县级公立医院综合能力评价体系研究

刘智明 张良文 韩耀风 袁满琼 方 亚

县级公立医院（以下简称“县级医院”）负责县域内大多数医疗服务、教学和研究任务，服务范围覆盖了我国9亿人民，直接关系全国65%居民的健康服务。以“保基本、强基层、建机制”为导向的新医改实施后，县级医院发展取得了阶段性成效，资源总量提高、医疗服务能力提升、功能定位有效落实。然而仍然存在区域之间发展不平衡不充分、专科建设人才队伍仍需增强、运行效率不高、财政投入不足和债务负担大、医改政策仍需进一步落实等问题[1-5]。

进入高质量发展阶段，国家卫生健康委印发《“千县工程”县级医院综合能力提升工作方案（2021-2025年）》（以下简称“千县工程”），明确了县级医院在高质量发展阶段的重点任务。然而现有公立医院绩效考核体系、紧密型医共体建设评判标准和监测指标体系、县级医院医疗服务能力评估均无法全面体现“千县工程”的政策要求，缺乏对县级医院高质量发展相关政策实施效果的有效评估。因此，本研究借鉴“千县工程”重点任务，构建适用于县级医院的综合能力评价指标体系，旨在为相关政策实施跟踪评估提供参考依据，助推县级医院和县域医共体高质量发展。

1 资料与方法

本研究采用文献分析法系统回顾县级医院发展的政策导向、存在问题及现有研究进展，基于结构-过程-结果（structure-process-outcome，SPO）模型[6]，借鉴“千县工程”重点任务要求，筛选体现县级医院结构、过程、结果方面的指标形成初始指标池。采用德尔菲法进行结构化的专家函询筛选评价指标，使用层次分析法（analytic hierarchy process， AHP）按照“评价目标-一级指标-二级指标-三级指标”的层次结构模型进行专家评分、计算权重，从而获得县级医院综合能力评价指标体系[7]。

2 结果

2.1 指标池构建

依据“千县工程”的重点任务，初始指标池共包含4个一级指标（服务能力、医疗质量、辐射引领和运营管理）、12个二级指标和47个三级指标。结构指标中，服务能力主要从专科服务能力、服务模式、人才队伍、硬件及信息化设施方面展开，构成县级医院的运行基础。辐射引领考察了县级医院在县域医共体建设中发挥的机制建设、服务整合、协同管理等作用，是医共体顺畅运行的工作基础。过程指标体现在县级医院提供医疗服务的同时，对成本结构、运营效率及费用增长的有效控制。结果指标体现在患者获得县级医院医疗服务的安全性、有效性和就医体验。三级指标根据卫生部门相关政策法规和研究进展设置，共参考中文文献67篇、英文文献32篇和政策文件24篇。

2.2 专家咨询过程

咨询专家共选取医疗机构管理者、卫生政策和医院管理等领域的研究人员、县域医共体管理领域专家学者及相关卫生部门工作人员等共计22名，专家学历、职称、工作单位类型、工作年限等基本特征反映专家组成员构成情况（表1）。

表1 德尔菲咨询专家基本情况

两轮专家咨询的积极系数均为100%，说明专家的积极程度高。第一轮专家权威系数Cr=0.865，第二轮Cr=0.860，均高于0.7，说明本研究专家权威程度较高。两次咨询中专家意见的协调系数分别是0.176（χ2=240.130，P＜0.01）和0.319（χ2=385.556，P＜0.01），第二轮咨询中专家一致性有所提升，专家意见一致性较好。

2.3 专家咨询评分结果

2.3.1 第一轮专家咨询结果。一级指标重要性得分在9.8～9.9，变异系数在5%以内，因此不作修订。二级指标中，功能定位因CV＞0.20而删除，按专家意见将功能定位下的三级指标合并到服务能力二级指标中。专家反馈表示协同管理概念模糊，因此改为医共体管理；质量安全重要性极高，但其指标名称未能体现满意度，因此增加了满意度二级指标。三级指标中，按照CV＞0.20删除了双向转诊、县域就诊率、资产负债率、门诊次均药品费用增幅、预约诊疗、时间消耗指数、住院次均药品费用增幅、日间手术。删除时间消耗指数后，运营效率二级指标中仅剩费用消耗指数，而费用消耗指数更符合费用控制的考察点，因此删掉了运营效率，将费用消耗指数并入费用控制二级指标。

2.3.2 第二轮专家咨询结果。一级指标和二级指标重要性均大于9，变异系数在7%以内，因此不作修订。三级指标中，按照CV＞0.20删除三四级手术占比、DRG组数、运营管理中心建设、人员经费占比、微创介入中心建设、全面预算管理。最终保留4个一级指标、12个二级指标和34个三级指标。

2.4 指标体系权重

最终确定的指标体系及权重结果见表2。一级指标权重排序依次是医疗质量、运营管理、辐射引领、服务能力，二级指标中权重排在前三位依次是满意度、费用控制、医共体管理，三级指标权重排序前三位指标为患者满意度达标、医护人员满意度达标、医疗服务收入占医疗收入比例。结构指标含17个三级指标和7个三级指标的部分评价标准，占总权重36.9%；过程指标含6个三级指标和6个三级指标的部分评价标准，占33.6%；结果指标含4个三级指标和2个三级指标的部分评价标准，占29.5%。按照数量和权重排列，结构指标＞过程指标＞结果指标。

表2 指标体系及权重

3 讨论

3.1 指标体系反映了新时期高质量发展要求

进入高质量发展阶段，县级医院的综合能力提升目标不仅仅是自身医疗服务和运营管理能力的提高，更是辐射县域内其他医疗机构，共同为居民健康服务。“千县工程”作为高质量发展阶段县级医院的纲领性文件之一，通过20个中心建设的重点任务，规划了县域内整合性医疗服务的发展道路。本研究构建的指标体系在县级医院高质量发展的总体目标下，响应“千县工程”的各项工作要求，对县级医院综合能力进行量化评估。相较其他县级三级医院的评价体系，本指标体系聚焦县级医院的发展现状，不仅体现了县级医院本身的管理、专科医疗服务等综合能力，也体现了县级医院对县域医共体的辐射能力，更加全面地呼应了县级医院发展的各项政策要求。

3.2 样本县级医院评价验证指标体系的实用价值

为了验证指标体系的实用性，本研究选择了一个中部省份县级医院进行预评价。评价结果显示，该医院综合能力得分率由2020年的49.37%上升为2022年的60.34%，总体呈上升趋势，与本地区其他县级医院综合评价揭示的趋势一致[8]。2022年一级指标得分率从高到低依次是服务能力（82.1%）、医疗质量（79.5%）、运营管理（70.1%）、辐射引领（6.4%），说明样本医院在自身服务能力建设较好，但缺乏对县域内的辐射能力。满分的15个三级指标均与医院的服务能力、运营管理和医疗质量有关。样本医院近年来受到国家卫生健康委的对口支援，组建了青年人才库，建立急诊急救中心并通过验收，CMI持续提升，为今后组建和引领县域医共体打下了学科基础。未得分的14个三级指标主要体现了专科能力建设和高质量人才队伍建设重点任务的不足，“千县工程”中临床服务“五大中心”、县域医共体高质量管理“五大中心”重点任务尚未建设。

该评价结果为样本医院进一步落实“千县工程”政策要求提供了参考，并证实了指标体系的实用价值。未得分的指标也提示样本医院的管理者需要转变管理思路，将资源分布和运营管理的重心向这些方向转移。其他县级医院可以参考该指标体系开展基线评价和后续建设效果评价。

3.3 结构指标凸显整合型医疗服务的重要性

县级医院结构指标中，医防融合、CMI和信息化建设是权重最高的3个三级指标。CMI体现了作为县域“龙头”医院的疾病治疗能力，医防融合机制和信息化建设则是整合型医疗服务的基础。医防融合涉及整合型医疗卫生服务体系的机构整合和服务整合，通过服务网络紧密连接[9]，符合整合型医疗卫生服务的未来发展趋势[10]。县域医共体结构指标中，慢病管理中心、医保管理中心和信息数据中心是权重最高的3个三级指标。慢病管理中心是整合型医疗卫生服务体系中服务整合、发挥引领作用的最重要成分，一体化、连续的健康服务才能满足全周期健康管理的需求[11]。医保管理中心可以协助医保管理部门开展医保支付方式改革，形成有效的正向激励与约束机制，进而促进医疗服务整合[12]，驱动分级诊疗格局的形成和发展[13]。信息数据中心是县域内医共体有效联动的信息基础，只有打通信息渠道，才能实现患者信息的传递、患者的上转和下转、上下级机构间医生的交流，以此为基础对医疗服务进行整合[14-16]。由此可见医防融合、信息化建设、慢病管理中心、医保管理中心是未来县级医院牵头建设县域医共体的重要工作，也是医共体实现整合型医疗服务的必由之路。另外，“千县工程”更加重视医疗服务结构的建立和优化，因此结果指标较少。县级医院可以参考《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》中的行动效果监测指标体系对医疗服务质量开展评价。

3.4 未来研究需关注结构指标的建设标准

建议未来相关研究将重点放在制定结构指标的评价标准。现阶段许多结构指标缺乏对应的建设、评审标准，或者相关标准正在协商设立当中。正如《千县工程卒中中心指南》解读中指出，目前脑卒中防治工作在县域仍存在县级医院诊疗能力不足、功能定义不清晰、信息化建设不完善、管理水平欠缺以及发病后随访不到位等问题，因此迫切需要制定指南指导县级医院建设卒中中心。对于肿瘤防治中心、麻醉疼痛诊疗中心、重症监护中心建设的评价标准，目前仅有“千县工程”文件有明确的要求和简略的界定，其他政策文件和文献资料均缺乏相关建设规范，可能客观上制约“千县工程”重点任务的落地实施和后期追踪评估，值得研究者和政策制定者关注。