医保支付方式改革下医院运行效率评价指标体系构建研究

胡晓梅 苏 岱 姜 迪 黄 薇 黄 玲

长期以来，公立医院运营管理粗放，轻预防而重治疗，疾病治疗存在着过度用药、过度检查和延长住院时间等问题，同时部分大型公立医疗机构依靠规模扩张抢占医疗市场，影响公立医院医疗服务效率和资源利用效率[1]。为解决公立医院可能存在的运行低效率等问题，2021年6月，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，明确了“公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理”的总体要求，提高医院运行效率成为公立医院高质量发展和现代医院管理制度的重要目标。医保支付方式是医疗保险机构作为服务购买方对医疗服务提供方提供的服务进行补偿的方式，通过其激励约束机制作用于医疗机构的医疗服务行为和医疗资源配置，对公立医院运行效率和高质量发展产生重要影响[2-3]。2019年，国家医疗保障局发布《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，明确到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。改革对于医院整体运行效率是否有积极的提升作用尚不清晰，缺乏相关评价机制。本研究以投入-产出作为评价框架，构建系统化的医院运行效率评价指标体系，可运用于全方位反映以DRG/DIP为核心的支付方式改革下医院整体运行效率情况，就如何确保医院高效运行提供方向和思路。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过文献研究，调研国家、省、市支付方式改革相关政策以及医疗机构配套制度措施，梳理改革相关要素与重点措施；检索CNKI、万方、维普、Pubmed等中英文数据库，梳理总结支付方式改革、按疾病诊断相关组（DRG）付费、病种分值（DIP）付费、医院运行、医院精细化管理等相关文献。最终，提炼与本研究相关的各项指标条目，初步构建医保支付方式改革下医院运行效率评价指标体系框架。

1.2 调查方法

采用专家座谈和德尔菲专家咨询，构建医保支付方式改革下医院运行效率评价指标体系。研究共开展两轮德尔菲咨询，每轮专家咨询要求专家根据专业知识、工作经验等对每个指标的重要性、可行性进行评分。按 1～9 进行打分，1 为最不重要或最不可行，9 为最重要或最可行，同时提出指标修改意见或建议。最终，综合专家对各个指标的重要性、可行性打分和相关意见对指标进行删除、修改或增加。

1.3 统计分析方法

咨询表回收后运用Excel 2019进行整理汇总，采用SPSS 26.0软件对专家积极系数、专家权威系数、指标重要性与可行性的均值、标准差、变异系数进行描述分析，采用Kendall和谐系数W检验专家意见一致性。

2 结果

2.1 评价指标体系框架初步构建

效率是指在特定时间内，组织的各种投入与产出之间的比率关系。效率与投入成反比，与产出成正比。常用的运行效率评价方法，如数据包络分析（data envelopment analysis，DEA）、随机前沿模型（stochastic frontier approach，SFA）等方法，均是以个体或单位的投入产出关系为基础进行效率评价[4]。基于投入-产出的运行效率评价方法被广泛应用于医疗卫生服务领域[5-7]。医院是一个由多部门组成的复杂组织，以DRG/DIP为核心的支付方式改革作为转变医院运行机制的经济抓手，综合影响医院投入产出，从而对医院运行效率产生影响。本研究将投入、产出两个一级指标作为评价框架，参考公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价等国家层面评价指标体系，整理提取相关指标，并对指标进行分类归纳，在投入-产出的评价框架下，初步形成了医保支付方式改革下医院运行效率评价指标体系的9个二级指标和34个三级指标（图1）。

图1 医保支付方式改革下医院运行效率评价指标体系初步框架设计

2.2 德尔菲专家咨询基本情况

2.2.1 专家基本信息。本研究共咨询专家10名。从工作单位来看，高校专家占比60%，主要来自于首都医科大学、山东大学、武汉大学、杭州师范大学；医疗机构专家主要来源于三甲医院管理人员，包括华中科技大学同济医学院附属同济医院、广州医科大学附属第一医院和成都市妇女儿童中心医院。工作年限超过10年的专家占比60%，专家中博士、硕士学历分别占80%、20%，正高级职称和副高级职称分别占20%、70%，主要从事卫生经济、医院管理、药事管理和卫生政策等方面的研究。

2.2.2 专家咨询可靠性分析。（1）专家积极系数。专家积极系数由问卷回收率反映，表明专家对研究内容的关心程度。本研究邀请的10名专家两轮专家咨询均为有效问卷，专家积极系数为100%。（2）权威系数。专家的权威程度可用权威系数Cr表示，一般由专家对指标的熟悉程度系数（Cs）和判断依据系数（Ca）两个因素决定，其计算公式：Cr=（Ca+Cs）/2。经计算，此次研究专家的熟悉程度系数为 0.71，判断依据系数为0.78，得到权威系数为0.75，表明所选专家在行业内具有较高的权威性。（3）协调系数。协调程度代表专家评分意见的一致性，可通过Kendall和谐系数W检验结果来反映。协调系数W在0～1，值越大表明专家协调程度越高。结果显示：两轮专家咨询重要性与可行性评价的W检验结果P值均小于0.01，有统计学意义；且第二轮专家咨询重要性与可行性协调系数W均高于首轮咨询结果，表明专家意见的协调性较好，可信度较高。

2.3 专家咨询结果

调查结束后分别计算每个指标所得分数的均数、标准差、变异系数。其中均数越大说明指标的重要性越高，可行性越好；标准差越小说明专家意见越集中；变异系数反映专家对某个指标的协调程度，变异系数越小说明专家对该指标的协调程度越高。

2.3.1 第1轮专家咨询结果。本研究将第一轮专家咨询的指标删除标准确定为指标重要性与可行性两方面中任一方面平均得分小于7分或两方面变异系数均大于20%的指标。该类指标专家打分差距较大，专家意见协调程度低，研究对符合该范围的4个指标进行了删除。同时，根据专家意见对原有指标进行了调整，如二级指标增加了“物力资源投入”，主要考虑医院大型医用设备配备情况；经费投入方面，由于DRG/DIP付费直接影响科室药耗成本控制，删除“人员支出占业务支出比重”，增加“药品支出占业务支出比例”与“卫生材料支出占业务支出比例”；考虑DRG/DIP对医疗机构落实功能定位，促进分级诊疗的重要意义，新增指标“下转患者人次数”考察上级医院患者分流情况。通过对指标删除、修改、新增，最终形成第2轮咨询问卷，共包含2个一级指标、10个二级指标与37个三级指标。

2.3.2 第2轮专家咨询结果与指标体系构建。本轮咨询三级指标中，学科建设经费可行性得分变异系数为20.47%，下转患者人次数变异系数21.46%，两个指标专家分歧较大，病案质量指数可行性均分6.9分，可行性较差，经过讨论和综合分析，对这三项指标删除。其余指标的重要性和可行性平均得分均高于7分，变异系数＜20%，表明第二轮咨询结果较好。通过进一步研究讨论，最终确定医保支付方式改革下医院运行效率评价指标体系，包括2个一级指标、10个二级指标和34个三级指标（表1）。

表1 医保支付方式改革下医院运行效率评价指标体系

2.3.3 指标权重确立。本研究采用主观赋权法确定各项指标权重。该方法根据第2轮咨询中专家对各评价维度（一、二级指标）和指标重要性评分均值，分层计算各维度指标权重（表1）。其计算方式：一级指标α的权重系数，其中表示指标α重要性得分均值，为所有一级指标得分均值总和；二级指标β的权重系数，其中wαβ为指标β所属的一级指标权重，为指标β所属的一级指标下所有二级指标得分均值总和；三级指标γ的权重系数，其中wβγ为指标γ所属的二级指标权重，为指标γ所属的二级指标下所有三级指标得分均值总和。

3 讨论与建议

3.1 以支付方式改革为核心构建医院运行效率指标体系

国内学者关于医疗服务效率的研究，通常是结合Farrell[8]提出的技术效率概念，即在一定的卫生资源投入下，医疗机构所能获得的最大医疗产出，或在一定的医疗产出下，医疗机构所需的最小投入。本研究指标体系以投入-产出为框架，从医保支付方式改革视角出发，研究构建医院运行效率指标体系，投入维度考虑人力、床位、物力以及资金投入情况，产出维度综合考虑医疗服务和床位利用情况、卫生服务能力与质量、医院经济运营以及医患满意度等方面。

本研究指标体系在文献综述、政策分析的基础上，部分参考了公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价等公立医院评价指标体系。更为重要的是，在关注公立医院投入产出关系下运行效率情况的同时，从支付方式改革角度出发，尤其关注以DRG/DIP为核心的支付方式所产生的影响，如投入方面，DRG/DIP实施后，医院对于优势病种重点学科的资源投入加强，同时加大信息化建设的经费投入力度，做好DRG/DIP等管理信息系统的开发应用、优化病案首页管理、临床路径管理等支付方式相关的关键管理环节信息化建设[9-10]。产出方面，RW值与CMI值作为DRG付费的核心指标，能够直观反映医疗服务难度和技术水平，体现医疗资源的消耗，也是医保支付标准的重要参考指标，可运用于医疗机构、临床科室、医疗组以及医生各自之间的比较，自下而上激励医院诊疗能力提升[11]；同时为实现费用控制，优化费用结构、提升医疗服务效率是关键，即需要重点关注平均住院日、时间消耗指数和费用消耗指数等相关指标，加强时间和费用的双重管理[12-13]。DRG/DIP付费为核心的支付方式改革通过对相关核心指标的考核综合影响医疗机构医疗服务行为的选择，并对医院运行效率的相关结果指标产生重要影响，是本研究指标体系构建的重要基础。

3.2 指标体系构建科学合理，为医院运行效率评价提供了分析工具

本研究在初步确定指标体系框架的基础上，通过两轮德尔菲专家咨询合理筛选评价指标并确定各项指标权重。专家咨询方面，邀请的10位专家来源于国内知名高校研究学者和医疗机构资深管理人员，研究方向聚焦于卫生政策、卫生经济和医院管理等，高级职称占比达90%以上，两轮专家咨询的权威系数和协调系数得分较高，确保评价结果的可靠性和科学性。并且专家指标评分标准综合了指标的重要性和可行性，所有指标的重要性和可行性平均得分均高于7分、变异系数＜20%，在保证指标代表性和可行性的同时，兼顾了指标的可操作性。从指标权重来看，支付方式改革下医院运行效率评价，产出相对投入更为重要。投入指标中卫生人员数与床位数权重相对较高，产出指标中医疗服务质量、服务能力以及服务利用权重相对较高，其中出院人数、平均住院日、病例组合指数（CMI）、30天再入院率与低风险组病例死亡率、费用消耗指数指标在产出指标下各维度中权重较高，以上指标在指标体系评价应用时应重点关注。综上所述，本研究所构建的指标体系指标选取合理可行，同时德尔菲咨询过程科学规范，能够为评价以DRG/DIP为核心的支付方式改革下医院运行效率提供科学的分析工具，支撑医保经办机构的监督评价和医疗机构的精细化管理。

3.3 下一步研究建议

关于医院运行效率评价模型有很多，各有优劣，且模型在不断优化。本研究从医保支付方式改革角度切入，建立起投入-产出相关运行效率评价模型，可对医院实施支付方式改革后运行效率的变化进行分析和改进。接下来将运用该评价指标体系进行实证应用，基于历史数据对指标进行检验和校正，不断完善和优化。同时，由于公立医院面临的外部政策环境也在不断发生变化，如医疗服务价格调整会直接影响医院收支结构，分级诊疗的推行会影响医疗服务能力提升效果，与之相关的指标及权重也需适时调整[14-15]。本研究评价指标体系构建尽可能地保证客观、精炼，但还有欠妥之处，主要体现在未考虑不同类型和不同级别医院之间的差异。一方面，公立综合医院与中医院在资源投入力度、经济运营状况、医疗服务利用以及医疗服务能力等方面均有各自的侧重点，受医保支付方式改革影响程度有所不同，导致医院运行效率结果产生差异；另一方面，由于不同级别公立医院的功能定位存在差异，本研究参与专家咨询的医院管理人员都来源于三级甲等医院，建议结合公立医院不同类型和不同级别，进一步提炼出更加有针对性、精准化的评价指标体系，动态调整相关指标权重，以更好地满足公立医院运行效率的评价需要。