DRG支付视角下分级诊疗现状及政策建议

刘 锋 曾伟航

一、前言

随着人们生活水平的提升，对于医疗卫生服务的需求也在增加。但由于我国目前高水平的医疗资源仍有限，三级医院人满为患，因此分级诊疗政策应运而生，其目的在于提升人民群众对于医疗资源的可及性，将患者分流到不同层级的医疗机构，解决群众看病难的问题[1]。DRG 付费方式是我国最新实施的医保支付方式，与之前的按项目医保支付不同的是，DRG 付费方式是一种根据不同病组医保部门支付不同医疗资金的预付方式，对医院进行精细化管理，引导医生规范自身医疗行为有着重要的作用，作为新推行的医保支付方式，对于促进落实分级诊疗体系有着重要的作用。目前，关于DRG的文献研究主要集中在政策实施前后医疗费用的变化，而对于DRG 支付方式的实施如何影响分级诊疗影响的研究较少。因此，本文将通过分析DRG 支付方式与分级诊疗的相似之处与目前推进工作中遇到的难题，提出相关政策建议，为推进分级诊疗体系建设提供参考。

二、DRG 医保支付方式改革必要性及运作机制

医保支付方式是医保基金发挥战略购买作用，协调医疗服务供给、引导医疗卫生资源配置的重要工具，不断推进的医保支付方式改革正在对中国医改整体格局、医疗医药行业生态产生重大而深远影响。截止目前，我国建立了覆盖全民的医疗保障体系，增强了人民群众的幸福感，但由于医保资金筹款难、人口老龄化、疾病谱变化给医保基金可持续运行带来了不稳定性。因此，医保支付方式的改革就是推动患者有序就医，从对医保基金支付的角度迫使医疗机构自身规范医疗行为，减少不必要的医疗项目，从而减轻患者医疗负担，降低医保基金支出。DRG 支付方式的设计原理是通过临床指引路径、医疗资源的消耗量将不同的病例分到不同的组别中，同时根据疾病的严重紧急程度赋予不同的权重。通过将其量化后，就可以让不同层级的医疗机构在提供服务时有进行对比的参照物。医疗机构所提供的服务是面临各个区域的患者，三级医院与二级医院目前的分工范围与边际存在不清晰，往往在某些常见病与多发疾病存在重合，较多的患者出于自身认知，对于更高级别能提供更好医疗服务的三级医院趋之若鹜，形成了头部医院人满为患，基层医疗机构无人问津，在一定程度造成看病难、看病贵的问题。因此，新医改要求从支付端口径改变，通过医保基金支付规范医院的服务项目，使常见病、慢性病、康复期患者不再前往三级医院就医，解决目前看病难、看病贵等问题。

（一）合理确定医疗机构医保基金总额

在确定医疗机构当年所有医保基金池时，应在保障医疗机构合理运行的前提下，按照因地制宜，根据该地区医疗机构数量和医疗机构自身能力，统筹分配医保基金，在控制医保基金支出的前提下实现提升医疗服务质量的目标。首先考虑所在地医保局上一年医保基金收支情况，再综合下一年出台或调整的卫生政策、医疗机构所提供的项目数量、医疗服务质量、自身财政情况等因素，与财政部门、卫生健康委员会共同设置医保金额预算，保障医保基金健康运行。

（二）强化监管，实现医疗机构精细化管理

与以往医保监管不同，DRG 支付方式的监管要求加强动态监管，不仅是监管医保基金的使用，更要对于医疗行为的规范性进行监管，降低医疗机构多开检查项目的可能性，保障患者合法权益，在不增加医疗费用的情况下，保障医疗质量，实现整个流程的监督机制。通过不定时的监管考核，将监管的成效纳入医保资金的绩效考核，将考核结果与医保基金支付挂钩。

（三）建立激励机制

通过设立医保基金结余自用的责任机制，激发医疗机构自身降低医保基金的动力，降低医疗成本。对于超支部分，在医保机构与卫生健康委员会对超支原因进行分析研究、清楚各方责任后，由医保部门与超支的医疗机构按照比例分摊超支部分。对于设置的医保基金总额应控制其增长速度，具体增长速率应邀请医保专家、临床一线医生、卫生健康委员会领导等共同研究，确保指标的科学合理性。对于三级医院，可通过医联体及各级医疗机构不同的医保支付比例对医疗费用的调节作用，引导患者形成合理的就医秩序，形成分级诊疗。对于由于某些重大政策变动或疾病爆发等客观因素，医保部门应考虑实际情况，对于影响较大的医疗机构给予相应的补偿，例如增加医保基金额度。

三、DRG 支付方式改革与推动分级诊疗的内部逻辑关系

一是在政策制定的层面上，我国在设计医疗政策，推动医疗体制改革的过程中，始终认为DRG 支付方式改革是推动分级诊疗、形成医疗合理布局的具体措施。例如《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出，通过完善医保支付机制和利益转移机制，促使医疗机构精细化自我管理，规范医疗行为，减少不必要的医疗项目，降低患者医疗负担。关于推动DRG 支付改革的相关文件也指出，实行支付方式改革目的在于倒逼医疗机构规范自身医疗行为，在保证医疗质量的前提下降低医疗成本，推动分级诊疗。DRG 支付方式的改革更多是具体措施，而分级诊疗更多的是在顶层优化就医秩序，两者的关系是战术与战略的关系。

二是DRG 与分级诊疗的设计原理有相似之处。DRG 是根据各种疾病的疑难情况、是否紧急、是否存在并发症、病人的年龄、医疗资源的消耗量，分成不同的疾病组，并结合当地实际情况，调整不同病种的权重来调整病种的医保补偿费用，引导大型公立医院更多提升自身服务能力，收纳疑难杂症患者，将轻症患者向下转诊到基层医疗机构，从医疗费用的角度要求医院主动下沉轻症患者，收纳重症病人，使群众能更好地享受到医疗服务。而分级诊疗的原理则是根据该地区所有的公立医疗机构的不同服务能力及级别，差异化收纳病人，让群众在家门口就能看好病，形成有序的就医格局。两者均是要求根据不同的病种对医院进行分层，从医院自身或医保的角度进行调节，促进形成合理的就医格局。

三是两者目标具有共通性。通过建立有序的分级诊疗机制，使得康复期患者选择基层医疗机构，常见病患者选择二级医疗机构，减轻大型三级医院医疗资源压力，分流不同类型患者，提升对医疗资源的利用率。同时，因为患者更多的选择了基层医疗机构，减轻了患者的就医负担，实现解决病人看病难、看病贵的问题。而DRG 支付方式的改革则是限定了某个病组的医保支付限额，迫使医院减少非必要医疗项目，防止为了自身利益而过度医疗，从原有的多劳多得思维转变成优劳优得，保证患者就医质量的同时降低负担，解决患者看病贵问题。

目前，医疗改革的重点是推动DRG 支付方式的改革与推进分级诊疗。其中，分级诊疗的目的是完成病人的合理分流，减轻大型公立医院的虹吸效应，避免大型公立医院人满为患，实现群众大病不出县，小病不出乡的目标。而DRG 支付方式的改革目标则是要求医院在保证医疗质量的前提下，减少不必要的医疗项目，降低患者医疗负担。DRG 支付方式改革与分级诊疗的目的一致，DRG 支付方式的改革使大医院将常见病、康复期患者下沉到基层医疗机构，推动分级诊疗的进程，而分级诊疗的实现有助于病人分流，使只有疑难杂症患者去大型三级医院，也能降低三级医院医生工作负担，保证医院的合理收益。两者改革有助于规范就医行为，实现患者分流，促进群众对于医疗资源的可获得性，同时还能降低患者就医负担，推动实现健康中国2030 目标。

四、DRG 支付方式下分级诊疗运行中存在的问题

（一）DRG 低码高编阻碍分级诊疗运行

目前，国际上认为DRG 支付方式是一种较为科学的医保支付方式，能有效降低患者医疗负担，能使医院减少对于患者进行不必要的医疗项目，但仍存在一些问题[2]。目前，DRG 设计的主要依据是根据主诊断的情况，判断疾病的严重紧急程度，疾病越严重，越紧急，疾病的权重越高，医院所能获得医保支付经费也越多，直接关系到医疗机构的收益和医生自身的绩效，进而影响医生的医疗行为。因此，医生出于自身利益的考虑，将原有诊断编码进行升级诊断或者增加原本不存在的诊断来获得更多的医保基金支付，将原本可以在基层医疗机构的患者留在大型公立医院，既不利于医保基金的健康运行，也会加重患者的医疗负担，不利于分级诊疗的推动。

（二）医院选择性收纳病人，拒收病情严重病人

大型医疗机构为了获取更多医保资金结余，实现自身规模化发展，选择尽量接受同病组中症状较轻，情况稳定的患者，而对于同病组病情紧急、症状较为复杂的则拒绝接收。而在国务院发布的关于分级诊疗的文件中则指出，三级医院应该接收疾病复杂严重的患者，轻症常见病应就近选择基层医疗机构就医，医院这一行为明显与国务院推动分级诊疗的目的不符。

（三）缺乏可量化的转诊指标和医保监管适应性不足

实行DRG 支付方式改革后，对于分级诊疗的作用在于，大型医疗机构对常见病与多发病的医保盈余有限，三级医院不得不将此类病人向下转诊到下级医疗机构，但目前效果并不明显，其原因是缺乏可量化的转诊标准[3]。我国在推广医联体建设时往往结合自身实际情况，形成了多样的医联体模式，而不同的医联体模式往往会有不同的双向转诊的模式和标准，整个体系较为混乱，更多的是根据临床医生自身经验，而没有可量化的标准作为指导来进行转诊，未形成规范可推广的转诊标准。公立医院都是收支自负，政府对于公立医院的财政投入不到其收入的百分之十，而分级诊疗的实行和DRG 支付方式的改革，二、三级医院如果将部分病人向下转诊，将会导致医院收入下降，收益减少，在缺乏财政补助的情况下，医院可能出现破产无法运行的情况，因此医院主动转诊患者的积极性并不高。

（四）基层医院能力不足，群众缺乏信任

从按项目付费到DRG 支付方式的改革推动分级诊疗需要具备的前提是基层医疗机构能接住三级医院下放的病人，而对于绝大部分地区的基层医疗机构而言，无论是医疗设施的配置还是高水平的医务工作者，其数量都要远远低于该地区的大型公立医院，而处在中间层次的县城二级医院其专业科室的能力仍有待加强，这也是即使通过DRG 支付方式改革推动三级医院向下转诊病人，三级医院人满为患现象仍然存在的原因。分级诊疗的核心内涵是大医院收纳急重症患者，而常见病、轻症、康复期的病人选择基层医疗机构。由于大医院就医环境好，临床医务人员技术高超且目前就医便利，选择大医院就医往往是群众的第一选择，而对于基层医疗机构来说，基层首诊制度仍未夯实，且基层医疗机构水平有限，患者往往缺乏信任[4]。

五、政策建议

（一）加大监管力度，减少非必要医疗项目

为了防止医疗机构进行低码高套，违规获取医保资金，医保部门要加强监管[5]。首先，要针对目前支付方式的改革升级监察系统，实现对于医疗信息的实时检验，能对医生的医疗行为进行监控，规范医疗行为。其次，加强对病案的审核，通过对医务人员进行培训，规范病案填写要求，提高病案质量，针对病案的高编码和高套行为加大惩罚力度。倡导医院收纳符合自身水平及定位的患者，主动双向转诊患者，保证患者实现分级治疗。最后，多元化监督方式，在日常监督监察的基础上加强动态飞检，对于不合理的医疗行为进行核查，减少不必要的医疗检查项目，在保证医疗质量的前提下提高医保基金运行的可持续性。

（二）实现DRG 与分级诊疗的双向联动，实现患者合理分流

为了保证患者实现合理分流，减轻患者医疗费用，实现小病不出乡，大病不出县，就需要联通DRG 支付方式与分级诊疗。DRG 是一种全新的医保支付方式，其设计原理就是根据疾病的严重性、紧急程度、所需求的医疗资源量设立指标。因此，可以根据CMI 等指标为各级医疗机构接诊范围提供参考，对于疾病严重紧急程度较高的病人分流至大型公立医院，而对于轻症患者和术后康复患者则可以去基层医疗机构，这就实现了患者合理分流[5]，推动了分级诊疗的运行。同时，各级医疗机构为了留得住患者，治得好，通过引进人才、加强与其他医疗机构交流学习，提升自身医疗实力，避免在自身治疗范围内的病人流失。

（三）多方合力科学制定DRG 支付标准

在DRG 运行制定各类病组相关指标时，相关政府部门应邀请医保基金测算专家、相关病组临床医生、财政部门相关分析专家，结合医疗机构在区域定位，以过往医疗费用为参考，在考虑不同疾病情况的复杂程度、医疗资源消耗量、区域差异等制定相对比例。同时，为了促进分级诊疗发展，也要赋予不同级别的医疗机构不同的差别费率，科学合理地制定DRG 标准，避免临床医生由于医保费用超支而推诿患者就医，保证医疗机构在确保医疗质量的基础上减少不必要的医疗项目，减轻患者医疗负担。同时，加强宣传引导，促进常见病、轻症及康复期患者选择基层医疗机构就医。

（四）以DRG 病组指标为依据，规范双向转诊

由于我国目前双向转诊运行中缺乏明确的上转下沉标准，医疗机构出于自身利益考虑往往拒绝将病人下沉基层医疗机构，而DRG 在对病组进行分类时则考量到了疾病的严重程度。因此，可以CMI 等相关指标为依据，将其设立为各级医疗机构接受病人的参考值。通过量化双向转诊的标准，使双向转诊和分级诊疗制度走向标准化的道路。同时，应加强对于双向转诊制度的监管，减少不规范转诊，降低医疗机构和临床医生出于自身利益而拒绝转诊的情况。

（五）建立多元化的医生绩效考核标准，提升医生积极性

目前，我国大量医疗机构的医生绩效管理考核标准是考虑医生所治疗病人的数量、开展治疗的项目及对医院的创收，未能基于目前DRG 支付方式改革和分级诊疗修改绩效考核规范，医生在此基础上缺乏推动分级诊疗的动力。医疗机构应根据自身定位，将推动DRG运行和分级诊疗纳入医生的绩效考核中，例如双向转诊率、接收严重紧急病症病人占所有病人的比例，破除原有多劳多得的绩效导向，改为优劳优得的取向。并将此类指标纳入职称考核中，有助于医生积极主动将常见病多见病患者或康复期患者下沉基层医疗机构，降低患者医疗负担。

（六）完善医保资金预付打包制度，发挥医保资金调控作用

目前，我国大量公立医疗机构建立医联体集团或医共体集团，可倡导对于医联体集团实施总额支付机制，鼓励医联体内部各医疗单位按照自身定位及强制科室制度进行分工协作，不仅有助于解决大型公立医院医保资金不足的问题，还因为将医联体作为一个整体单位支付医保资金，有效解决了大型公立医院不愿将病人下沉基层医疗机构的难题。由于目前我国各级医疗机构的报销比例差距较小，普遍不超过百分之十，不同层级医疗机构的医疗负担相差不大，基于患者自身认知情况，患者更愿意去大型公立医院就诊。因此，应考虑加大对于各级医疗机构报销的差异程度，从经济维度刺激患者首选基层就诊[6]。

六、结语

目前，由于医保基金紧张，我国进行了医保支付方式的改革，从原有的按项目付费转变为DRG 支付方式，其目的在于降低患者的医疗负担，保障医保基金平稳运行。DRG 支付方式其内部逻辑与分级诊疗有诸多相似之处，其目的都是使患者形成良好的就医秩序，在保障医疗质量的前提下减少支出，因此需要加强对医疗机构的监管，使医疗机构从内部进行改革，收纳符合自身定位的患者，促进分级诊疗发展。