗3 个月）。

1.3 观察指标

1.3.1 月经恢复情况 术后3 个月评估3 组月经改善情况：①术前术后月经量无明显变化为无变化。②术后月经量较术前增多，但未达到患病前水平，为有所增加。③术后月经量恢复至患病前水平为恢复正常。将月经量有所增加和恢复正常定义为有效。

1.3.2 宫腔形态 术后3 个月患者做宫腔镜检查复查，行AFS 评分（宫腔粘连AFS 评分表是评判女性子宫粘连严重程度的一种方式，需要根据检测者月经模式、粘连累及范围以及粘连类型这几个因素进行评估，总分为1～4 分为轻度粘连，5～8 分为中度粘连，而若评分在9～12 分则为重度粘连）。AFS 得分低于1 分形态正常、1～3 分基本正常、4 分以上再次粘连。形态正常及基本正常患者记为治疗有效，再次粘连为无效。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行数据分析，治疗后3 个月后月经改善情况及治疗后3 个月再粘连发生情况等计数资料用例、率表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者治疗后3 个月月经改善情况对比 治疗后，通过电话回访、门诊病历调取及微信随访等形式，记录3 组患者术后3 个月月经改善情况。治疗后，试验B 组有效率高于对照组和试验A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 患者治疗后3个月月经改善情况对比 [例（%）]

2.2 3 组患者治疗后3 个月再粘连发生情况对比 治疗后3 组患者3 个月后做宫腔镜检查，宫腔形态对照组形态正常与基本正常共有16 例，试验A 组25 例，试验B 组33 例，再次粘连对照组9 例、试验A 组5 例、试验B 组2 例。接受各自治疗方案治疗后，试验B组宫腔形态恢复效果最好，再次粘连发生率最低，其次是试验A 组，对照组宫腔形态恢复效果最差，再次粘连发生率最高。宫腔形态恢复有效率组间对比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 患者治疗后3个月再粘连发生情况对比 [例（%）]

3 讨论

宫腔粘连是导致育龄女性不孕的重要原因，严重影响女性身心健康。目前，宫腔镜子宫内膜粘连分离术是治疗宫腔粘连的有效方法，但术后再粘连发生率较高。研究显示，中重度宫腔粘连的患者手术后有高达62.5%的患者再次发生粘连，而术后的妊娠率为22%～33%[9]，因此宫腔粘连术后再粘连的防治是改善患者预后的关键，也是目前临床研究的热点。

宫腔镜粘连手术方式常分为电分离和机械分离，电分离应用电切的方式分离宫腔粘连，具有分离彻底、分离速度快、缩短手术时间、术中出血少等优点，但也不排除电能量对内膜的损伤[10]，因此分离手术后采取防粘连的措施至关重要。宫腔粘连术后应用性激素促内膜修复是众多妇产科专家达成的一致共识。宫腔粘连患者内膜瘢痕化，多数患者宫腔致密肌性粘连，手术后需口服激素类药物促内膜生长，促创面修复。但中重度宫腔粘连的患者内膜基底层受损，内膜再生需要时间，常在术后早期因各种原因形成疏松粘连，如得不到及时处理，随着时间的推移，疏松粘连带逐渐机化，粘连致密，造成再次粘连发生。本研究结果显示，对照组3 个月后有9 例患者再次发生宫腔粘连，宫腔粘连术后再粘连率高达36.00%，均较试验A 组和试验B 组增高，说明宫腔粘连术后单纯应用性激素修复内膜不能有效预防再粘连的发生。

对于预防宫腔粘连术后再粘连的措施，临床医师也做过多种尝试。最初是在宫腔粘连分离术后宫腔内放置节育器，然而宫腔内金属节育器本身能引发炎性反应，节育器的置入本身是宫腔操作，一定程度上增加再粘连风险。近年来，三腔二囊的宫腔球囊支架越来越多的应用于宫腔粘连术后。三腔二囊宫腔球囊支架注水后为倒三角形，与正常宫腔的形态更加贴合，对宫角、宫底及宫腔下段侧壁有很有利的支撑作用，不仅可预防术后出血，而且可以使子宫内膜沿球囊表面增殖、修复。相对于传统的自制尿管球囊，三腔二囊的宫腔球囊支架能降低对宫腔的和内膜压迫，从而减少因组织缺血致内膜坏死的情况发生[11]。并且各种防粘连的药物可通过球囊管置入宫腔，涂抹覆盖于宫腔表面，能减低再粘连发生率[12-13]。但是目前对于宫腔球囊支架放置的时间长短目前尚无定论。本研究依据术中宫腔粘连程度及粘连范围觉得球囊放置时间，一般为1～2 周，该研究选取的病例患者均放置球囊2 周。有研究者指出[14]，宫腔球囊支架放置的时间最长不超过1 个月，长时间宫腔放置球囊增加宫腔感染概率。本研究结果显示，试验A 组和试验B组术后宫腔粘连再发生率均较对照组低，说明术后宫腔球囊放置可降低宫腔粘连术后再粘连发生率。

近期有研究表明[8]，宫腔镜宫腔粘连术后早期（2个月内）进行宫腔镜二次检查术可改善宫腔粘连预后，提高妊娠率。但宫腔镜二次检查对于不能耐受疼痛的患者需麻醉下进行，无形中增加了患者的创伤和心理负担。因此需求一种创伤小，患者接受度高的预防术后再粘连方法显得尤为重要。宫腔球囊扩张术可以在球囊子宫支架取出后，在此阶段内分离早期形成的疏松粘连带，达到有效扩大干预面积的作用，为子宫内膜的修复提供更长的时间，因此术后能更好的改善宫腔粘连的情况，促进宫腔形态的恢复，月经改善效果也更好，有效降低再粘连率[8-10]。相对于有创检查，术后宫腔球囊扩张，无需麻醉，操作方法简单，在门诊可完成，成本低，患者接受度也高，随诊率较高。本研究结果显示，试验B 组较试验A 组宫腔粘连术后再粘连发生率低，说明宫腔球囊支架取出后预防再粘连的措施也很重要。

本次研究利用球囊子宫支架联合宫腔球囊扩张术防治宫腔粘连分离术后再粘连，采取传统防治的对照组，月经改善情况最差，宫腔形态恢复最差，再次粘连情况最严重，采取单一球囊子宫支架作为防治手段的试验A 组对比对照组防治效果显著（P＜0.05），月经改善情况较好，宫腔形态改善比对照组好，再次粘连情况得到极大改善；采用球囊子宫支架联合宫腔球囊扩张术作为防治措施的试验B 组所取得防治效果最好，月经改善情况最明显，宫腔形态改善最好，再次粘连情况有2 例。造成这一差异的原因，在于试验B 组患者在球囊子宫支架取出后，行宫腔球囊扩张术球囊扩张时，能够有效分离子宫前后壁及左右侧壁纤维粘连，起到钝性分离粘连的作用，恢复子宫形态，进一步防止宫腔再次粘连。球囊子宫支架联合宫腔球囊扩张术防治宫腔粘连分离术后再粘连防治效果好，值得临床推荐使用。