医院制度建设与管理实践研究

冯和源 段欣玉 王轩获 刘 威 马彦兰 张彦杰

建立健全现代医院管理制度，积极稳步推进与医院功能定位相匹配、与现代医院管理相适应的决策、执行、民主管理与监督等制度体系建设，对深入把握卫生健康事业发展新的历史方位和战略定位、建设健康中国具有重要意义。《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》等政策文件中提出要建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化[1]。2022年版三级医院评审标准中要求根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定各项规章制度和岗位职责，并及时修订完善[2]。对照医院等级评审标准要求，查阅相关文件及文献，结合宁夏某三甲医院（以下称案例医院）印发制度管理和执行的实践，总结共性问题，并提出改进建议，为医院制度建设提供经验借鉴。

1 医院制度建设存在的共性问题

1.1 制度设计规范化程度有待提高

部分医院还未完善现代医院管理制度，部分制度更新、修订不及时，仍有部分制度与上级政策文件、医院章程、医院综合改革、医院工作实际等不相匹配，不能及时新增、修订或废止[5-6]。部分制度流于形式、操作性不强，工作措施无法落地落实，在制定过程中未明确监督环节和监督部门，缺少培训、监督、考核[7-8]。制度正文以文字描述为主，少见以工作流程图形式直观呈现制度内容概要[9]。大量的文字不利于繁忙的临床医务人员精准获取重要流程信息。

1.2 制度常态化监管力度不够

一些制度停在纸上、挂在墙上，但未有效落地。部分医院院级层面的制度和部门内部制度层级区分不清，部分部门或人员岗位职责与工作制度区分不清，制度分类不清，不方便查询。一些医院的制度缺乏系统性，各项制度由职能部门分别负责制订或修订，部门之前沟通协调较少，部分制度缺乏有机统一，涉及多部门职责的制度存在前后矛盾、重复等情况，导致推诿扯皮、无人监管或监管不到位[10]。

1.3 制度执行现代化程度有待提升

部分医院仍以纸质版制度为主，无法达到人手一册、随时查阅。制度查阅方式落后，没有利用好医院信息化工具或平台，不能及时获取最有用的信息。把制度数字化、信息化，科学嵌入业务系统的能力和水平不高[3]。传统的人工培训、组织会议学习等制度管理模式，已不能满足干部职工的需求[4]。

2 制度管理流程与基本要点

鉴于以上共性问题，案例医院组织有关专家进行讨论，制定“制度管理年”活动方案。经医院院长办公会审议通过，开展“制度管理年”活动，修订完善医院制度管理办法和11个管理序列工作制度，形成医院工作制度汇编（2023年版），组织学习解读，督促强化落实，帮助员工理解制度的产生过程和共性特征，促进制度规范应用。

2.1 优化制度制（修）订流程

医院修订《医院制度管理办法》，规范各类规章制度、规定、管理办法的起草、审核、颁布、编号、实施、修订、废止、监督等全流程管理。为确保制度预见性、科学性、可行性、操作性，新起草的制度由职能处（科）室、群团组织或工作专班充分酝酿讨论，必要时组织专家或有关处（科）室充分论证。职能处（科）室、群团组织或工作专班起草的制度经主管院领导审核后，提交有关委员会或相关会议审核论证，最后提交院长办公会和党委会审议，必要时提交职代会审议。

2.2 规范制度文本格式

以表格框架式结构作为制度文本格式模板。在原版基础上，完善编号、制度名称、起草部门、部门审核人、分管院领导、修订时间、批准/发布时间、签发人、签发日期等关键要素，理顺制度逻辑顺序，涵盖目的、参考依据、使用范围、制度内容、附件等内容。

2.3 明确制度编号与代码

医院办公室（改革办公室）统一对医院制度进行编号，并根据工作需要，不定期牵头出版《工作制度汇编》。制度编号内容包括医院代码、序列代码和顺序代码。医院代码为NXRMYY；类别代码包括行政管理序列（XZ）、组织及人力资源管理序列（RS）、医疗质量安全管理序列（YL）、护理院感管理序列（HG）、科研管理序列（KY）、医学教育管理序列（YJ）、运营管理序列（YY）、医学装备管理序列（YZ）、后勤保障管理序列（HQ）、党建及群团管理序列（DQ）、纪检监察管理序列（JJ）。顺序代码为3位数字。

2.4 强调制度实施与监督

制度颁布后，由相关职能处（科）室组织实施。全院全员认真学习医院制度，相关职能处（科）室积极组织专题培训或组织专班深入科室对制度进行解读。医院建立制度执行督查机制，由相关职能处（科）室和纪检监察室（审计处）负责定期督查巡查，保证制度执行效果。对违反医院制度的人和事，按照有关规定给予严肃处理。

3 制度修订与管理实践

3.1 全面修订完善制度

按照制度修订流程及基本要点，2022年医院专题开展“制度管理年”活动，成立领导小组，下设行政管理、组织及人力资源管理、医疗质量安全管理、护理院感管理、科研管理、医学教育管理、运营管理、医学装备管理、后勤保障管理、党建及群团管理、纪检监察管理序列等11个工作组和1个督导组，明确工作职责，按步骤开展动员部署、修订完善审定、学习解读、强化执行、总结提升等5个阶段工作。修订制度充分吸纳各方意见建议，各项制度均提交有关委员会或工作组会议等相关会议审核论证。整个活动过程中，共组织召开领导小组会议6次，审定11个序列工作制度，其中新增制度172项，修订制度337项，废止制度209项。

3.2 划分制度类别

修订完善后案例医院制度共662项，具体制度分类及数量占比见表1。

表1 案例医院制度类别及数量占比

3.3 强化培训监督

结合医院等级评审工作，案例医院统筹开展核心制度落实专题培训，各院区、处（科）室结合实际工作开展制度、岗位职责学习培训，同时结合医疗质量数据管理工作和“学指南、促规范、修路径、提质控”活动，强化各职能部门监督职责落实，邀请医院等级评审专家来院指导、培训、检查工作，提出存在的问题并持续改进。在全院各院区逐步完善以制度管人、管事、管流程的长效工作机制，形成“事事依规、时时循规、人人遵规”的医院文化，培育遵规守纪的医院价值观，使制度落实常态化、长效化。

4 制度管理改进建议

4.1 制度建设应信息化和便捷化

医院应基于医院信息化基础，建立制度管理信息系统，通过信息流转的方式能更好地完善现有工作机制、消除部门壁垒，最终形成工作合力[11]。通过制度管理信息系统，实现制度随时随地查询、关键信息检索、存在问题反馈等功能机制。质量控制类制度应与医院现行病历系统、OA系统融合，在关键环节和关键步骤给予提示和流程化指导，满足相应条件方可进行下一步骤。每年的新增、新修订制度应通过信息系统审核程序完善至制度体系中，确保制度体系的系统性、完整性。把制度有效衔接在一起，形成一种清晰的权责体系，能更好适应现代医院管理工作的要求[12]。

4.2 制度管理应标准化和精细化

医院制度全面修订周期需在《医院制度管理办法》中明确，全院性制度应定期（比如每3年）修订，必要时根据医院实际情况可提前或推后，由医院制度管理部门（如院办或医院质量管理办公室）经医院同意后启动全院性制度修订工作。标准化、流程化的管理模式能够提升服务质量及管理效率，实现从经验管理到科学管理的转变[13]。标准化流程管理为近年来应用较广泛的管理措施，其主要通过规范化、流程化及程序化使工作形成统一的标准和规范[14]。医院制度要对应梳理制定标准化流程（SOP），并在流程执行过程中明确质量控制和考核标准。制度执行需要监督、考核、反馈，制度考核需要有明确的量化考核表，定期进行总结分析，对过程中存在的问题及时提出解决措施或处理意见。

4.3 制度落实应常态化和实效化

制度是行动纲领，要结合业务工作，建立制度常态化学习机制，并把各项制度落实在工作的各环节，促使医务人员养成严格遵守规章制度、按规程依法行医和工作的良好习惯。针对重点核心制度，邀请专家开展专项讲解、培训、指导，强化认知和理解。通过综合目标管理、质量提升活动、三基考核等，将制度融入日常，加强平时考核，坚持制度执行的即时性、平等性、广泛性、严肃性、权威性，确保制度执行落实落地，行之有效。同时，创新岗位设置模式，深化岗位价值，压实工作责任，强化激励、处罚措施，激活内生动力，在规范的制度管理下，创造更多价值、造福更多患者[15]。

5 结语

建立健全现代医院管理制度，实现医院治理体系和治理能力现代化，是推动医院高质量发展的基础。医院建设完善有效的制度管理体系有利于形成科学的业务流程，高效整合管理资源，规范组织和个人行为，帮助形成决策科学化、流程标准化、监督制度化、考核系统化的规范管理模式[16]。在不断完善制度建设的过程中，医院要坚持党建引领与制度建设相结合，要坚持制度执行的即时性、平等性、广泛性、严肃性、权威性，确保制度执行落实落地；要在执行过程中发现问题，不断修订、完善制度，织牢织密制度的“笼子”，使医院各项工作有迹可循、有证可依，推进医院管理规范化、精细化、科学化。