肝癌患者围术期运动干预的最佳证据总结*

颜红艳，肖林，胡豆，杨明雪，李放，唐小丽

（1四川省肿瘤临床医学研究中心，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学附属肿瘤医院 1a护理部，1b中西医结合科，1c综合（特需）科，四川成都，610041；2成都中医药大学第二附属医院护理部，四川成都，611100；3电子科技大学医学院附属妇女儿童医院·成都市妇女儿童中心医院护理部，四川成都，610073）

最新肿瘤年报显示［1-2］，我国肝癌的发病率在所有癌症中排名第五，而在癌症死亡率方面则位列第二。外科手术治疗是肝癌的首选治疗策略［3］。由于肝癌手术在解剖生理方面的特殊性以及患者伴有慢性肝炎或肝硬化等情况，术后并发症的发生率较高［4］。研究表明［5］，肝癌患者进行术前活动耐量评估与体力锻炼，可提高生理功能储备；术后个体化制定活动目标、每日逐步增加活动量可促进呼吸、胃肠、肌肉骨骼等多系统功能恢复，减少并发症的发生率，促进患者早期康复。然而，目前围绕肝癌患者围术期运动指导方案尚不足，如运动前评估、运动方式、时间、频率、强度以及运动过程中的监测等方面。为此，本研究采用循证方法，检索国内外关于肝癌围术期运动锻炼的相关文献，并对其进行严格的质量评估，提炼并汇总最佳证据，旨在为临床医护人员循证护理实践提供依据。

1 资料与方法

1.1 成立循证小组

本研究小组共10 名成员，包括具有硕士及以上学历的肝胆外科医生、康复治疗师、循证护理专家各1 名；具有本科及以上学历的肝胆外科护理专家3 名；具有硕士及以上学历且接受过循证护理系统培训的护理人员4 名。其中4 名护理人员负责文献的筛选与评价、提取证据；由研究小组成员共同进行证据的归纳与整理。

1.2 循证问题确立

本研究采用PIPOST 构建循证问题［6］。P（Population）：证据应用的人群（肝癌手术患者）；I（Intervention）：干预措施（抗阻运动、有氧运动，运动锻炼）；P（Professional）：应用证据的专业人员（临床管理者、临床护士、临床医生）；O（Outcome）：结局（并发症发生率、不良事件发生率、术后住院时间等）；S（Setting）：证据应用场所（肝胆胰外科病房）；T（Type of evidence）：证据类型，包括临床实践指南、系统评价、证据总结、原始研究等。

1.3 检索策略

按照“6S”证据资源金字塔模型，自上而下进行证据检索。检索时间为2010 年1 月至2022 年6 月。检索数据库及策略见二维码图1。

1.4 文献纳入标准与排除标准

纳入标准：①研究对象为肝癌手术患者；②涉及肝癌患者围术期运动的文献；③纳入文献为临床实践指南、系统评价、证据总结、原始研究等；④相同机构同一主题指南，纳入更新版本。排除标准：①非中英文的文献；②信息不全或无法获取全文的文献；③重复发表的文献。

1.5 文献质量评价标准及过程

指南采用临床指南研究与评价系统（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ）进行质量评价［6-7］，系统评价［8］、专家共识［6］、原始研究［9-10］采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的评价工具（2016）进行质量评价。由2 名研究者独立筛选文献，并根据预设的纳入标准进行初步筛选。筛选后，由2 名研究者分别对每篇文献进行质量评价，当出现分歧时，由第3 名循证方法学专家介入，共同讨论并达成共识。当不同来源的证据结论冲突时，按照一定的优先级原则进行纳入或剔除［11］，优先选择循证证据、高质量证据、最新的证据和国内的指南，避免对研究结论产生偏差。

1.6 证据分级及推荐级别

本研究对提取的证据采用JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）进行分级与评价［6，11］。按照研究设计类型的不同以及证据的严谨性，将证据等级分为1～5 级。按照FAME 原则（可行性、适宜性、有效性及临床意义）将推荐强度分为A 级（强推荐）和B 级（弱推荐）［12］。

2 结果

2.1 文献的筛选过程

初步检索获得文献3 806 篇，将重复、不符合纳排标准、质量低、证据级别低的文献删去后，最终获取22 篇文献［5，13-33］，纳入文献筛选流程及结果见二维码图2，纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征 （n=22）

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 纳入指南的质量评价结果 纳入指南［5，13-15］的质量评价结果见表2。由表2可见，3篇指南［5，13-14］推荐级别为A级，1篇指南［15］推荐级别为B级，总体质量较高，准予纳入。

表2 纳入指南的质量评价结果 （n=4）

2.2.2 纳入专家共识的质量评价结果 纳入5篇专家共识［16-20］，5篇文献质量评价条目6评价均为“否”，其余各条目均为“是”，质量较高，准予纳入。

2.2.3 纳入系统评价的质量评价结果 纳入4篇系统评价［21-24］，其中2篇文献［21，23］在质量评价中条目7为“不清楚”，其余文献各条目均为“是”，质量较高，准予纳入。

2.2.4 纳入随机对照试验的质量评价结果 纳入6篇RCT［25-30］，其中2篇文献［25-26］在条目2、4、5、6的评价均为“不清楚”；文献［28］条目2与条目6为“不清楚”；文献［29］条目5为“不清楚”，其余文献的评价均为“是”，总体质量评价合格，准予纳入。

2.2.5 纳入类实验的质量评价结果 纳入3篇类实验［31-33］，文献质量评价中条目6均为“不清楚”，其余各条目评价均为“是”，质量较高，准予纳入。

2.3 证据描述及汇总

经过证据的归纳与汇总，本研究围绕运动的重要性、运动前评估、术前运动方案、术后运动方案、运动监测、健康教育、效果评价7 个方面，共总结出26条证据，各条证据的级别和推荐强度见表3。

表3 肝癌患者围术期运动干预的最佳证据总结 （n=26）

3 讨论

3.1 肝癌患者围术期运动的重要性

第1～2 条证据重点说明了肝癌患者围术期运动锻炼的重要性。一方面，肝癌患者肝脏本身解剖生理复杂，手术难度大、手术时间长、手术创伤大［35］；另一方面，我国肝癌患者常伴有慢性病毒性肝炎或肝硬化，这导致其术后恢复延迟、并发症发生率高、住院时间延长等不良后果［4］。但临床实施运动干预却受到个体差异、手术类型、医疗团队的认知或重视程度的影响，导致实践差异大。多个指南及专家共识指出［5，13-14，16-23］，肝癌患者围术期进行个体化康复锻炼具有重要意义，本研究在证据总结中强调了该方面。

3.2 肝癌患者围术期运动前评估

第3～6 条证据为肝癌患者运动前评估的内容，主要包括4 个部分，其中常规医学评估需要筛选出患者是否存在运动禁忌证（例如心血管相关疾病）；研究显示，6min 步行试验可在低强度运动水平下评估患者的整体活动能力和功能储备［35-36］，其可筛查出肝切除术后并发症发生率高的患者［37-38］。在确定运动强度时，有多种方法可供选择，以中等强度为例［39］，采用Borg 主观体力感知量表（12～14 分）或40%～59%的心率储备。术前体力活动评估重点在于了解患者的运动偏好及习惯、运动锻炼水平等。

3.3 肝癌患者术前运动干预方案

第7 条证据是关于肝癌患者术前运动干预时间的建议。术前进行2～4w 的预康复对于大手术患者的临床意义大［33］，但是临床实践却存在困难。国外手术主要为预约制，术前等待时间长，普遍为2～8w，为高危患者预康复提供充足的时间［40］；国内术前等待时间相较于国外而言时间较短，而时间限制可能会影响运动干预的效果。因此，建议肝癌患者在确诊之后尽早进行运动前评估，并制定个体化的运动方案。第8～11 条证据提供了术前运动方案：运动类型（有氧运动、抗阻运动、心肺功能锻炼），运动时间，运动强度，运动频率，临床医护人员可根据以上原则为患者制定个体运动方案。

3.4 肝癌患者术后运动方案

第12～19 条证据是关于肝癌患者术后运动干预方案的内容。从肝癌患者术后麻醉清醒后至术后第3 天，给出了运动方案，运动的强度与时间，并逐日递增；为了减少运动可能出现的风险，建议采取降低运动强度和减少运动时间的策略，以保证患者能够耐受［29］。在术后运动方案的执行过程中，可能存在患者配合程度低的情况，应在充分评估运动开始的指征、有效镇痛的情况下，循序渐进地进行活动；同时需要医疗、护理、康复等多学科团队的紧密合作，才能保证其安全性与有效性。对于肝癌患者出院后的运动干预，研究表明每天维持5000 步以上对于患者的康复具有重要意义。在术后3 个月后，肝癌患者可按照美国运动医学院的癌症幸存者指南［19］进行训练，其包括：①癌症幸存者应尽量避免久坐和不活动；②每周至少进行150～300min 的中等强度体力活动或75～150min 的高强度体力活动；③抗阻运动：应每周至少进行2d 的全身抗阻运动。

3.5 肝癌患者运动监测与健康教育

第20～22 条证据说明了运动监测的核心要点。运动监测是保障肝癌患者围术期运动干预的安全性与有效性的关键因素。应关注其心率、耐受情况及主诉不适症状等。在肝癌术后运动监测中，指导患者使用无线智能手环或智能手机计步器等方式获取患者步数、活动时间等信息。肝癌患者在有监督的方式下进行运动的效果更好，同时指导患者运用运动日记、医护人员电话随访等方式进行运动监督，其有助于提高患者对于运动计划的依从性与积极性。第23 条证据阐释了健康教育各阶段的重点。在术前、术后、出院时提供阶段性的健康教育，例如指导患者正确的运动方式、完成运动目标、提供个性化的运动建议、保证运动的安全性等。在临床实践中，可采用发放运动指导手册，观看运动指导视频，一对一指导等方式进行健康教育。

3.6 肝癌患者围术期运动的效果评价

第24～26 条证据是关于围术期运动效果评价的主要内容。医护人员通过对患者运动能力、运动方案的执行效果进行评估，可优化患者运动方案，从而促进患者术后康复。

4 小结

本研究总结了26 条肝癌患者围术期运动干预最佳证据，包括运动的重要性、运动前评估、术前运动方案、术后运动方案、运动监测、健康教育和效果评价7 个方面。本研究为临床医护人员开展肝癌患者围术期运动干预提供了循证依据。在应用证据时，应充分考虑实际情况，对患者的身体状况、运动能力和体力活动水平进行严格评估，在合理运用最佳证据的基础上，制定个体化的运动处方以满足患者的需求。关于肝癌患者围术期运动方式、时间、频率、强度的高质量研究仍然较少，未来可进一步探讨这一领域。