基于区块链技术的医院内部控制优化研究

黄纪曦

一、前言

近年来，国家不断强调医院对于内部活动的自我监管和风险控制，着力提高内部治理能力，提升信息化管控水平。内部控制深入医院管理的方方面面，与业务管理、财务管理、实物管理和职工管理均有着密不可分的联系。内部控制工作量相对较大，对数据信息的要求较高，不仅对管理人员工作能力和医院智能化建设提出了更高的要求，也正在重塑医院的组织和制度体系。区块链是政府重视和推广的先进技术之一，具有分布式核算和储存、可追溯性、防止信息篡改和去信任的特点，对于区块链及其相关技术进行科学合理的应用，能够帮助医院持续改善内部控制环境，提升内部控制细化、量化程度，强化风险评估与管理，有利于打破传统内部控制模式的局限，因此值得引起医院及卫生管理部门的重视。

二、当前医院内部控制存在的不足之处

（一）财务方面：预算刚性约束不足，收支管理风控薄弱

全面预算管理对于医院的经济活动效率提升具有重要意义，也是医院资金风险防控的重要手段。目前，医院普遍不够重视预算工作，预算编制流于形式，预算执行较为随意，预算执行情况不能实时反馈至管理层，预算绩效缺乏科学的考核机制，预算管理表现与临床科室的绩效分配没有挂钩，导致全面预算管理既没有实现自身的“全面性”，也不能对于医院的经济活动形成刚性约束。由于对预算收支的敏感程度较低，随之产生的还有收支管理上的风险，部分医院对于收费、现金和票据的管理流程存在漏洞，出现票据或财务造假、套取挪用资金的情况。由于收入渠道的扩展，收费员和信息技术人员也可能串通舞弊，挪用微信、支付宝等互联网方式缴费的医疗收入资金，按传统的手工对账方式进行监管的工作量巨大，难以及时发现问题并迅速纠偏。

（二）资产方面：资产及建设项目全生命周期管理难度大

资产及建设项目的全生命周期管理，不仅包括从前期调研、可行性分析及立项开始，到开展招标采购、资产入库/项目建设、验收付款等环节，还包括资产和建设项目的使用、维护、更新、报废及处置等环节。医院的实物资产往往采购效率较低，质量把关不严，资源在各科室间分配不合理并且缺乏动态追踪的机制，整体管理不够精细。医院对于工程项目的管理则普遍存在着工程内容和期限变更管理混乱、审批流程或手续不完善、合同未按条款履行以及资金支付进度不合理等问题。由于此类工作涉及诸多管理部门，与多种类型的外部机构开展合作，需要职工具有细分领域的专业知识，审批流程繁琐，存在海量的资料文本，而且工作信息化程度相对较低，内控监管难度大。

（三）业务方面：医疗活动监管困难，教学科研资金浪费

医疗业务是高度专业化的活动，诊疗的过程中往往缺乏直接的监管手段，医疗质量控制难度大。过度的检查、化验及治疗活动将造成过度的药品使用及不合理收费情况，诊疗方式的判断与选择需要明确责任，避免病案信息造假。承担教学、科研任务的医院由于能够获得部分经费补贴，对于教学及科研经费支出、材料使用、设备购置及设施改造往往倾向于超出普通标准，可能存在资源浪费现象，对科教活动的投入与获得的产出、成果是否匹配等绩效评价工作监管不到位。受限于技术鸿沟和信息壁垒，医院的专业活动事后监督往往通过自评或同行评议等方式开展，监督形式较为单一，亟待开发新的监督评价手段。

（四）信息方面：缺乏信息共享机制，数据利用效率低下

医院的内部控制不仅覆盖了运营的各个环节，还涉及互联网诊疗、医疗联合体等外部沟通工作，具体工作涉及范围较大，往往需要各个科室共同协作完成。在能够涵盖医院所有信息、数据的平台系统建设完成之前，各科室往往通过自主建设的信息系统分别完成内部控制的各项管理工作，信息的互通互联程度低，数据质量参差不齐，资料难以实现重复利用。沟通成本较高，信息上下级之间的传递速度较慢，信息传递不完整，医院领导难以迅速进行决策。医院的对外沟通配合则往往疏于管理，缺乏科学的工作流程和健全的监管机制，难以安全合理共享资源及信息。在开展互联网医疗业务和医疗联合体合作时，上述问题体现得更为明显，当内部信息与外部沟通过程相结合时，内部信息传递效率的缺陷将被放大。

三、区块链优化医院内部控制的逻辑契合

（一）区块链核心逻辑与技术优势

区块链是一种利用块链式数据结构来验证与存储数据的技术，由多个层次、不同类别的技术综合构成，其核心技术包括分布式账本、加密技术、共识机制和智能合约[1]。分布式账本指区块链上的信息按时间顺序记录在不同地方的多个节点上，且每一个节点都记录的是完整信息，只要记账节点足够多就能保证数据不会丢失，并且一般情况下不存在所有节点的数据同时被篡改的可能性，储存在不同节点的数据可以相互监督和印证，提高了信息的可靠性[2]。密码学技术为区块链上信息和用户的隐私提供了保障，通过哈希算法、数字签名和公开密钥密码等技术的综合应用，确保上链信息安全。共识机制是区块链所有节点如何去认定区块链记载信息有效性和一致性所达成的共识，常见的机制包括工作量证明、权益证明、时空证明及股份授权证明等，共识机制是防止信息篡改的重要手段[3]。智能合约是基于已记录的可信的数据，由计算机自动执行预先通过编程写入的合同规则、条款要求的活动，不需要第三方监督或人为干预的情况下自主完成合约事项的执行，在预防舞弊的同时提高工作效率。

（二）区块链信息数据的开放程度

根据信息的共享程度不同，区块链可以划分为私有链、公有链和联盟链三种类型[4]，医院应当根据实际业务的需求，在不同的应用场景中合理选择、综合运用适当的技术辅助内部控制。其中，私有链仅限于机构内部单独使用，不对外开放数据的修改和查阅，私有链具有较快的运行速度和较低的运行成本，抵抗外部攻击的能力较强，但不能实现完全的去中心化，适用于医院数据库管理、工作审批或内部审计等不对外披露信息的管理环节。公有链则允许任意机构和个体接入数据的维护和读取，不需要获取许可，不受某一个机构的控制，但其缺点为信息处理的成本相对较高、处理速度较慢，适用于医院对社会公开披露信息等情形。联盟链是介于私有链和公有链之间的一种区块链形式，仅限一组特定的用户能够进行区块链信息的修改和查询，能够兼顾公有链去中心化和私有链高效的优点，具有适中的运算速度与成本，可以用于医院与其他医院、供应商、金融机构和上级部门双方或多方间的信息交流。

（三）区块链对于内部控制的促进

区块链能够实现信息的高效处理，有利于简化管理流程，减少重复性的工作，进一步提升各项内部控制工作的精细化水平。区块链去中心化和开放性的特点有利于信息的高效流通，实现医院内部控制的扁平化组织管理，促进各科室协同办公，并有利于管理创新。区块链的不可篡改、可追溯的特点能够保障医院内部控制所需各项信息的真实与可靠，降低个别岗位舞弊的风险，并且随时追踪业务流程动向，落实工作责任。区块链可信任和算法自我约束的特点有助于提升医院各科室内部信息的透明度，提高搜集完整内部控制信息的效率，并且一定程度上避免主观判断造成的监管偏差。通过对不同节点授权的不同，医院能够实现内部控制信息共享与保密的科学平衡，合理拓展内部控制工作成果的用途。

四、区块链赋能医院内部控制全流程

区块链技术的实际表现形式和用途多种多样，如若医院合理地与内部控制流程融合应用，能够在内部控制中发挥较大的作用，全方位地优化医院内部控制各项活动，提高管理效率。

（一）区块链助力医院优化内部控制环境

借助区块链去中心化的优势，简化内部控制流程，实现内控管理体系扁平化，减少审批环节中的差错与舞弊，帮助医院领导迅速获取内控信息进行决策，提高管理层对于内部控制工作的重视。区块链的分布式账本设计有利于明晰各部门、各个岗位在开展不同业务时的权力与责任，避免在内部控制过程中单个岗位出现权力过度集中的现象，帮助监督不相容岗位相分离原则的实际执行。此外，区块链技术的引入将提升医院整体的计算机硬件和信息系统软件水平，技术的迅速革新将倒逼干部职工加强专业技能学习，推动建立创新型、学习型组织，树立良好的内部控制文化。

（二）利用区块链技术加强医院风险评估

区块链技术能够帮助医院实现各类数据的高效处理，并通过事先设定的规则对于是否发生异常事项进行自动预警，有利于动态识别内部控制风险。在职工个体层面，区块链的应用能够让作为单独节点的职工随时获取内部控制的提升性信息，更合理地判断自身岗位工作是否操作得当，是否存在管理风险。对于风险较高的事项，可以通过智能合约进行约束，不允许开展该类业务活动，通过信息系统减少人为舞弊的影响。由于区块链存在信息共享机制，一线业务岗位的职工发生工作差错时无法对上级管理者进行隐瞒，能够让问题在产生的初期就得到反馈和解决，真正做到防微杜渐。

（三）区块链改进重点领域内部控制活动

针对重点、高风险的业务领域，医院的内部控制活动较为集中，信息处理工作量较大，是区块链技术发挥优势的主要场景。例如，预算管理中，医院利用区块链技术可以提高预算编制效率，防止下达的预算额度被篡改。生成带有时间戳的业务数据便于进行追溯，能够帮助医院实时监控预算的实际执行明细情况，避免资金超支或挪用。区块链收集的各类信息可以用于综合评价预算结果，与设定的绩效目标进行对比，自动对预算项目生成绩效评价报告。在收支管理中，区块链可以减少人工审批收支业务的工作量，防范收入资金造假的舞弊风险。往来款项进行动态监控，对应收款项开展坏账实时预警，对应付款项期限进行提醒防止拖欠违约。在采购和库存管理中，区块链帮助采购人员识别供应商资质是否符合医院要求，记录报价信息。对业务领用物资与入库物品进行单独识别匹配，防止虚报领用物资，明确供应商质量责任。在资产管理中，区块链帮助医院详细记录资产信息以及变动情况，对资产全生命周期中的维护状况及使用效率进行跟踪，避免资源闲置和浪费。在建设项目管理中，区块链技术防止各项建设资料被篡改，随着工程进度的推动对项目总体的资料进行按时归档，督办项目审批流程。在合同管理中，区块链技术能够帮助合同签订前的审查，并且监控业务部门严格按合同条款执行，防止伪造合同，避免违约风险。在医疗业务管理中，由于所有信息修改均会留下记录，促使临床科室提高书写病历的准确性，减少诊疗信息造假和骗取医保资金现象。监控诊疗方式和药品、耗材的使用情况，为开展医疗质量分析提供更翔实的数据[5]。在科教管理中，采用大数据模型合理评价科研及教学项目执行进度及最终成果，严格项目经费管理。

（四）区块链提升内部控制信息沟通效率

区块链作为先进信息技术的代表，能够兼顾保密性和效率，对于医院在保障信息安全的前提下提升信息传递速度有着很大的帮助。由于具备强大的加密技术，在内部控制中加入区块链能够细分不同科室、不同岗位在不同管理中获取的信息权限，各个岗位可以同时对内部控制数据进行处理并实现实时信息交互。根据分布式账本的设计，完整且一致的信息储存在各个节点中，调用信息方便快捷。借助区块链技术，医院也将联通由于各部门管理需求不同造成的信息孤岛，实现整体信息化水平的提升。

（五）借助区块链完善内部控制评价监督

基于区块链“全员参与”的理念和信息流程，医院可以提升内部控制与医疗质量、内部审计、纪检和行风行纪等各类监督工作的协同效应，减少重复工作带来的损耗。利用区块链智能合约开展自评工作，在摒除主观因素干扰的基础上对医院内部控制工作的有效性进行评价，结果可以与第三方机构出具的医院内部控制评价报告相互印证，互为补充。当发现内部控制工作问题并进行整改时，区块链信息的可追溯性能够将整改结果与业务匹配记录，便于“回头看”开展二次监督，助力优化工作的良性闭环。借助区块链信息不可篡改的特点，医院可以强化内部控制工作成果在人才选拔、绩效考评、责任落实和资源分配等方面的应用，进一步提高职工对内部控制工作的认识。

五、区块链技术优化医院内部控制的宏观展望

（一）推动政策制度完善，保障应用合规落地

区块链技术在医院的成功应用离不开完善的法律监管和制度保障。目前，国内有关区块链的法律制度、技术规范仍在不断完善的过程中。由于区块链技术的实际应用形式多种多样，且技术的创新性发展速度很快，现阶段存在法律无法完全覆盖的监管盲区，如果在技术应用中超出合理范围，则可能产生一定的法律风险。医院应当充分利用自身管理实践经验，给出多角度、全方位的管理建议，协助相关政府部门不断推动关于信息安全、隐私保护、合约履行以及科技伦理等相关政策法规的制定，共同设立尺度适宜的监管环境，在满足风险管控要求的同时避免打击创新积极性。同时，医院也应当根据区块链技术的应用结合工作实际推动内部组织架构和管理制度的革新，可考虑设立专门的技术管理和监督部门，结合横跨业务、财务、技术及监管等部门的合作机制，以便充分发挥技术潜力。

（二）培养专业人才队伍，助力职工转型发展

目前医院内控工作普遍由财务部门牵头，其余相关部门配合完成，内控岗位职责往往由财务人员兼职完成工作，随着内部控制的更加严谨和细致，对相关人员的工作能力要求也在逐年提高。区块链技术的引入使得医院内部管理的智能化程度提高，重复性工作减少，跨领域的合作增加，对财务人员在原有的业财融合、向管理会计转型的发展方向上额外提供了一个新的选择，即走上“管理+技术”的路线，通过对新兴技术的掌握协同传统工作，更好地发挥自身才干。信息技术管理岗位的职工也可以凭借对于区块链技能的掌握，向内部控制工作岗位转型，实现人才在技术与管理领域的“双向奔赴”。医院应当创造良好学习环境、设立科学激励措施，在保障熟练掌握财会核心技能的基础上鼓励内部控制岗位职工加强对于数字资产、算法逻辑及信息安全等技术的学习，通过实践提升综合工作技能水平，最终推动内控人员专业化、内控岗位专精化。

（三）风控由内至外延展，促进行业协同发展

医院在充分利用区块链技术完善自身内部控制的基础上，通过与外部的利益相关方协作共同建立联盟链的方式，能够将内部和外部的监管有机结合，多方位把握质量控制和风险控制。例如，医院与药品、耗材、设备和服务的供货商合作建立供应流程联盟链，能够在货物服务采购全流程精准掌握供应商资质、人员配置、生产环节和质量监督等信息，减少因信息不对称造成的违规采购和商业纠纷。医院与银行等共建融资信息联盟链，有利于资本市场了解医院业务活动真实性和财务健康状况，减少合作顾虑，降低医院获取资金的成本。医院与医保部门、卫生监督部门合作创建医疗监管联盟链，便于核实患者的具体治疗和收费情况，对错误使用医保基金、过度医疗等违规行为进行高效取证，以便及早介入对医院进行预警。通过内外结合的方式，医院能够有效降低外部环境风险，从而进一步降低管理风险，促进医疗卫生行业的健康发展。

六、结语

在传统的发展模式下，医院的技术水平受到软件、硬件客观条件制约，能力提升相对较慢，技术积累相对较难，医院的数字化、智能化水平总体低于企业，在市场化的合作中信息效率偏低。规模较小的医院往往缺乏提升自身信息化能力的规划，较大的医院也可能对传统的信息系统形成路径依赖，都存在信息水平升级的困难。内部控制工作影响医院运营管理的方方面面，也能很好地反馈医院的各项经济活动，医院应当重视技术带来的新发展机遇。借助区块链在医院中应用的机会，以区块链技术为抓手，以内部控制工作为突破口，系统性建设信息基础设施，积极探索区块链在医院不同工作环节的应用，逐步淘汰老旧系统，科学地实现技术领域的跨越式发展，推动智慧医院的建设。