乳腺癌术后淋巴水肿患者自我护理问卷的编制及信度、效度检验*

王崴崴，喻姣花，詹昱新，马玉，廖袁钰，陈婷，周慧敏，程迪，刘珊

（华中科技大学同济医学院附属协和医院1a护理部，1b神经外科，1c甲乳外科，湖北武汉，430022；2华中科技大学同济医学院护理学院，湖北武汉，430030）

乳腺癌是威胁人类健康最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和病死率在女性中居世界首位［1］。乳腺癌相关淋巴水肿（breast cancer-related lymphedema，BCRL）是乳腺癌患者术后常见并发症之一，因治疗方式以及随访时间不同，BCRL 发生率存在着较大差异（14%～63%）［2］。BCRL 可导致患肢疼痛、肿胀、麻木、活动受限以及外形改变［3］，不仅严重影响患者的身体和心理健康，其治疗也给家庭和社会带来了沉重负担。研究显示［4］，自我护理可改善乳腺癌术后淋巴水肿患者的症状管理能力和生活质量，而患者坚持自我护理可直接影响到疾病的转归。研究显示［5-6］，准确评估患者的居家自我护理水平有利于护理人员构建更具针对性的干预方案。然而，目前国内外关于自我护理的评估工具多为普适性量表以及针对某些慢性病或难治愈性疾病的特异性量表［7］，国外学者DEVECI 等［8］虽研制出针对乳腺癌相关淋巴水肿患者的自我护理量表，但该量表更倾向于患肢日常保护及运动管理等方面的评估，未包含2023 年中华护理学会团体标准［9］所推荐的识别早期症状及水肿护理信念等方面的评估内容，且其在中国国情下的有效性有待进一步验证。因此，本研究旨在编制乳腺癌术后淋巴水肿患者自我护理问卷并检验其信度、效度，以期为评估我国该类患者的自我护理水平提供有效工具。

1 方法

1.1 成立研究小组

研究小组共有9 名成员，包括2 名护理管理研究领域的专家、1 名乳腺肿瘤研究领域的专家、2 名国际淋巴水肿治疗师、1 名甲状腺乳腺外科护士长以及3 名护理学在读硕士。研究小组的主要任务包括文献综述、构建问卷条目池、进行半结构式访谈与整理结果、制定专家函询表、确定函询专家、发放专家函询表、整理函询结果、发放问卷以及整理分析数据等。

1.2 编制问卷初稿

1.2.1 理论基础 本研究以知信行理论为基础，结合乳腺癌术后淋巴水肿患者的自我护理任务编制该问卷。知信行理论认为个体在拥有正确的知识以及积极的信念之后可促使行为发生改变，涉及知识、态度与行为三个方面［10］；自我护理是个体为维持自身健康而采取的自我照护活动，是个体认知、健康信念及行为的结合［11］。本研究将乳腺癌术后淋巴水肿患者进行自我护理全过程和知信行理论框架相融合，拟构建问卷框架包括自我护理的知识、态度以及行为3个维度。

1.2.2 构建条目池

1.2.2.1 文献研究 2022年7月—10月通过文献研究初步拟定条目池。以“乳腺癌/乳腺癌淋巴水肿/淋巴水肿”“护理/自我护理/自我管理”为主题词检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库、医脉通等数据库；以“breast neoplasms”“breast cancer lymphedema”“self care”为主题词，以“breast cancer/breast tumor*/breast carcinoma”“breast cancer related lymphedema/post mastectomy lymphedema/breast cancer treatment related lymphedema/breast cancer related arm lymphedema”“self-care/self-care agency/self-care ability”为自由词，采用主题词+自由词的方式检索PubMed，Web of science等数据库及相关协会网站，包括：欧洲临床肿瘤协会（European Society for Medical Oncology，ESMO），澳大利亚癌症协会（Cancer Australia，CA），国际淋巴水肿网站（National Lymphedema Network，NLN），澳大利亚淋巴学会（Aust-ralasian lymphology association，ALA），淋巴水肿支持网络（lymphedema support network，LSN）。检索时限为建库至2022年10月1日，共检索文献1273篇，研究小组在阅读文题、摘要及全文后最终选取18篇文献［9，12-28］作为构建乳腺癌术后淋巴水肿患者自我护理问卷条目池的依据。文献纳入标准：①包括乳腺癌术后淋巴水肿患者综合消肿治疗、患肢保护等方面的相关知识、信念、态度及自我护理操作要点；②文献类型为指南、系统评价、证据总结、专家共识以及随机对照试验等；③语言为中文和英文。文献排除标准：内容信息不全、无法获取全文以及质量评价不通过的文献。通过文献阅读与条目梳理，经课题组讨论后初步拟定包含21个条目的条目池。

1.2.2.2 半结构式访谈 2022年11月—12月采用目的抽样法，选取武汉市某三级甲等综合医院的15例乳腺癌术后淋巴水肿患者进行半结构式访谈。访谈内容以知信行理论为指导，引导被访谈者表达对淋巴水肿疾病及自我护理知识的了解程度、对自我护理的态度及水肿恢复的信心、居家自我护理过程中存在的问题及护理需求等内容。采用Colaizzi现象学资料分析法［29］提炼主题，共提取4个主题，分别为获取正确的知识是自我护理的基础、拥有积极的态度是自我护理的动力、坚持规范的行为是自我护理的根本以及居家自我护理需求。经课题组讨论后共增加8个条目，其中知识维度增加“乳腺癌术后淋巴水肿是可预防的”1个条目；态度维度增加“我认为我应该掌握淋巴水肿自我护理的相关知识”“如果可能的话我愿意尽早学习淋巴水肿的相关知识”“我希望得到来自医护人员关于自我护理的指导/健康教育”以及“我认为自己有毅力能坚持居家自我护理”4个条目；行为维度增加“我会避免患肢做剧烈重复用力的离心动作，如球类运动、擦洗、推拉等”“我发现淋巴水肿症状有所加重时，我会主动寻求医护人员或其他专业人员帮助”以及“我会遵医嘱按时进行淋巴水肿的随访”3个条目。最终形成29个条目的条目池，其中知识维度7个条目，态度维度6个条目，行为维度16个条目。

1.2.3 专家函询

1.2.3.1 专家纳入标准 纳入标准：①从事淋巴水肿专科工作的国际淋巴水肿治疗师，硕士研究生及以上学历，主管护师及以上职称，具有5年以上工作经验；②从事乳腺肿瘤护理管理工作，本科及以上学历，副主任护师及以上职称，具有10年以上工作经验；③从事护理教学工作，具有10年以上工作经验；主持或进行乳腺肿瘤相关课题研究，副教授及以上职称。本研究遵循知情同意和自愿原则。

1.2.3.2 制定专家函询问卷 专家函询问卷包括4部分：①函询说明，主要包括研究目的、研究方法、研究意义。②专家信息表，主要包括专家年龄、学历、工作年限、职称、职务等信息。③乳腺癌术后淋巴水肿患者自我护理问卷条目重要性评分表，包括填表说明、函询条目、各条目重要性评分、修改意见栏以及条目增加栏，各条目重要性评分采用Likert 5级评分法（“5分=非常重要”“4分=比较重要”“3分=一般重要”“2分=不太重要”“1分=不重要”）。本研究条目纳入标准：重要性评分均值＞3.50分，变异系数＜0.25，满分率≥20.00%［30］。④专家判定依据和熟悉程度调查表，其中专家判定依据包括理论分析、实践经验、参考国内外资料以及直觉判断四部分，并以“大”“中”“小”进行评判；专家对本研究的熟悉程度分为“很熟悉”“较熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“不熟悉”5个等级并分别赋值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2分。

1.2.3.3 实施专家函询 2023年1月—4月通过电子邮件和微信方式发放函询问卷，要求专家2w内将填好的函询表返回。第1轮函询结束后，将专家意见进行整理，结合课题研究内容及统计学分析结果，经小组讨论后对问卷条目内容进行修改、删除、增加及合并，并将修改后的函询表反馈至专家进行第2轮函询。2轮专家函询后，专家意见逐渐趋于一致，经小组讨论后结束函询形成问卷初稿（增加5个条目）。

1.3 预调查

采用方便抽样法，于2023 年5 月上旬选取20例武汉市某三级甲等综合医院的乳腺癌术后淋巴水肿患者，采用问卷初稿进行预调查，以检验各条目表述是否易于理解。研究对象纳入标准：①乳腺癌扩大根治术或改良根治术后发生淋巴水肿的女性患者；②年龄≥18 岁者；③意识清楚，可独立或在研究者的指导下完成问卷调查者。排除标准：①合并心、肝、肾等脏器功能不全或其他严重威胁生命疾病的患者；②因其他疾病导致上肢淋巴水肿的患者；③存在严重认知功能障碍或沟通障碍的患者。本次调查通过面对面方式发放并回收问卷，共发放问卷20 份，回收有效问卷20 份，问卷有效回收率为100.00%。预调查结果显示，患者能够理解问卷内容并完成问卷填写，条目内容无需修改。患者均知情同意自愿参与本研究。

1.4 问卷的信度、效度检验

1.4.1 调查对象 采用便利抽样法，于2023年5月中下旬—7月选取湖北省和河南省共7所三级甲等综合医院的乳腺癌术后淋巴水肿患者作为研究对象，研究对象纳入与排除标准同预调查。根据样本量计算方法［31］，因子分析样本量应为条目数的5～10倍，本研究问卷初稿共34个条目，考虑到20%无效问卷，因此样本量需213～425例；验证性因子分析阶段样本量至少为200例［32］。本研究分2次收集数据，第1次调查收集的数据用于探索性因子分析，第2次调查收集的数据用于验证性因子分析。本研究已通过华中科技大学同济医学院医学伦理委员会审批（S213）。

1.4.2 调查工具 调查工具包括：①一般资料调查表，主要包括患者年龄、婚姻状况、工作状况、学历、水肿持续时间等。②乳腺癌术后淋巴水肿患者自我护理问卷初稿，包括知识、态度和行为3个维度，共34个条目，问卷条目采用Likert 5级评分法，知识维度从“非常不同意”到“非常同意”分别计1～5分，态度维度从“非常反对”到“非常赞同”分别计1～5分，行为维度从“从不”到“总是”分别计1～5分，总分34～170分，得分越高表明患者自我护理水平越高。

1.4.3 资料收集方法与质量控制方法 在取得医院相关部门及科室负责人的同意后，根据本研究设计的纳入标准选择研究对象。首先向研究对象阐明本研究的目的、意义及研究过程的保密性、无害性等伦理原则；其次向患者介绍问卷填写的注意事项；最后由患者独立或在研究者的指导下完成问卷填写。若患者在填写过程中存在问题，应及时予以解答。问卷发放形式为现场面对面发放（159例）、线上问卷星发放（216例）以及电话随访（69例）3种方式。问卷回收后，所有数据双人核对确定无误后录入电脑。参与者均知情同意本研究。

1.4.4 信度、效度检验方法

1.4.4.1 项目分析 采用临界比值法、相关系数法以及Cronbach α系数法检验问卷各条目的鉴别力和区分度，条目筛选标准如下［33］。①临界比值法：将问卷总分进行排序，以独立样本t检验比较高分组（前27%）和低分组（后27%）在各条目得分上的差异，删除差异无统计学意义（P≥0.05）的条目。②相关系数法：采用Pearson相关分析探究各条目与问卷总分的相关性，删除相关系数＜0.4的条目。③Cronbach α系数法：删除剔除该条目后问卷Cronbach α系数上升的条目。

1.4.4.2 效度检验 效度是指某研究工具真正反映所测量概念的程度［34］。①内容效度：采用专家评定法计算问卷条目水平的内容效度指数（item-level content validity index，I-CVI）和问卷总体水平的内容效度指数（scale-level content validity index，S-CVI），I-CVI≥0.70、S-CVI≥0.80表明问卷内容效度较好［35］。②结构效度：采用探索性因子分析和验证性因子分析评价问卷的结构效度。探索性因子采用主成分分析法和方差最大化正交旋转法进行分析，以特征值＞1、累计方差贡献率＞60%、公因子包含项目数≥3个且条目在其所属公因子上的载荷值≥0.4为提取标准［36］。验证性因子分析采用最大似然法通过AMOS 25.0验证模型的拟合程度，其参数参考值见表3，表明模型拟合度较好［32］。

1.4.4.3 信度检验 采用Cronbach α系数和折半信度评估问卷的内在一致性，Cronbach α系数＞0.80、折半信度＞0.70表明问卷可靠性较高［37］。

1.5 统计学方法

采用Excel、SPSS 26.0 和AMOS 25.0 对数据进行统计分析。计量资料采用描述，计数资料采用频数和构成比表示。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 专家函询结果

2.1.1 专家基本情况 专家基本情况见表1。由表1可见，专家年龄平均（45.20±10.20）岁，工作年限平均（21.93±10.77）年。

表1 专家基本情况

2.1.2 专家函询的积极程度 以问卷回收率来表示专家的积极程度［38］。本研究第1轮函询共发放函询表16份，回收15份，问卷回收率为93.75%；第2轮函询发放函询表15份，回收14份，问卷回收率为93.33%。两轮函询专家提出建议率分别为73.33%（11/15）、21.43%（3/14），表明专家对本研究的积极性较高。

2.1.3 专家函询的权威程度 本研究两轮专家判定依据系数分别为0.87和0.90，熟悉程度系数分别为0.85和0.89，权威系数分别为0.86和0.90，表明专家权威程度较高，建议可予以采纳。

2.1.4 专家函询的集中程度 两轮专家函询的条目重要性评分均值分别为4.33～4.93分和2.86～4.93分，变异系数分别为0.05～0.19和0.05～0.36，满分率分别为53.33%～93.33%和7.14%～92.86%。本研究最终纳入的条目均满足条目均值＞3.50分，变异系数＜0.25，满分率≥20.00%，说明专家意见的集中程度较好。

2.1.5 专家函询的协调程度 专家意见的协调程度以Kendall协调系数W表示［39］。本研究两轮专家函询的Kendall协调系数W分别为0.130和0.379，非参数检验结果显示χ2值分别为54.653（P=0.002）和191.199（P＜0.001），说明经两轮函询后专家意见协调程度较高，专家意见逐渐趋于一致，函询结果可靠。

2.1.6 专家函询结果 第1轮专家函询中，根据条目筛选标准及专家意见，经小组讨论后对部分条目进行修改；增加了11个条目，包括知识维度K4、K5、K7、K10条目，态度维度A7、A8、A9条目，行为维度P4、P8、P11、P16条目；修改了12个条目，包括知识维度K1、K2、K6、K8、K9条目，行为维度P1、P2、P5、P6、P9、P10、P12条目；删除了K4和P9条目；将P13和P14两个条目合并为“P14在穿戴弹力袖套或绑扎弹力绷带时我会观察患肢是否出现末梢循环不良情况，如局部压痛、手指麻木等”。第2轮专家函询中，根据条目筛选标准及专家意见，经小组讨论后，修改了K1、K4、A4 3个条目，但K9条目变异系数＞0.25，A8、A9条目均值＜3.50分，结合专家意见经课题组讨论后决定予以删除。最终形成包括知识维度9个条目，态度维度7个条目，行为维度18个条目共34个条目的乳腺癌术后淋巴水肿患者自我护理问卷测试稿。

2.2 调查对象的一般资料

预调查共发放问卷20 份，回收有效问卷20 份，有效回收率为100.00%。患者年龄29～78 岁，平均（52.35±13.20）岁；未婚1 例，已婚17 例，丧偶2 例；在职11 例，离休/退休9 例；初中6 例，高中或中专8 例，大学或大专6例；手术距今时间1.5～22年，中位数2.75（2.00，3.75）年；化疗19 例，未化疗1 例；放疗14 例，未放疗6 例；水肿持续时间＜6 个月3 例，6 个月～2 年11 例，＞2 年6 例；发生水肿有诱因13 例，无诱因7 例。

第1 次调查共发放问卷223 份，回收有效问卷218 份，有效回收率为97.76%。患者年龄21～78 岁，平均（56.66±10.70）岁；未婚3 例（1.38%），已婚196 例（89.91%），离异5 例（2.29%），丧偶14 例（6.42%）；在职82 例（37.61%），离休/退休136 例（62.39%）；小学及以下20 例（9.17%），初中66 例（30.28%），高中或中专96 例（44.04%），大学或大专34 例（15.60%），硕士及以上2 例（0.91%）；手术距今时间6 个月～30 年，中位数3.00（2.00，5.13）年；化疗213 例（97.71%），未化疗5 例（2.29%）；放疗150 例（68.81%），未放疗68 例（31.19%）；水肿持续时间＜6 个月83 例（38.07%），6 个月～2 年85 例（38.99%），＞2 年50 例（22.94%）；发生水肿有诱因119 例（54.59%），无诱因99 例（45.41%）。

第2 次调查共发放问卷221 份，回收有效问卷203 份，有效回收率为91.86%。患者年龄27～76 岁，平均（57.25±9.30）岁；未婚1 例（0.49%），已婚183 例（90.15%），离异8 例（3.94%），丧偶11 例（5.42%）；在职65 例（32.02%），离休/退休138 例（67.98%）；小学及以下14 例（6.90%），初中70 例（34.48%），高中或中专94 例（46.31%），大学或大专24 例（11.82%），硕士及以上1 例（0.49%）；手术距今时间6 个月～26 年，中位数3.00（2.00，5.00）年；化疗201 例（99.01%），未化疗2 例（0.99%），放疗146 例（71.92%），未放疗57 例（28.08%）；水肿持续时间＜6 个月64 例（31.53%），6 个月～2 年92例（45.32%），＞2 年47 例（23.15%）；发生水肿有诱因124 例（61.08%），无诱因79 例（38.92%）。

2.3 项目分析结果

项目分析结果显示，问卷高分组与低分组各条目比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）；各条目得分与总分的相关系数为0.400～0.755（均P＜0.05）；问卷测试稿总的Cronbach α 系数为0.944，逐一删除某条目后问卷总的Cronbach α 系数为0.941～0.944，所有条目均符合筛选标准，对34 个条目予以保留。

2.4 效度分析结果

2.4.1 内容效度 问卷I-CVI为0.857～1.000，S-CVI为0.912，提示问卷的内容效度较好。

2.4.2 结构效度

2.4.2.1 探索性因子分析 对34个条目进行探索性因子分析，结果显示KMO值为0.919，Bartlett’s球形检验χ2=4785.247，P＜0.001，提示适合做因子分析。分析结果显示5个因子特征值＞1，累计方差贡献率为63.374%，其中态度维度A7条目载荷值＜0.4，故删除该条目后进行第2次因子分析。结果显示KMO值为0.919，Bartlett’s球形检验χ2=4671.724，P＜0.001，提取5个因子，特征值均＞1，各条目在其所属因子上的载荷值均≥0.4，累计方差贡献率为64.155%，见表2。根据各因子涵盖条目的内容，知识维度包含1个因子（护理知识，9个条目）、态度维度包含1个因子（康复信念，6个条目）、行为维度包含3个因子（患肢康复与保护、日常生活管理、主动求医，18个条目），共33个条目。

表2 乳腺癌术后淋巴水肿患者自我护理问卷探索性因子分析结果 （n=218）

2.4.2.2 验证性因子分析 针对5因子结构进行验证性因子分析，由于初始模型结果不理想，经课题组讨论后决定建立残差项的相关关系进行修正，修正后模型拟合较好，修正前后的各拟合指标结果见表3。

表3 验证性因子分析结果 （n=203）

2.5 信度分析结果

问卷总的Cronbach α系数为0.943，各维度Cronbach α系数为0.861～0.917，均＞0.8。问卷总的折半信度为0.824，各维度折半信度为0.823～0.845，均＞0.7，表明问卷信度较好。

3 讨论

3.1 乳腺癌术后淋巴水肿患者自我护理问卷具有科学性

本研究以知信行理论为概念框架，结合乳腺癌术后淋巴水肿患者居家自我护理的具体任务，通过文献研究、半结构式访谈等构建了问卷条目池，其编制过程符合科学规范［40］。通过2 轮德尔菲专家函询初步筛选条目，由不同地区、学历、职称、专业领域且经验丰富的专家对问卷条目内容进行修订，2 轮专家函询积极系数均＞70%，表明专家参与本研究的积极程度较高；2 轮专家函询权威系数分别为0.86、0.90，表明参与函询的专家权威程度较高；2 轮专家函询肯德尔协调系数W分别为0.130、0.379（均P＜0.01），表明专家意见较为协调和集中。采用项目分析方法筛选条目，以保证条目的合理性与严谨性，使问卷更加科学［41］。问卷S-CVI 为0.912，I-CVI 为0.857～1.000，表明问卷的内容效度较好。本研究探索性因子分析共提取5 个特征值＞1 的公因子，累计方差贡献率为64.155%，表明问卷包含的内容能较为全面反映乳腺癌术后淋巴水肿患者的自我护理现况；因子分析结果显示，知识维度和态度维度各提取1 个公因子，分别反映患者对淋巴水肿自我护理知识的掌握程度及对自我护理的态度，行为维度提取3 个公因子，反映了患者在日常生活中实施保护患肢的健康行为、完成康复锻炼以及主动寻求医护人员帮助的现状。验证性因子分析结果显示，修正后各模型拟合程度均达到拟合标准，表明各因子与相对应条目间模型适配良好［32］，故问卷具有较好的结构效度。本研究从内部一致性信度和折半信度评价问卷的信度，结果显示，问卷总的Cronbach α 系数和各维度Cronbach α系数均＞0.8，问卷总的折半信度和各维度折半信度均＞0.7，表明该问卷内部一致性和折半信度较好，结果可靠性较高，条目间内在相关性较好［36］。提示，乳腺癌术后淋巴水肿患者自我护理问卷编制过程严谨规范，信度、效度较好，具有科学性。

3.2 乳腺癌术后淋巴水肿患者自我护理问卷具有实用性

研究指出［42］，乳腺癌术后淋巴水肿患者在水肿维持治疗阶段坚持自我护理不仅能有效控制水肿程度，也能明显降低感染风险，改善生活质量。国外学者较早关注患者的自我护理并取得了相关研究成果［7］，DEVECI 等［8］针对乳腺癌术后淋巴水肿患者研制出特异性量表，可评估患者在患肢保护、压力管理以及持续性护理等方面护理行为现状。而本研究以知信行理论为框架，在DEVECI 等［8］基础上增加了淋巴水肿自我护理知识、自我护理态度及其对康复的信心、与患者日常生活密切相关的自我护理与主动求医行为，但保留了行为维度的患肢保护、压力管理相关内容。该问卷能全面评估患者对淋巴水肿自我护理知识的掌握水平、对自我护理的态度及康复信心、完成自我护理行为的现状，为实施针对性干预措施促进康复提供依据。该问卷包括33 个条目，条目个数适中，内容易于理解，填写时间为8～12min，方便调查对象填写，其可操作性强，具有临床实用性。

3.3 研究局限性

本研究在专家函询部分存在一定局限性与不足，专家函询的集中程度部分第2 轮结果比第1 轮稍差，究其原因主要与第一轮函询中增加的部分条目在第2 轮中评分较低有关，然而此部分条目在进行验证时也未达到条目筛选标准，因此最终形成的问卷并未纳入此部分条目内容。这也为后续研究提供了思路，若函询内容变化较大应增加函询轮次，直至专家意见协调一致为止。

4 结论

本研究编制的乳腺癌术后淋巴水肿患者自我护理问卷具有良好的信度、效度，为护理人员评估乳腺癌术后淋巴水肿患者自我护理状况提供了特异性测评工具，可为制定针对性的干预方案提供参考依据。但本研究仍存在一定不足，本研究采用便利抽样法，样本代表性欠佳，后续研究可开展大样本调查研究并提高样本代表性，以进一步修订和完善问卷。