医保基金风险管理研究

李春霖 李小娜

一、前言

党的二十大报告明确提出了完善社会保障制度、促进医保、医疗、医药协同发展的要求，为医保基金的风险管理提供了根本遵循。如何科学、高效地管理和运营医保基金，使其能满足人民群众不断增长的医疗需求，是当前面临的重大挑战。同时，如何做好医保基金的风险管理，避免基金透支，也是需要深入研究的重要课题。基于此，本文对医保基金的风险管理进行了深入地探讨和分析。

二、医保基金风险管理的重要性

（一）保障医保基金的长期稳定

在探讨医保基金风险管理的重要性时，首要考虑的是其对保障医保基金长期稳定的影响。医保基金的稳定性是整个医疗健康体系中的关键环节，只有医保基金稳固，才能确保每一个参保者都能在关键时刻获得必要的支持。稳定的医保基金不仅为参保者提供了物质支撑，更为其带来了心理安全感，增强了对医保制度的信任。风险管理起到了不可或缺的作用，时刻监控医保基金面临的潜在风险，从而采取预防和干预措施。考虑到医疗行业中存在的各种欺诈和过度医疗行为，对医保基金造成的潜在损害不容忽视。风险管理就是要在这些行为发生之前进行预警，并提供相应的应对策略。同时，风险管理也帮助医保基金管理者深入了解医疗服务的供需关系，提前预测可能的变化，并及时调整策略，以满足广大参保者的需求，不仅有助于资源的合理分配，更有助于提高医保基金的使用效率。因此，当医保基金管理者能够从多个维度有效地识别、评估、控制并应对风险时，医保基金的长期稳定得到了真正意义上的保障。

（二）维护社会和谐与公众信任

医保基金风险管理同样关乎社会和谐与公众信任的维护。医保制度是社会安全网的重要组成部分，广大民众对其抱有厚望，只有当医保基金运行稳定、能够持续为患者提供必要的医疗服务时，公众才会对其产生深厚的信任。风险管理在此起到了至关重要的作用，不仅确保了基金的安全，还增强了公众对医保制度的信心。当医保基金管理者能够有效应对各种风险，防止支出失控、资金滥用等问题时，公众会感受到制度的公正和透明，从而更加信赖医保制度。相反，如果风险管理不当，可能会导致公众对医保制度失去信心，引发社会不满和不和谐[1]。从这两个维度来看，医保基金风险管理不仅确保了基金自身的稳定运行，还对社会整体的和谐与稳定产生了积极的推动作用。

（三）预防潜在的基金透支风险

医保基金的核心目标是为广大民众提供医疗保障。为了实现这一目标，基金的持续稳健运作是前提。因此，当探讨医保基金风险管理的重要性时，其在预防潜在的基金透支风险方面的作用不可忽视。对于医保基金而言，由于其资金量庞大、运作模式复杂、涉及各类参与方，如医疗机构、药品供应商等，所面临的风险错综复杂，风险可能源于欺诈行为、操作失误、管理不善等多个方面。有效的风险管理体系能够提前识别并采取措施减少风险，例如，定期的财务审计、对资金流向的严格监控，以及对于异常资金流动的快速响应机制等，都是预防基金透支风险的关键策略。此外，任何形式的基金透支不仅仅影响到参保患者看病就医，还对医保基金的稳定运行造成损害，导致公众对医保制度的信任度下降，影响社会和谐稳定。因此，从维护社会稳定和公众信任的角度出发，预防基金透支风险也显得尤为重要。

三、医保基金风险管理中存在的问题

医保基金承载着巨大的公共利益，但在其运行过程中，存在一系列风险管理问题，严重影响了基金的健康运转。第一，风险评估机制不完善。风险评估是风险管理的第一步，其质量直接决定了管理的效果，然而，医保基金的风险评估机制尚不完善。一是评估工具和方法过于简单或者陈旧，无法准确捕捉到医疗领域中新出现的风险因子。二是评估过程中时常忽略了基金运行中的某些环节，如药品采购、服务提供等，导致评估过程存在盲区。三是评估周期过长，难以及时反映市场和政策环境的变化，从而使得风险管理策略失去实时性。第二，缺少风险监控系统。目前，医保基金缺乏实时、高效的风险监控系统，一旦出现风险，不能够迅速被发现和处理。例如，对于不合规的医疗费用报销，缺乏监控系统导致其长时间未被查处，给基金带来巨大损失。第三，员工缺乏风险管理意识。人是组织中的关键因素，然而，在医保基金的管理和运行中，部分员工缺乏必要的风险管理意识，不仅导致员工在日常工作中疏于监控和管理风险，还因为对风险的认知偏差而做出错误的决策。第四，审计与监管流程存在漏洞。审计与监管是确保医保基金安全、合规运行的重要手段，但当前的审计与监管流程存在一些漏洞。例如，审计范围可能不够广泛，导致某些关键环节被忽略，或者监管部门与医保基金之间的信息沟通不畅，导致监管失效。第五，医疗机构缺少风险管理文化。部分医疗机构对风险的态度过于乐观或悲观、对风险管理的重要性认识不足，或者当风险真的发生时，医疗机构内部的应对机制混乱、缺乏统一。

四、医保基金风险管理的措施

（一）定期风险评估机制

在医保基金的管理过程中，风险评估起到了决定性的作用，而通过定期评估，深入、系统地了解和掌控各种可能的风险，持续的关注与跟踪，使得整个医保体系更具韧性，能够迅速适应并应对各种突发情况。为了实施高效的定期风险评估，明确时间框架是第一步。每一次评估的准备工作都需要进行大量的前期调研和数据搜集，对于医保基金而言，数据不仅涉及其自身的财务状况和运营模式，还包括广泛的医疗服务数据、医药产业变动，甚至是国际医药市场的趋势。因此，与各个部门和机构的沟通协作显得尤为重要。跨部门、跨领域的合作，能够为风险评估提供更全面、更深入的数据支持。此外，数据的分析和解读也是一项关键任务，不仅要求具备对数据的敏锐洞察力，还需要能够从中发现与众不同的模式和趋势。这样的深入分析，能够提前预测到潜在风险，为其制定有效的应对策略。为了确保评估结果的准确性和可靠性，每次评估后都需要对其进行细致审查，确保其与实际情况高度吻合[2]。

（二）构建实时风险监控系统

随着人民群众医疗服务需求的不断增加，医保基金支出的不断增长，医保基金对风险的监控需求也相应增强，为此，构建一个实时风险监控系统显得尤为关键。有效的实时风险监控系统不仅需要紧密围绕医保基金的运营目标，而且还要能够灵活应对各种突发情况。明确系统的目标和功能是至关重要的基础工作，不仅要确定系统应监控的风险类型，如透支风险、骗保风险及流动性风险等，还需要为各风险类型量身定制详细的监控指标，如此才能确保监控的深入和全面。随后，选择的技术平台和工具需要具备足够的灵活性和拓展性，才能支持持续的技术更新和扩展。例如，采用大数据技术可以加强对各种数据的整合能力，区块链技术则有助于确保数据的透明性和真实性[3]。数据来源的选择也显得尤为关键。实时风险监控系统必须能够实时获取、整合和分析各种数据源，不仅包括传统的医保数据，还有与之相关的各种经济、社会和技术数据，如此，系统就能为风险管理团队提供更为全面、准确和实时的信息支持。在系统完成构建后，维护和优化的工作也不容忽视。实时风险监控系统应该定期进行各种性能和功能的测试，以确保其始终处于最佳状态。

（三）开展风险管理培训与教育

首先，确定培训与教育的目标群体。不同层级的员工需要不同的培训，例如，基金管理层需要对风险管理的战略意义有深入了解，而一线的管理人员则需要具体的技能来识别和应对日常的风险。其次，针对不同的目标群体，设计有针对性的课程。例如，可以为基金管理层提供一个关于整体风险管理框架的研讨会，而为一线管理人员提供更为具体的风险评估和控制的技能培训。再次，除了传统的课堂培训，也可以利用现代技术，如在线培训平台，模拟交易系统等，来为员工提供更为实际和互动的学习体验，不仅可以帮助员工更好地掌握风险管理的理论，还可以在实际操作中锻炼技能。另外，考虑到风险管理的知识和技能是不断发展的，培训与教育应该是一个持续的过程，需要定期评估员工的风险管理能力，找出培训的盲点，并根据市场和技术的发展调整培训内容。同时，鼓励员工主动参与风险管理的学习和研讨。可以为员工提供相关的学习资源，如专业书籍、研讨会或者培训课程的资金支持。此外，定期组织内部的风险管理分享会，鼓励员工分享在实际操作中的经验和教训，也是有效的学习方式。

（四）强化内部审计与外部监管

医保基金作为一个涉及巨大资金流向的公共体系，其透明度、效率和公正性对于社会公众至关重要。为确保基金的正常运作，防范可能的风险，强化内部审计与外部监管是其中的核心措施。内部审计是一个组织内部的、独立的、客观的保证和咨询活动，旨在增加价值并改进组织的运作。为了确保医保基金的安全稳定，首先需要设立独立的内部审计部门。此部门需要配备专业、经验丰富的审计人员，并定期对基金的运作进行审计。审计的重点不仅仅是财务数据，还包括基金的管理制度、操作程序、风险控制机制等。通过深入、细致地审计，可以发现并纠正潜在的问题，提高基金的管理质量和效率。除了常规的审计活动，还需要建立快速反应机制。当发现重大问题或异常情况时，审计部门应迅速向基金的管理层报告，并提出纠正措施。同时，所有审计结果和建议都应记录在案，并对外公开，确保透明度和公众的知情权[4]。外部监管则是由国家或地方政府、专业机构等外部组织对医保基金进行的监督和管理。需要明确监管的法律和政策框架，制定和修订与医保基金相关的法律法规、政策和标准，为外部监管提供明确的依据和指引。此外，监管机构还应设立专门的医保基金监管部门，配备专业的监管人员，并定期进行培训，确保其具备足够的专业知识和能力。监管的重点是对医保基金的运作进行全面、深入的检查，包括对基金的财务报告、管理制度、风险控制等进行审核。对于发现的问题，监管机构应提出整改要求，并对未按要求整改的基金进行处罚。为了确保监管的有效性，还需要建立多方合作机制，鼓励公众、媒体、社会组织等参与到医保基金的监管中来。例如，可以设立医保基金的公众监督委员会，由各方代表组成，参与到监管决策中，确保医保基金的公正、公开、公平。

（五）建立全员参与的风险管理文化

建立全员参与的风险管理文化要求每一个参与医保基金工作的人都认识到自己在风险管理中的角色和责任。第一，领导层应为风险管理树立明确的标准和期望。高层管理人员不仅要通过自己的行为为员工树立榜样，更要明确地传达对风险管理的重视。例如，高层管理人员可以定期召开全员大会，强调风险管理在医保基金中的核心地位，以及每个员工在其中的角色。第二，鼓励员工对潜在的风险提出警示和建议是另一个关键措施。为此，可以建立匿名的风险提示热线或邮箱，让员工在发现可能的问题时随时提出，不必担心任何的负面后果。同时，对于提出有效建议的员工，应予以适当的奖励或表彰，以进一步鼓励大家的参与热情[5]。第三，对于那些在风险管理中表现出色的部门或团队，应予以正面激励，不仅可以是奖金奖励，更可以是公开地表彰或推广其在风险管理中的成功经验，让其他部门和团队学习和借鉴。第四，为了确保全员参与的风险管理文化能够持续并深入人心，应定期评估这一文化在组织中的普及程度和效果，可以通过员工问卷、小组讨论或其他形式进行。评估的结果将有助于进一步优化和调整风险管理的策略和做法，确保员工更好地适应组织的实际需求。

五、结语

在面对医保基金管理的挑战时，必须明确认识到风险管理的重要性并采取有效措施。通过多方面的努力，包括定期的风险评估、实时监控、培训教育、审计监管以及培育风险管理文化，可以为保障基金的安全、稳定与高效运作提供坚实的保障，为未来打下坚实基础。