湖北省儿科医疗联盟骨干医师培训实践探索与评价

肖翠萍 付 谦 李 雯 杨翠丽 余小路

儿科医疗资源总量不足，城乡、地区间分布不均衡是当下我国儿童健康事业发展的主要矛盾之一[1]。2016年开始，国家卫生健康委等部门先后出台《关于加强儿童医疗卫生服务改革与发展的意见》《健康儿童行动提升计划（2021-2025年）》等文件，鼓励各地探索建立儿科医联体，推动优质儿科医疗资源下沉[2-3]。近年来，北京、上海、湖北等地先后建立了不同形式的儿科医联体，在高水平牵头医院的带动下，通过专家帮扶、上下转诊、远程医疗、人才培训等形式，提高以县（区）级医院为代表的地方医院儿科医疗服务水平[4-5]。

儿科医师培训是从根本上解决基层儿科服务能力积弱痼疾的核心策略。然而，在实践中，受制于专科医联体相对松散的组织形式等现实，牵头医院为地方单位培养儿科骨干人才时往往面临着“教会徒弟，饿死师傅”的窘境，导致培训项目容易流于形式，效果不佳、难以为继[6-7]。本研究选取湖北省儿科医疗联盟“百名儿科医师高级培训项目”为案例，深入探究牵头医院落实地方医院骨干儿科医师培养的经验，以期为儿科医联体乃至其他专科医联体人才培养提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

自行开发问卷，对湖北省儿科医疗联盟2016-2021年举办的6期“百名儿科医师高级培训项目”的194名学员开展调查。评价问卷基于柯克帕特里克模型，设计反应层、学习层、行为层及结果层4个递进的层次[8]。参考裴瑾等[9]、廖康等[10]、Allen等[11]的研究，在反应层设计课程设计、培训师资和培训管理3个维度18个题项；学习层设计掌握程度、考核评价和工作信心3个维度8个题项；行为层设计将所学知识技能用于工作、将培训所学用于带教和开展新项目情况3个维度12个题项；结果层设计组织层面、个人层面2个维度12个题项（表1）。问卷采用填空题和单选题两类题型，其中培训效果自评题项采用Likert 5点计分法（从很好至很差依次为5分至1分），带教人次、时长和新技术/业务/亚专科开展情况等题项采用填空题（表1）。

表1 “百名儿科医师高级培训项目”效果评价维度与题目设计

对问卷中的效果自评量表数据进行信效度分析，得到4个层次的Cronbach'sα系数为0.942～0.958，均大于0.7，说明题项的信度较好。在验证性因子分析中，采用组合信度检验各层次的内部一致性，各个层次的CR值为0.944～0.959，均大于0.7；采用收敛效度检验问卷的结构效度，各个层次的AVE值为0.505～0.864，均大于0.5，表明问卷量表具有较好的效度（表2）。

表2 量表信度、效度检验结果

1.2 研究方法

使用SPSS 27.0软件对问卷数据进行描述性统计分析，采用频数、百分比等指标描述计数资料，由于培训效果自评量表题评分非正态分布，以M(Q25，Q75)表示各一级维度、二级维度的量表题得分。采用秩和检验和卡方检验研究不同人口学特征差异，P＜0.05表示差异有统计学意义。

1.3 湖北省儿科医疗联盟骨干医师培训策略

建构主义学习理论指出，学习者是在各自原有知识经验背景下，受不同需求驱动参与学习的[12]，而学习是一个新旧经验积极互动的知识构建过程，具有差异性、主动性、情境性和互动性等特点[13]。因此，“百名儿科医师高级培训项目”以“学以致用”为目标，基于尊重经验、自主学习、面向情境、互动协作的建构主义学习原则，形成了以学员需求为导向设计课程体系、根据学员特征确定教学方法和全流程闭环管理3条核心策略。

首先是根据学员实际需求设计培训课程体系。培训准备中，首先明确学员的工作基础和进修学习诉求，在此基础上针对共性需求设计公共必修课，针对个性化需求设计专科培训、安排进修科室和临床实践内容、指定一对一带教老师；培训过程中，组织学员座谈会，收集学员反馈，了解学员需求，及时调整进修科室和带教老师。

第二是根据学员特征确定最佳教学方法，灵活采用以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）和以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）等授课。教学前，教研组与老师开展学情分析，明确教学要点与形式，选取具体医学专题或典型病例，整合音频、视频等相关资料。教学中，学员根据材料，围绕老师提出的发病机理、临床症状、诊疗方案等问题或案例，通过资料查阅、小组讨论等方式分析思考并汇报结论；老师则起辅助作用，引导学员在模拟的问题情境下自主学习，点评学员汇报并及时指出学员暴露的问题，对共性的重难点问题进行讲解，传授切身经验，促进学员知识、技能的整合吸收。

第三是进行培训的全过程管理。培训前，调查与分析学员需求，整体规划培训，修订学员手册。培训中，除了安排生活补贴、就餐与住宿等，还设置班主任、班长、学习委员、组长等角色，管理学员出勤情况、课堂纪律等；集中培训后，继续开展线上培训、请教和下沉指导等后续师生互动活动。同时，采用阶段性考核、结业考核和追踪评价的方式对学员进行综合评价。阶段性考核包括定期考核和不定期即兴考核两种形式。考核内容包括理论知识考试、情景模拟操作技能考核、临床出科考核等。结业考核除知识与技能测试外，还增加结业答辩环节。追踪评价则包括年会反馈和学员调查等形式。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本研究共面向历届参加湖北省儿科医疗联盟“百名儿科医师高级培训项目”的194名学员发放问卷，得到反馈且经质控有效的问卷160份，问卷有效回收率82.47%。调查对象来自湖北省武汉市、黄冈市、荆州市、襄阳市等地的105所医院，平均年龄为（37.3±5.0）岁。其中男女各占一半，以中级职称、本科学历、二级医院的医师为主（表3）。

表3 培训学员基本情况（n=160）

2.2 培训效果评价

总体培训效果量表评分为4.67分。使用秩和检验分析不同性别、职称、学历和医院等级的学员在总体培训效果量表评分上的差异。结果显示，不同个人特征学员的评分均无统计学差异（P＞0.05）。反应层量表评分为4.89分。有97.5%的学员（156人）对授课形式的多样性评分在4分及以上，98.1%的学员（157人）对课程的问题导向性评分在4分及以上，95.0%的学员（152人）对课程的情境性评分在4分及以上。学习层量表评分为4.60分。有90.6%的学员（145人）掌握程度维度的评分在4分及以上，97.5%的学员（156人）对工作信心提升程度的评分在4分及以上。在考核评价维度，理论考试通过率和操作技能考试通过率均为100%。行为层量表评分为4.75分，有95.6%（153人）对将所学用于工作中程度的评分在4分及以上。结果层量表评分为4.33分。在个人层面，有89.4%的学员（143人）对于个人专业能力提升、管理能力提升、教学能力提升、工作绩效提高程度的评分在4分及以上，93.8%的学员（150人）对于科室服务水平提升、患者满意度提升的评分在4分及以上（表4）。

表4 总体培训效果及各层次量表得分情况

学员回原单位后开展带教和新技术、新业务方面，有89.4%的学员（143人）在培训完成后回到原单位进行了带教，带教总人次为25 116人次，带教总时长为2 891小时，带教总次数为977次，平均每人带教176人次、开展带教7次、次均带教时间2.9小时。有75.6%的学员（121人）回原单位后开展了新技术、新业务，累计服务总人次为89 287人次。开展的新技术、新业务数量较多的为肺功能检查、呼吸机应用、气管插管、支气管镜检查、腰椎穿刺、儿童生长发育监测等。

学员回原单位后的亚专科建设方面，调查对象所在的105所医院中，有24.8%的医院（26所）开设了新的亚专科，累计服务患儿72 555人次。新开的亚专科数量排名前5的为儿童生长发育科、儿童哮喘专科、儿童泌尿外科、儿童骨外科和儿童神经专科。

使用卡方检验分析不同性别、职称、学历和医院等级的学员在开展带教、新技术新业务、和亚专科方面的差异。结果显示，不同医院等级学员在开展带教方面的差异具有统计学意义（χ2=4.80，P＜0.05），三级医院学员开展带教的比例高于二级及以下医院学员；不同医院等级学员在开展新技术、新业务方面的差异具有统计学意义（χ2=13.29，P＜0.05），三级医院学员开展新技术、新业务的比例高于二级及以下医院学员；不同职称学员在开设亚专科方面的差异具有统计学意义（χ2=7.22，P＜0.05），中级及以上职称学员开设亚专科的比例高于初级职称学员。

从学员回到单位的后续发展来看，有40%的学员（64人）职称得到晋升，30%的学员（48人）职务得到晋升，35.1%的学员（60人）收入增幅较大。在组织层面，在调查对象所在的105所医院中，有39%的医院（41所）儿科患者上转率降幅较大，42%的医院（44所）儿科患者上转率基本持平，19%的医院（20所）儿科患者上转率增幅较大；44%的医院（46所）接收上级医院下转的儿科患者数量增幅较大，54%的医院（57所）接收上级医院下转的儿科患者数量基本持平，2%的医院（2所）接收上级医院下转的儿科患者数量降幅较大（增幅较大即增幅＞5%；降幅较大即降幅＞5%；基本持平即变化幅度在5%以内）。

3 讨论

湖北省儿科医疗联盟的“百名儿科医师高级培训项目”基于对以往人才培训项目的反思，通过6年实践，探索出一条行之有效的基层骨干儿科医师培训路径。项目不仅得到参训学员较高的主观评分，而且促进了地方成员单位儿科新技术、新业务和亚专科发展，在降低地方医院儿科患儿上转率的同时，提高了其接收下转患者的数量，为基层儿科服务能力提升和分级诊疗做出了贡献。

3.1 面向基层实际需求设计培训体系

项目取得上述成绩的关键在于面向基层实际需求，遵循人才培养的科学规律设计了骨干医师培训体系。项目从“学以致用”的培训目标出发，基于尊重经验、自主学习、面向情境、互动协作的建构主义学习原则，坚持3条核心策略：一是项目将满足学员实际需求，确保学员能真正将培训所学运用于实际工作中，以开展带教活动和新技术、新业务作为培训的最终目标，指导培训课程体系的设计和调整，保证课程的全面性、实用性等[14-15]；二是尊重受训者之间的差异，培训学员的专业背景、经验、工作年限等特征影响其教学方式偏好和培训效果，千篇一律的教学方法不利于学员快速掌握知识与技能[16-17]，需重视学习的主动性、情境性、互动性，根据学员特征和课程内容，灵活采用CBL、PBL等教学方法进行授课，提升学员学习自主性和解决临床实际问题的能力[18-19]；三是对学员培训前、中、后的3个阶段实施全过程、全方位的支持、监管与考核，为学员减少干扰、营造沉浸式学习氛围，从而提高培训项目的实用性和科学性，减少了常规培训中容易产生的形式主义。

3.2 找准政策导向与联盟单位间责任与利益的交集

项目的另一个重要经验就是要紧扣政策方向，瞄准地方医院与牵头医院发展中的责任和利益交集。随着国家分级诊疗、三级公立医院绩效考核、城市医联体建设、医保支付方式改革等工作的深入推进，城市三甲专科医院的发展面临来自政策、市场等多方的压力，如何在重压之下求生存、求发展，已经成为城市优势专科医院发展战略决策的核心议题[20-21]。一方面，各方政策已经形成将顶级三甲医院逼上高原、高峰的合力；另一方面，地方医院与城市大型三甲医院的鸿沟日趋扩大[22]。对于专科联盟牵头医院而言，通过下沉优质儿科服务资源“教徒弟”，以短期的付出换取与各地方医院的紧密合作关系，不仅可拓展患者来源，提高自身病床使用率，还可倒逼自身医疗服务技术提高，向高峰攀登，从而占据更高的生态位，在大城市激烈的医疗市场竞争中获取相对竞争优势[23]。对于地方医院而言，提高医疗技术水平不仅是其自身生存发展的根本，更是其满足区域内居民医疗服务需求，减少患者外转，降低地区医保基金运行风险的重要手段[24]。可见，在当下的政策和市场竞争环境下，落实优质资源下沉已经成为专科联盟牵头医院和地方医院的责任和利益交集。

3.3 局限性与研究展望

本研究主要采用半结构式访谈、问卷调查、项目资料分析等方式评价项目实施的效果，缺乏对调查对象个人和医院历史数据的客观对比分析，也未设计对照组剔除可能的混杂因素影响。但本研究基于柯克帕特里克模型较为系统地分析了湖北省儿科医疗联盟儿科骨干医师培养的效果，基于定性研究方法分析了项目经验和外部条件，是对现有专科医联体人才培养文献的有益补充。在以后的研究中将进一步设计对照，利用更多的客观数据评价项目效果。