基于间断时间序列分析的医院DRG付费改革成效评价研究

刘 博 李祥飞 朱晓伟 杨国跃

疾病诊断相关分组（DRG）不仅被用作医保支付工具使用，同时也是一种医疗质量管理工具[1]。在公立医院高质量发展的要求中明确医院开展创新增效工作，强化医院的运营管理水平提升，推进医院管理科学化、规范化和精细化。2019年5月，国家医疗保障局组织公布了全国30个试点城市开展DRG付费试点工作。2021年11月，在总结推广前期付费改革试点的工作经验和有效做法基础上，国家医疗保障局组织下发了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，通过付费改革建立医保对医疗机构管用高效的支付管理和激励约束机制。

天津市DRG付费国家试点工作经过前期一年的模式运行准备，于2021年11月正式启动首批18家试点医疗机构的实际付费工作。本文以天津市某三级甲等综合医院为样本，研究以间断时间序列(ITS)的分析方法，评价DRG付费改革成效。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文使用天津市某三级综合医院2020年1月至2022年12月的DRG付费改革数据，分析该医院DRG改革实施前后的效果。基础数据来源为医院信息系统（HIS）提取，通过DRG分组器分组所得数据。其DRG分组器分组方案采用CHS-DRG1.0。

1.1.1 考察区间。结合天津市开始DGR试点的时间点以及政策实施的滞后性，本文将2021年11月定义为政策干预点，将2020年1月～2021年10月定义为改革前，2021年11月～2022年12月为改革后，数据周期按月份划分。

1.1.2 指标来源。通过查阅相关文献，在DRG评价医疗服务绩效的体系中，常用指标有服务能力、服务效率和质量安全3个维度[2]。鉴于此构建本研究中公立医院DRG改革效果评价指标体系，从医疗服务的广度、整体技术难度、住院服务总产出、每床位的住院服务产出、同类疾病的治疗费用和治疗时间，以及医疗安全指标等方面对应选择相关指标（表1）。

表1 公立医院DRG改革效果评价指标体系

1.2 研究方法

1.2.1 间断时间序列。间断时间序列是公共卫生、公共政策和卫生服务领域的一种常见研究方法，在进行统计分析时，间断时间序列对干预实施前后的两个时间段进行线性回归拟合，以检验政策实施后水平下降或升高的幅度是否有统计学意义[3]。本文采用间断时间序列的方法，科学、客观、全面地衡量样本医院在DRG支付方式改革前后的净效果。目前DRG改革已在该医院所在直辖市全面实施，无法寻找对照组对象，故研究不设置对照组，比较实施DRG前后的指标变化情况。

Xt=β0+β1X1+β2X2+β3X3+εt（1）。其中Xt是因变量，是描述客观事物的评价指标；β0是常数项，是起始阶段Xt的水平；β1为干预前事物的变化趋势，即斜率；β2为干预时的变化水平；β3为干预后事物的变化趋势与干预前的差值；β1+β3为干预后事物的变化趋势。X1是时间序列（X1=1，2，3，......，36)；X2表示观测点所处干预阶段，干预前的观测点用代码“0”表示，干预后依次用“1”；X3表示干预后时间序列；εt表示随机误差。

1.2.2 统计学方法。本研究采用Excel 2016和STATA 1 7.0 进行分析，在进行间断时间序列分析前利用Durbin-Watson对指标变量的自相关性进行检验，若DW值在0～4则无自相关，反之DW则存在自相关性；若存在自相关性则使用Breusch-Godfrey方法检验自相关性，并对变量进行广义差分变换[4]。通过Durbin-Watson检验结果发现，各指标DW值均距离2较近，且在0～4，由此可以判定纳入分析的指标数据不存在1阶自相关[5]。详见表2。

2 结果与分析

2.1 医疗能力变化趋势

分析结果显示：样本医院在成为试点医院前，DRG组数起始水平为368.87组。在试点干预之前，DRG组数以1.19组/月的趋势上升，但上升趋势并无统计学意义（P=0.18）。2021年11月参与全市DRG试点单位后，DRG组数的瞬时变化上升（16.65组/月），改革后DRG组数以1.13组/月递增，同样上升趋势无统计学意义（P=0.18、P=0.09）。但综合比较试点干预前后DRG组数趋势，约以2.31组/月的速度递增（P=0.00)），该增长趋势具有统计学意义。

试点干预之前样本医院CMI起始水平为1.06，且变化趋势并不明显（P=0.88）。在成为试点医院后，CMI水平的瞬时变化以0.02/月的速度进行增长，但增长趋势无统计学意义（P=0.09）；试点干预后CMI以0.01/月的水平增长（P=0.00）；比较试点干预前后，CMI以0.01/月的水平增长（P=0.00），且两个时期均具有统计学意义。见表3。

表3 样本医院DRG试点干预前后CMI变化趋势

试点干预之前，样本医院的总权重起始水平为4 618.39，干预前以122.93/月的趋势显著增长（P=0.00）。样本医院进入DRG试点的瞬时，总权重以386.32/月的速度增长，增长趋势具有统计学意义（P=0.04）；试点干预后样本医院总权重以4.5/月的水平下降，但下降趋势无统计学意义（P=0.84）；比较试点干预前后，样本医院总权重以118.43/月的水平增长，且增长水平具有显著性（P=0.00）。见表4。

表4 样本医院DRG试点干预前后总权重变化趋势

2.2 服务效率变化趋势

试点干预之前样本医院时间消耗指数起始水平为0.93，试点干预前以0.01/月的水平下降，但差异无统计学意义（P=0.08）。进入DRG试点的瞬时，该医院时间消耗指数以0.10/月的水平下降，变化趋势显著（P=0.01）；干预后样本医院时间消耗指数出现小幅，以0.01/月的水平增长，增幅无统计学意义（P=0.16）；比较试点干预前后，样本医院时间消耗指数变化趋势不明显（P=0.44）。

试点干预之前样本医院费用消耗指数起始水平为1.46，试点干预前以0.01/月的水平显著下降（P=0.00）。进入DRG试点的瞬时，该医院费用消耗指数仍以0.02/月的水平下降，但变化趋势无统计学意义（P=0.56）；干预后样本医院费用消耗指数以0.02/月的水平增长，增幅具有统计学意义（P=0.00）；比较试点干预前后，样本医院费用消耗指数变化趋势略有增加，且变化结果具有统计学意义（P=0.00）。

2.3 医疗安全变化趋势

试点干预之前，样本医院的低风险组死亡率起始水平为1.3‰，干预前以0.01%/月的水平下降，但降幅不具有统计学意义（P=0.18）。样本医院进入DRG试点的瞬时，低风险组死亡率以0.05%/月的速度增长，增幅同样不具有统计学意义（P=0.25）；试点干预后以及比较试点干预前后样本医院的低风险组死亡率变化趋势均不明显（P=0.68、P=0.06）。

3 讨论

3.1 医院医疗服务能力提升效果显著

研究结果显示，在DRG付费改革实施前后，试点医院在医疗服务能力指标上的变化趋势差异显著。其中，DRG组数、CMI值、总权重在改革实施后均呈现平稳上升的趋势。这表明试点医院收治的疾病病种数量和复杂程度得到持续提升，规范了诊疗流程，对于DRG付费改革具有良好的适应性，整体医疗服务能力不断向较高水平发展。在当前诊疗能力稳步提升的情况下，结合医院发展实际，一是建议医院未来在推进DRG付费改革的过程中，应不断思考自身在区域内的功能地位和发展方向，通过医联体的形式形成上下联动、优势互补、资源共享的运行机制，带动和帮扶区域医联体内的其他成员单位发展[6]，推动基层医疗机构有能力为广大患者提供“安全、有效、方便、快捷、合理”的同质化医疗服务，促进试点医院更专注于专疑难危重患者的救治，主动参与分级诊疗改革[7]。二是建议建立和完善临床路径和诊疗方案，应用DRG绩效管理工具，考虑到医院各个科室的差异性，根据疾病疑难程度、学科发展基础、病种效能等因素详细梳理医院的优势型病种、常见病病种和弱势型病种，分类考核，打造医院特色专科，引导医院走“强专科、大综合”的精细化高质量发展道路[8]，推动医疗服务能力提升的关注点完成从“量”到“质”的蜕变。三是建议不断提高诊疗范围，根据现阶段本院DRG组数和行业的对比分布情况，科学界定试点医院的诊疗范围位置以及大小，在此基础上制定每个学科诊疗范围的发展规划，优化医院学科布局，避免专业缺失和诊疗范围过小，不断加强整体学科建设的水平。

3.2 医疗服务效率存在较大提升空间

研究结果显示，试点医院的时间消耗指数只在DRG付费改革发生的当月出现了轻微的即刻下降趋势，而在改革实施前后的变化趋势差异无统计学意义；费用消耗指数在改革实施前后的斜率变化由“降”到“升”，在改革实施后以平稳的速度缓慢增长，变化趋势差异明显。这表明DRG付费改革从长期来看并没有显著降低试点医院治疗相同疾病所花费的时间，而对于费用消耗也没有起到明显的遏制作用，试点医院在较短时间内实现最优医疗资源配置效果存在较大挑战。在当前医保支付改革所倡导的降本增效要求下，结合医院发展实际，一是建议将试点医院提高服务效率的核心放到优化本院临床诊疗流程上，聚焦于重点病组、重点手术，着重考虑在诊疗流程上影响时间和费用效率的各种因素，同时将本院各科室服务效率对标同行业的发展现状，逐步提高本院和各科室整体服务效率[9-10]。

二是建立针对DRG付费改革的医疗费用精细化管理模式，应加强DRG病组成本核算并提高其精细度，结合临床路径的管理规范，精准定位每个DRG病组医疗费用高在哪些地方、程度如何以及背后的深层次原因，提高运行效率和经营效益，为根据DRG病组制定明确的成本控制目标奠定基础[11]。三是提高病案和医保数据的系统化、规范化和准确性，在医疗流程环节全面打通与管理、高效的全流程管理模式下不断加医院信息化建设，完善医院信息系统，实现医疗、医保数据的实时传递和应用，为管理患者数据信息、医疗资源分配和成本控制提供技术支撑[12]。

3.3 改革对于医疗服务质量的影响

研究结果显示，试点医院低风险组死亡率在DRG付费改革之前、改革之后、改革前后的斜率变化趋势差异均不具有统计学意义。这表明试点医院的医疗服务质量并没有受到DRG付费改革的显著影响，存在追求成本控制的同时容易忽略医疗安全的风险，仍需运用DRG付费工具全方位保护广大患者健康权益，从全过程管理视角对医疗服务质量进行监测和改进。

在当前“以治疗为中心”转向“以健康为中心”的医疗服务发展模式下，结合医院发展实际，一是建议建立医疗机构内部与DRG付费改革相适应的的新型绩效考核体系，开发能够形成各方共识的医疗质量和健康结果测量标准和方法，关注基于结果的过程性指标，以医疗质量和医疗技术水平为核心和牵引，强调持续改进就医服务体验，保证患者生命安全[13-15]。二是创新医疗服务监管模式，加强医保、卫生健康部门的协同监管，联合医务管理、临床科室、病案编码、医保基金等领域的专家提供专业技术支持，加强监管人员专业培训并组建专业监管团队，利用自然语言处理、人工智能等大数据分析技术，建立医疗质量智能审核和人工监管有效衔接的监管机制[16-17]，定期对医院数据进行外部审查，对医院诊疗行为和敏感事件进行规范化审查。三是健全DRG付费改革下医院内部医疗服务质控的各项保障措施，站在医院整体运营的高度，将其与医院发展战略深度融合，规范医疗质量管理具体业务流程，完善“识别-分析-应对”的医疗质量风险评估机制，最大程度降低医疗事故影响并提高处置效率；同时医院要主动作为，发挥内部审计、纪检监察的作用，不断对内部医疗质量控制制度的设计、执行、调整、反馈和分析等一系列过程进行自我评估[18]，全面查找临床和管理过程中可能存在的缺陷，真正助力公立医院高质量发展。