沙库巴曲缬沙坦及缬沙坦对射血分数轻度降低心力衰竭患者心脏结构的影响

王振花,陈 力,陈 军,徐峥嵘,李潮生*

(1.深圳大学第二附属医院心血管内科,广东 深圳 518000;2.深圳市宝安区中心医院心血管内科,广东 深圳 518100)

2021年欧洲心脏病学会(European Society of Cardio,ESC)将存在典型心力衰竭症状且左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)41%～49%定义为射血分数轻度降低的心力衰竭(heart failure with mildly reduced ejection fraction,HFmrEF)[1],目前对其临床特点、治疗策略及预后尚不明确。沙库巴曲缬沙坦可同时抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)及脑啡肽酶,具有扩血管、降压、利尿及减少心肌纤维化等作用,有利于改善心功能、减缓心脏重构,已用于治疗射血分数保留型心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)并获得良好效果[2-3]。本研究以超声心动图观察沙库巴曲缬沙坦及缬沙坦对HFmrEF患者心脏结构的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 前瞻性纳入2020年6月—2022年6月深圳市宝安区人民医院244例HFmrEF患者,男195例、女49例,年龄27～79岁、平均(62.8±15.0)岁。纳入标准:①符合《2021年ESC急慢性心力衰竭指南》[2]诊断HFmrEF标准;②沙库巴曲缬沙坦治疗前停用血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)超过36 h;③治疗后1年接受超声心动图复查。排除标准:①肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)<30 ml/(min·1.73 m2);②血钾>5.2 mmol/L;③收缩压<100 mmHg;④妊娠或哺乳期女性;⑤恶性肿瘤;⑥血管性水肿病史;⑦合并重度肝功能损伤;⑧药物过敏史或无法耐用药物。按1∶1比例随机将患者分为沙库巴曲缬沙坦组(A组,n=122)及缬沙坦组(B组,n=122);A组起始剂量50 mg、2次/日,2周后调整为100 mg、2次/日;B组剂量为80 mg、1次/日。本研究经院伦理委员会批准(BYL20221115);患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips CX50 POC彩色多普勒超声仪、频率2.0～5.0 MHz的S5-1矩阵探头。嘱患者仰卧或左侧卧,由1名不知晓临床资料、具有5年工作经验的超声科医师参照文献[4]方法采集心尖四腔心和两腔心切面图像,以Simpson双平面法测量左心室舒张末期容积(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)、左心室收缩末期容积(left ventricular end-systolic volume,LVESV)、LVEF及左心房最大容积(left atrial maximum volume,LAVmax);根据Devereux公式计算左心室质量(left ventricular mass,LVM);分别计算LVEDV指数(LVEDV index,LVEDVI)、LVESV指数(LVESV index,LVESVI)、LAVmax指数(LAVmaxindex,LAVI)及LVM指数(LVM index,LVMI)。见图1。

图1 患者男,31岁,HFmrEF、冠心病 A、B.于心尖四腔心切面二维超声声像图测得LVEDV为153 ml(A)、LAVmax为52.9 ml(B)

1.3 观察终点 以心源性死亡或二次心力衰竭入院为终点事件。以治疗后1年复查超声心动图所测LVEDVI、LVESVI及LAVI较治疗前存在明显变化为主要终点,LVEDV、LVESV及LAVmax存在明显变化为次要终点[5]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料,行独立样本t检验;以中位数(上下四分位数)表示不符合者,行Mann-WhitneyU检验。以χ2检验比较计数资料。以基线资料为协变量,采用协方差分析比较2组治疗后超声参数。以多因素Cox回归模型分析基线超声资料与发生终点事件风险的关系。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较 2组基线临床及超声资料差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 244例接受沙库巴曲缬沙坦/缬沙坦治疗的HFmrEF患者基线资料比较

2.2 治疗1年后超声参数比较 A组2例、B组3例于治疗1年内心源性死亡。治疗1年后,A组LVEDV、LVESV、LVEF、LAVmax、LVM、LVEDVI、LVESVI、LAVI及LVMI分别为123.6(110.1,149.1)ml、67.2(59.2,80.8)ml、47.8(44.0,50.0)%、53.6(46.4,59.2)ml、175.0(149.8,220.5)g、69.6(60.0,82.0)ml/m2、36.6(31.3,44.6)ml/m2、28.2(25.2,32.6)ml/m2及96.2(82.7,114.8)g/m2,B组分别为128.7(106.6,163.0)ml、68.8(56.5,86.1)ml、47.1(44.7,48.2)%、55.5(42.2,61.5)ml、178.9(150.4,217.3)g、128.7(106.6,163.0)ml/m2、38.4(32.0,47.4)ml/m2、28.7(22.6,33.6)ml/m2及97.1(83.7,119.3)g/m2。

治疗1年后2组LVEF均较治疗前升高(P均>0.05),但组间升高程度差异无统计学意义(P>0.05);LVEDV、LVESV、LAVmax、LVM、LVEDVI、LVESVI、LAVI及LVMI均较前下降,而A组下降程度均大于B组(P均<0.05)。见表2。

表2 HFmrEF患者接受沙库巴曲缬沙坦/缬沙坦治疗前与治疗1年后超声参数差值比较

以协方差分析校正后,组间主、次要终点指标差异均有统计学意义(P均<0.05)。见图2。

2.3 多因素Cox回归分析 沙库巴曲缬沙坦或缬沙坦治疗1年内43例发生终点事件,包括心源性死亡5例、因再次心力衰竭入院38例。对分组、年龄、性别、NT-pro BNP、NYHA分级、螺内酯及β受体阻滞剂等混杂因素加以校正后,Cox回归模型结果显示,治疗前超声心动图所测LVEDV、LVESV、LAVmax、LVM、LVEDVI、LVESVI、LAVI及LVMI越大,HFmrEF患者发生终点事件风险越高。见表3。

表3 多因素Cox回归分析显示HFmrEF患者基线超声资料与发生终点事件风险的关系

3 讨论

过度激活交感神经、RAAS系统及心脏重构为发生、发展心力衰竭的重要病理机制。既往临床多以ACEI/血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker,ARB)和利尿剂联合β受体阻滞剂,即“金三角”方案治疗心力衰竭[6-8]。利钠肽系统有助于抗心肌纤维化、改善心脏重构[9]。利用沙库巴曲缬沙坦可进行多系统、双靶点调节,在抑制RAAS系统的同时通过抑制脑啡肽酶、升高利钠肽水平促进排钠、舒张血管并改善心脏重构[10]。

既往多针对HFpEF患者分析沙库巴曲缬沙坦对心脏结构的影响,发现相比ACEI与ARB类药物,沙库巴曲缬沙坦可有效改善HFpEF患者心脏重构[11-15]。本研究观察HFmrEF患者,发现接受沙库巴曲缬沙坦治疗者1年后LVEDV、LVESV、LAVmax、LVM、LVEDVI、LVESVI、LAVI及LVMI下降程度均大于接受缬沙坦治疗者,提示沙库巴曲缬沙坦治疗效果更佳,与上述研究结论相符。

对于沙库巴曲缬沙坦与ACEI/ARB改善心脏功能效果尚有争议。本研究结果显示,治疗1年后,组间LVEF升高程度差异无统计学意义(P>0.05),支持DESAI等[13]的观点。

综上所述,沙库巴曲缬沙坦及缬沙坦均可一定程度改善HFmrEF患者心脏重构,前者效果更佳;对于心脏容积、质量相对大的HFmrEF患者,临床应尽早应用沙库巴曲缬沙坦治疗。但本研究为单中心研究、样本量有限,且设计了严格的纳入与排除标准,可能与临床存在偏差,有待后续扩大样本进一步完善。

利益冲突:全体作者声明无利益冲突。

作者贡献:王振花研究设计、研究实施、统计分析、图像处理、撰写文章;陈力查阅文献、研究设计;陈军经费支持;徐峥嵘研究实施;李潮生指导、审阅和修改文章。