从“火毒伏络”论老年性带状疱疹之病机演变及治法*

王婧琳 李鸿涛△ 陈广坤 张明锐 叶 瑜 马 越

（1.中国中医科学院中医药信息研究所，北京 100700；2.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010110；3.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025）

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起的急性疱疹性皮肤病，临床表现为皮肤、黏膜呈现簇集性水疱或丘疱疹，沿单侧周围神经分布，常伴有明显的神经痛。老年人细胞免疫功能减弱，潜伏在体内的病毒极易被激活，且随着年龄的增加，免疫机能愈低下、发病率越高。老年性带状疱疹具有发疹重、疼痛剧、久不愈、初诊误诊率高的特点，且后遗神经痛往往以灼痛多见。火毒是带状疱疹及神经痛的发病基础，其潜伏于细小络脉中，待老年免疫低下、阴精不足时，复感风火湿毒，致使络脉壅滞、焦灼，局部神经受累，相应皮区发生炎症、坏死、神经痛。据此，祛除络脉火毒、通畅络脉气血为本病根本治法。

1 络脉概说

《灵枢经·脉度》言“经脉为里，支而横者为络”。络脉是经脉别出的分支，其内连脏腑，外达皮毛，纵横相交，沟通气血，联系全身。逐层细化，有别络、浮络、孙络之分；在空间结构上，又分为阴络、阳络。《黄帝内经》中阴络、阳络分别指十二经脉的阴经之络与阳经之络。《黄帝内经》注家杨上善、张志聪认为阴络指六阴经之络，阳络指六阳经之络。《难经·二十六难》仍以阴阳属性划分阴络、阳络，但范围有所缩小，分别指阴、阳跷脉之络。《脉经·手检图》中，将阴阳二络与阴阳维脉并列，含义又有所具体“阳维阴维，阳络阴络脉”。

明清以后，医家在阐述病机与治法时，多以内、外、深、浅论述阴络、阳络，将二者赋予了病位的含义，由此，阳络、阴络的概念逐渐扩大外延。在上部、浅表部位为阳络所过，病位在上部头面五官及体表皮肤。如《古今医统大全·序》“烦懑而不宣，其发必遽。缠缘于阳络，为臂痹”。在下部、深层部位为阴络所过，病位在下部肢体及分肉、筋骨、脏腑。如张介宾《类经·脉色》认为“深而在内者是为阴络”。

2 络脉理论与老年性带状疱疹之相关性

老年性带状疱疹在病症表现上与阳络病变相似。阳络远离经脉主干，愈远愈细，易受阻碍，病邪郁积于阳络，久郁阳亢，火毒发于肌表，形成皮肤病变。由于皮肤是带状疱疹病毒的主要靶细胞［1］，而阳络多浅出于体表，视之可及，因此，通过带状疱疹所在皮区络脉分布的色泽盈亏变化、折曲程度，可以视察疾病进程。

老年性带状疱疹病毒的潜伏与复制特点符合阴络病的隐匿性与蓄积性。由于阴络位置深隐，形态迂回曲折，而老年人脏腑形质衰退，正气亏少，阴精不足，阴络失养，因此受邪后通常很难察觉，且极易受阻，久郁而生火，伤灼阴络，致使阴液无法上荣阳络、肌肤，由此在受累的三叉神经、肋间神经、腰骶神经、颈神经所支配的皮部产生灼痛，迁延不愈，故带状疱疹古有“缠腰火丹”“火带疮”之称。基于此，火伏阴络是老年性带状疱疹及后遗神经痛的病机根本，火毒伏络、外内合邪、脏腑络脉失养是老年性带状疱疹形成的主要病机。

老年性带状疱疹发病多与络脉阻塞、气血凝滞有关。根据络脉所主功能不同，阳络、阴络之下，又分气络、血络。“气络”之说由张介宾首次提出“血脉在中，气络在外，所当实其阴经而泄其阳络”，着重强调气络与血络的互用关系。气络在外、属阳络，人体卫气、宗气、元气、五脏六腑之气由气络运行；血络在内、属阴络，阴经、阴络由精血荣养，津血与营气由血络运行［2］。老年性带状疱疹患者多阴精亏损，阴络、血络失养，同时分布于血络之外的气络承载、运行卫气功能失常。此时病邪袭入、气络先病，气不载血、血络停运、津血凝滞，病邪郁积、邪热内生，热瘀互结、络脉阻塞、发于肌表，相应皮区出现疱疹病变。因此治疗应以滋填阴络、清泄阳络为主，恢复各自功能。

3 “火毒伏络”在老年性带状疱疹中的病机演变

老年性带状疱疹在不同发病阶段的病位、病势、病症，与体质因素、疾病实际进程有关。根据带状疱疹发病特点，将其分为潜伏期、疱疹期和后遗神经痛期3 个阶段，阐释带状疱疹不同病理阶段在相应病位上的病机表达。

3.1 潜伏期——火伏五脏阴络，乘虚而发 老年性带状疱疹的发病规律与中医伏邪发病具有一定的相似性。幼年时，感受VZV 发为水痘，在感染控制后，病毒长期潜藏在神经节段处，久藏郁毒，蓄积而发［3-4］。从络脉空间结构考虑，病毒伏藏于人体深隐处，而阴络深居于脏腑内部，由此病毒潜伏分布于五脏六腑之阴络，依据不同体质特征，产生脏腑病位的倾向性改变。同时，脏腑之阴络尤以五脏阴络位置较深；五脏阴络中，又以阴分内位之少阴最为深隐，因此，少阴阴络-五脏阴络-六腑阴络-体表阳络是带状疱疹病毒从潜伏期到发病期的大致传变过程。

研究表明，与年龄相关的T细胞免疫应答频率下降，与VZV 再激活的发生率增加相关［5］。起初病毒深潜于少阴，呈现一个长期静态的慢性消耗与反噬的稳态；待进入老年后机体免疫降低，继而传至五脏、六腑阴络；在精元不足的状态下，至新感外邪引动或邪实因加，病毒重新激活、复制，郁毒进一步化为火毒，乘虚攻窜络脉，由脏腑阴络迅速传至体表阳络，火毒暴急，引发带状疱疹。据此，前期病毒伪匿于脏腑内位，不会过度消耗人体的物质基础，加之人体正气较足，免疫水平波动小，因此从脏络到腑络的传变仍然较稳；一旦病邪久郁，化为火毒，即加快传变速度，向上攻窜，最终突破阳络出表，形成皮区感染。

此外，带状疱疹好发为腰背部亦与病毒早期潜伏少阴络脉有关，由于足少阴肾经与足太阳膀胱经相为表里，潜伏期一过，火毒一方面侵入肾经所过之腰部；另一方面由于火毒喜近阳位，同气相求，故又见足太阳膀胱经所居腰背部多发带状疱疹。

3.2 疱疹期——火郁肝胆之络，邪发肌腠 肝气的升发条达调节并维持着其他脏腑气机正常运行，而肝络通畅是肝气条达的前提，同时也是肝络渗灌气血的通路，肝络闭阻则气络、血络不通。老年性带状疱疹病机关键即为由火毒引起的经络阻塞，同时与情志因素变化有关，故疱疹期与肝胆气机失之疏利，肝之络脉闭阻不通密切相关［6］。神经-内分泌-免疫网络机制研究表明，负性情绪可以作为应激原改变机体免疫功能［7］。当患者受到外界情绪刺激后，细胞免疫无法抑制重新激活的VZV，人体随病毒繁殖出现症状［8］，皮毛“疏泄”与“润泽”功能失常，骤然产生红斑、疱疹、肿痛。肝胆湿热为带状疱疹病机的共性机制，其皮损循经分布特点、皮疹形态、痛性往来及伴随症状均指向少阳火郁［9］。年老体弱，卫外失固，加之七情不遂，肝胆郁火，带状疱疹病毒在细小的络脉中久郁化为火毒，而肝络密布网罗，沟通联系其他脏腑，且肝胆多病郁滞、肝阳易升动亢逆，故火毒常循肝络上炎，从而引发肝络皮区分布范围产生密集的疱疹，胸胁灼热疼痛。同时，肝络受阻，全身气机升降流转失序，一则横犯中土，湿毒流窜、水疱聚集，胃络液枯、肌腠失荣；二则反侮肺金，肺络焦枯，皮区灼痛；三则木郁化火，火与心气相连，风火相煽，皮肤焮红肿痛；四则影响肾气升清降浊，肾络水停，溃烂渗液。

此外，由于肝藏血，肝络不畅则不能调节血量，血液运行失常，因此带状疱疹患者多兼有血瘀的表现，如病久皮疹颜色晦暗，时有刺痛，或皮疹出血、坏死。

3.3 后遗神经痛期——火潜胃肾之络，阴枯血瘀 带状疱疹后神经痛（PHN）发病率与年龄成正比，属于老年人群“顽痛症”之一［10］。短时间以灼痛为主，发作似触电，作后停歇，具有少阳病“往来”的特征［11］。持续时间长延成慢性，以刺痛、涩痛为主。当前相关研究多认为，久病血瘀、毒瘀胶合壅塞于络脉是PHN 的主要原因。笔者认为，“毒瘀胶合”之根本在于络脉阴精亏损，老年患者长达数十年的PHN 与阴亏血瘀有关。胃为燥土，喜润恶燥，肾亦恶燥，为一身阴液之源，二者最易发生阴精亏损性病变。肾阴与胃阴互资互用，其中一方干涸势必波及另一方，进而影响全身络脉阴液的生化与布散。火毒于潜伏期和疱疹期熏灼络脉，先后天络脉不得濡润，全身络脉阴液逐渐枯竭，激发免疫反应引起感觉神经通路的永久性损害，津液久不达皮，从而使得皮络部位出现涩痛。

从运气角度分析，亦可说明PHN 的发生与络脉阴精枯竭联系密切。研究表明，PHN 在客气阳明燥金主时阶段容易发病，而在主气阳明燥金、客气太阴湿土主时阶段发病较少。这是由于带状疱疹本为火灼阴络，而阳明燥金作为客气主时，该时段气候相对干燥，肺金喜润，燥袭肺络，在外之皮毛则枯涸；胃肾恶燥，燥袭胃、肾之络，在内之脏腑则阴精枯竭，故疼痛多发。反之，客气太阴湿土主时之际，络脉得养，故疼痛少发［12］，且PHN 的疱疹皮损形态与疱疹期有所不同：疱疹期以成簇水泡排列为主，而后遗神经痛期皮肤却极少出现聚集型水疱，皮损性质多干涩，疼痛以涩痛、刺痛为主，这也是由于络脉阴精亏损，阴枯血瘀所致。

4 “火毒伏络”在老年性带状疱疹治疗中的应用

基于以上，综合名老中医经验及近年有关研究实践，结合笔者团队临证探索，提出祛除络脉火毒的6 种治法：清热泄火法、祛风散火法、除湿导火法、化瘀排火法、顺气降火法、益水潜火法。试分述如下。

4.1 毒火灼络，清热泄火 带状疱疹总以火毒为根本病机，故清热泄火法是祛除带状疱疹火毒的首要治法。火毒主要流窜于心、肝络脉，形成红斑、疱疹、灼痛等症。《外科正宗·火丹》“火丹者……此属心肝二经之火，治以凉心泻肝”，提出以化斑解毒汤、柴胡清肝汤祛除心、肝二络毒火。现代研究表明，运用中医清肝利胆疗法可有效改善患者免疫功能及疱疹结局［13］。若红肿不甚，疼痛较剧，此为心经郁毒不得外发，火性上炎，易产生头面颈项部带状疱疹，以犀角地黄汤合黄连解毒汤泻火凉心。对于重症带状疱疹，亦可从清心经火毒考虑，于化斑解毒汤的基础上加用水牛角、鲜生地，重用黄连等清心凉血之品。

4.2 湿火蕴络，除湿导火 带状疱疹因火毒上攻而发，因湿火流窜而聚集。《医宗金鉴·缠腰火丹》将带状疱疹分为干性、湿性两种，干性疱疹由火毒灼络引起，湿性疱疹由火毒兼湿引起，“湿者色黄白，水疱大小不等，作烂流水，较干者多疼，此属脾肺二经湿热，治宜除湿胃苓汤”。名老中医许履和、潘斌璋、张志礼、陆德铭、李林即常用除湿胃苓汤加减治疗老年性带状疱疹。湿邪是老年性带状疱疹发病的重要病因，湿滞则血瘀络阻，致疱疹久不愈，故韩平［14］拟除湿补气活血汤，以茯苓、泽泻为君，消除脾湿黏滞、改善血液运行，伍黄芩、柴胡进一步祛除肝胆湿热。此外，按皮损色泽可将带状疱疹分为肝胆湿热型（基底鲜红）及湿困脾肺型（基底淡红），前者以龙胆草、茵陈蒿为君清利肝胆湿热；后者以枇杷叶、桑白皮、苍术、白术、厚朴、陈皮除脾肺湿，滑石、木通、槐花、赤小豆导湿热从小便出。

4.3 风火袭络，祛风散火 老年性带状疱疹病位不固定，此与风火流窜络脉联系密切。《本草纲目拾遗·翠羽草》言“或云蛇缠疮，或云丹毒，乃风火所结”。外风为重，以川芎、白芷、防风、羌活合清解之品散风驱火，外内合邪则加用地龙、僵蚕、蜈蚣、全蝎祛风止痛。带状疱疹初期，风火侵袭心、肝气络，尚未入营，此时宜用清气法治疗，慎过早使用苦寒、滋腻重剂，以防邪恋。据此，在治疗急性期带状疱疹时，由于风火尚处气分，营阴未伤，故应轻清透散风火、引邪外出，待病势稍挫，再加活血通络之品控制疱疹蔓延，注意消而勿伐。此外，带状疱疹发于肌表，辨证应首辨部位，皮损在上部，一般多为风火致病，发于头部加菊花、桑叶、牛蒡子，侵犯眼部加谷精草、荆芥。

4.4 郁火伏络，顺气降火 七情化火、气络郁阻是带状疱疹火毒形成的重要原因，相应治宜顺气降火以通络。《临证一得方·缠腰火丹》指出带状疱疹破溃蔓延、疼痛不愈是由于气滞脉络不舒，用黄芩、郁金、香附、瓜蒌皮、桑白皮清蕴兼理气。气血互根，陆德铭治疗带状疱疹常用血中气药香附、柴胡，气中血药延胡索、郁金、川芎。带状疱疹的发生多与肝络壅塞有关，而老年人患此症，还应加以考虑气虚正不足所致之气络、血络滞涩，至虚之处便是留邪之地。因此，通过补气以顺气降火是治疗老年性带状疱疹的有效方法。陆德铭常以生黄芪60 g 为君药［15］，一取大量黄芪补气托毒外出，二取其补气推动血行，三取补土伏火之意。此外，承禀《素问·阴阳印象大论》“血实宜决之，气虚宜掣引之”治则，以黄芪为主药，合党参益气，佐香附、川芎行气活血，对于老年性带状疱疹后期皮损消退但疼痛不止者疗效尤著。

4.5 瘀血阻络，化瘀祛火 老年性带状疱疹后遗神经痛是临证殊为棘手的问题，目前西医主要通过抗病毒、消炎镇痛药物，以及糖皮质激素、免疫调节剂、营养神经药物进行治疗，难以治愈。中医根据病因辨证，从久痛入络、久病必瘀论治，收效显著。老年疹后疼痛不止，乃余邪循经入络、由气及血，此时瘀血阻络为病理关键，治从气血入手，以血府逐瘀汤合逍遥散疏肝调气、化瘀通络。同时，老年性带状疱疹尤须明晰是由虚致瘀还是因实致瘀。实证者，皮损拒按、疼痛持续，宜重用全蝎、穿山甲、乌梢蛇等行气破瘀之品；而虚证多为阵发性疼痛，在活血化瘀时，重用黄芪、当归等益气养血之品。此外，改善皮络区微循环，促进局部组织代谢，对受损神经的修复具有重要作用，使用针刺、拔罐、刮痧、外敷疗法往往可以达到排泄瘀火的目的［16-17］。

4.6 阴枯络焦，益水潜火 络脉阴精枯竭是老年性带状疱疹久不愈的重要原因，肝、胃、肾阴亏络焦，此时应施以益水潜火法，水足则火自潜。带状疱疹火毒通过十二皮部侵入人体络脉，在多种诱发因子的刺激下致使细小的孙络、浮络失去散透、温养的作用；老年阴精本不足，加之火毒灼络，前期运用苦寒之品，损耗气阴，络脉阴液枯竭，不荣则不通，故绌急疼痛。治宜填补五脏真阴，以恢复络脉濡养的功能。张明锐［18］自拟五中补元汤，五脏阴精同补：熟地滋肾阴、白芍滋肝阴、麦门冬养肺阴、酸枣仁养心阴，黄精补脾阴、石斛滋胃阴，另合珍珠母、生龙牡沉潜亢阳，重潜阴精复归五脏。此外，运用中医学取类比象的思维，以络行络、以皮达皮，可使药力直达病所，缩短病程。如名老中医赵炳南、方致合、张志礼、牛德兴、钟以泽、欧阳恒、徐宜厚治疗带状疱疹擅用橘络、丝瓜络通行络脉。笔者随张明锐教授跟诊时，总结其自拟瓜蒌红花饮（瓜蒌皮45～60 g，红花3～6 g，甘草6～8 g）专治老年性带状疱疹，以大剂瓜蒌皮润养络脉阴精，同时携红花出表，祛瘀通络，药至病所，且根据患者阴伤程度合用五中补元汤以填补五脏真阴，益水潜火。

5 结 语

带状疱疹发病规律符合络病特点，火毒伏于阴络、发于阳络是病机关键。老年脏腑物质基础不足，火毒藏于五脏阴络最深处，待正气不足、复感外邪，风火相煽、湿热搏结而发疹。后期火毒重潜胃、肾之络，焦灼阴液，阴枯血瘀，引发后遗神经痛日久不愈。基于此，治疗总以解毒透络、滋阴活血为要，一方面，设法祛除络脉火毒：初起以轻清之品透散心肝络脉风火；毒热炽盛以清热凉血之品清泄肝胆络脉实火；针对气滞、血瘀所致之郁火则通过理气、化瘀以通畅络脉；肺、脾、肾络脉若为湿热浸淫、疱疹成簇溃烂，则化湿导火。另一方面，尤须注意老年络脉阴精亏损与该病的联系，在疱疹恢复期避免过用攻伐，应在清热、活血、通络之时竭力滋填络脉阴精，使得阴液复归五脏，同时使已焦灼的络脉逐渐恢复其荣养功能。