浮针介入出血性中风阳闭证的时机与方法探讨*

吴晨宇 李景行 张楚懿 安伟伟△

（1.天津中医药大学第二附属医院，天津 300143；2.山东中医药大学，山东 济南 250013）

出血性中风阳闭证在临床属急危重症，相当于西医急性脑出血。本病发病率在我国位居脑血管病第2位，病死率位居脑血管病之首。临床研究显示中风阳闭证较阴闭证常见［1］，本文重点探讨出血性中风阳闭证的康复时机及治法。脑出血发病急骤，病情凶险，死亡率高，生存者病残率高，一般共识认为脑出血早期应进行多学科治疗，却仅有极少数关于早期康复治疗的科学研究［2］。西医对急性脑出血急救有优势，康复治疗疗效不佳。中医针灸治疗出血性中风有优势，但由于急性期患者要求安静卧床，避免刺激，与传统针灸及醒脑开窍法行强刺激手法相悖。石学敏院士的“小醒脑”法，以神志清楚、病情稳定的中风病患者为主［3］。早期分阶段康复治疗对恢复患者神经功能有益，针灸治疗出血性中风的研究，对恢复期研究较多，对急性期研究较少。本研究试图弥补这方面不足，探求一种简便、有效、刺激性小的适用于出血性中风早期康复的治疗手段。

浮针疗法由符仲华教授首创，其内容包括进针、皮下扫散、再灌注，治疗范围包括内、外、妇及神经科等［4］，优点为进针瞬间有痛感，后续操作几乎无痛，可减轻患者畏惧情绪，使之愿意接受治疗。浮针操作简单，见效快，留针时间长，留针在皮下随着人体活动形成长时间微扫散，可促进炎症吸收和加快血运。这方面优于传统针刺［5］。由此可见，浮针适用于脑出血急性期的治疗。本文主要阐述浮针治疗出血性中风阳闭证的康复介入时机及方法，现报告如下。

1 中西医对出血性中风阳闭证的认识

急性期脑出血患者多伴有意识障碍，如未得到积极有效的治疗则会危及生命。目前，对于急性脑出血伴意识障碍患者的治疗还未达成共识，以降低颅内压力、营养脑神经细胞等对症支持治疗为主，同时给予盐酸纳洛酮注射液。但临床文献研究显示，纳洛酮注射液改善急性脑出血患者神经功能不理想且药物不良反应发生率高［6］。严重危及生命的急性脑出血患者，内科保守治疗疗效差，需要外科手术治疗，但适应证与禁忌证至今无统一意见［7］，一般认为手术宜在6～24 h 内进行。《素问·生气通天论》云“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”，认为痰、瘀、风、火是出血性中风最突出的证候要素。痰、瘀在出血性中风的第0～1日、第2～14 日、第14～90 日均居前两位。痰、瘀、风、火这种证候分布与演变规律提示痰瘀在出血性中风疾病发展过程中占重要地位并贯穿中风病的始终［8］。崔应麟［9］从腑实、从瘀、从闭论治，给予开窍醒神，通腑泄热，化瘀袪浊治疗，临床疗效显著。

2 中西医关于出血性中风阳闭证早期康复治疗的认识

关于脑出血早期康复的介入时间和安全性尚存争议。尽管指南建议应尽早开始康复治疗，但脑出血患者何时开始康复治疗未达成共识，多认为脑出血治疗早期以密切监测和严格控制血压为主。使众多脑出血患者早期主动或被动活动受限，目前普遍认为出血性卒中患者康复训练开始时间应晚于缺血性卒中［10］。很多医家认为活血化瘀药可以应用于出血性中风急性期，但考虑到可能增加继续出血和再出血的风险，临床上很少使用［11］。针灸在脑血管疾病康复治疗中的疗效得到普遍认可。戴晓红等［12］认为针刺可以拮抗脑水肿，促进血肿吸收，兴奋神经元，改善神经功能，减轻炎性反应，防止脑损伤，保护神经元，重塑神经。贾坤平等［13］通过对脑出血后小鼠的颈部穴位进行交叉电项针治疗，显著改善了脑出血小鼠的神经功能缺损评分且安全性良好。邵文娜等［14］采用头穴丛刺干预脑出血大鼠实验表明，头穴丛刺在脑出血早期可以改善大鼠的神经功能，抑制脑水肿，保护脑组织。

3 康复介入时机的选定

浮针进针时对患者疼痛的刺激远小于静脉点滴时穿刺静脉的疼痛刺激，因此可作为脑出血的日常治疗。出血性中风阳闭证康复介入的前提是避免再次出血引起病情恶化，目的是减轻脑组织压迫，减少神经损伤。《神经病学》第8 版“高血压性脑出血在30 min 内停止出血，血肿保持相对稳定，神经功能缺损在出血后30～90 min 内进展；少数高血压性脑出血3 h 后血肿增大，神经功能受损时间为24～48 h”［15］。周围脑水肿的形成及迅速进展在72 h内，2～6 d新生的微血管内皮细胞及血管周围星形胶质细胞修复血脑屏障［16］。浮针针刺治疗在脑出血已经停止，神经损伤或脑组织损伤未发生或刚发生时是最佳时机，有利于减轻神经损伤或脑组织损伤，促进脑组织恢复，降低病死率，病残率及减少后遗症。因出血情况无法准确判定，临床通过患者症状或影像学检查来判断。依据上述出血停止时间，浮针介入时机如下：1）出血后30～90 min适用于30 min出血停止者；2）外科手术治疗血肿清除后适用于接受手术治疗者（手术一般在6～24 h）；3）出血后24～48 h适用于24 h 后血肿稳定患者；4）出血后48～72 h 适用于脑水肿形成期，复查无新出血灶者；5）72 h 至6 d 适用于血脑屏障开始修复时；6）出血后14 d 至4 周适用于所有脑出血患者。其中1）～5）浮针治疗的条件：生命体征平稳，病情无继续恶化倾向。针具可选择毫针，进针手法宜轻，扫散幅度宜小，不做再灌注手法，并配合西医对症治疗。出血14 d 至4 周的患者可采用浮针配合头针和醒脑开窍手法，行针刺、扫散、再灌注疗法。

4 定穴为络

“定穴为络”有两层含义。一是络穴，络穴可加强表里两经的联系，同时濡养灌溉两经气血。出血性中风阳闭证属突发疾病，累及周身多个脏腑组织器官，而且变化迅速，病理反应物如条索、硬结不会立即出现，出现的“患肌”又太多，遍布全身，很难选出“肌筋膜激痛点”作为进针点。本病病位在脑，患者意识障碍取穴不宜太多，所以根据经络辨证选取络穴作为进针点。“一穴两经”，同时调节表里经的气血。二是浮络，孙络。《素问·皮部论》曰“十二经络脉者，皮之部也”。从空间结构上看人体从外到里的经络网分布为皮部-浮部-孙部-络脉-经脉-脏腑的顺序，使气血内外交通。这种分布与现代医学的皮肤-血管-神经-淋巴管的空间结构相类似［17］，浮针针刺部位在浅筋膜，为络脉聚集部位，扫散增大了对络脉的刺激范围。王进提出“络脏同病”［18］。临床上主要涉及急性重症如急性脑血管疾病，脑皮质病变、脑髓质病变等。杨晶晶［19］针刺太溪穴、飞扬穴可激活与认知功能、躯体运动功能相关脑功能区。古人对络穴治疗中风病也多有记载；通里穴在《灵枢经·经脉》云“实则支膈，虚则不能言”；外关穴在《灵枢经·经脉》曰“病实则肘挛，虚则不收”；丰隆穴在《灵枢经·经脉》云“病气逆则喉痹瘁瘖，实则狂巔，虚则足不收，胫枯”。说明针刺络穴能够改善相关脑功能区的功能。

5 辨证治疗

5.1 辨病与辨经

5.1.1 突然昏倒，不省人事 病位在“脑”，从脑论治。膀胱经循行从枕骨进入颅腔络脑。督脉循行由风府穴入络脑，肝经循行与督脉“会于巅”。本病病位在脑，取膀胱经飞扬穴及肝经蠡沟穴，可醒脑开窍，化瘀醒神。心主神志，主血脉，取通里穴、大钟穴活血醒神。

5.1.2 肢体拘急，两手握固“阴跷为病阳缓而阴急”，从阴经经筋论治。中风阳闭证筋脉拘急以内侧筋脉拘急为多，一般以腕部、肘部内屈，踝部、膝部内翻多见，为阴经经筋失养、挛缩所致，即“阳缓而阴急”。浮针取穴以阴经为主，取通里、内关、列缺、大钟、蠡沟、公孙，通过扫散可疏通筋脉气血，灌溉濡养经筋，缓解肢体筋脉拘紧强劲。

5.1.3 烦躁不宁 心主神志，从“心”论治。心火上炎则烦躁不宁，补肾水可以降心火，以达“水火既济”。取通里、大钟清心降火。

5.1.4 牙关紧闭，口噤不开，二便不通 为神窍闭阻，腑气不通，从“脑”“胃肠”“三焦”论治。取飞扬、丰隆、偏历、外关可祛痰醒脑开窍，通腑气利三焦。

5.1.5 心悸气短，咳喘，呼吸困难，不能平卧 为阳虚水泛，心脉瘀阻，肾不纳气，从“心”“肺”“脾”“肾”论治。肺主皮毛，“浅刺皮部”即“针至病所”，可治疗肺部疾患。肺主行水，调节肺经可促进水液代谢，避免水湿淤积心肺。脾主运化水液，调理脾经可使水液代谢平衡，避免聚湿成痰，瘀阻心肺。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，取列缺、公孙调理肺脾两经，具有利肺行水，祛痰利湿之功，可治疗气短，咳喘，呼吸困难，不能平卧。心主血脉，肾主纳气，取通里、大钟以行血脉，纳气平喘，治疗心悸，呼吸困难不能平卧。

5.2 辨证与辨经

5.2.1 阴阳失调 络穴加强了表里两经的联系，针刺络穴可调理阴阳两经的气血。任脉为阴脉之海，总统一身阴经之气，在列缺与肺经相交，督脉为阳脉之海，总督一身之阳气，在后溪与小肠经相交。取列缺与公孙可调理任督二脉，调理周身阴阳经气血。

5.2.2 痰火蒙窍 心火上炎扰乱元神，肾水亏虚不能制约心火，致心火上炎，针刺通里、大钟可治疗心火上炎。脾可以运化痰湿，故取公孙配丰隆可以袪痰开窍。

5.2.3 气血逆乱 肝主疏泄，情志不遂，疏泄功能失常，肝气上逆，气血逆乱，脾主统血，气虚统摄无权，气机逆乱出血。取蠡沟、公孙调理肝脾可恢复疏泄及统血功能，治疗气血逆乱。

经络辨证包括十二经脉病证和奇经八脉病证。十二经脉内联脏腑，外络肢体。当脏腑发生病变时，可治疗体表经络循行部位，特别是经气聚集腧穴部位起到治疗脏腑的作用。正如明代张三锡《经络考》所云“脏腑阴阳各有其经，四肢筋骨各有其主，明其部以定经”。本治疗辨病与辨经相结合，辨证与辨经相结合，依据病、证及经络循行部位，取络穴针刺扫散，调节病变的经脉及表里经的脏腑阴阳气血，达到疏通经络，调和阴阳，扶正祛邪的治疗目的。

5.3 操作方法

让患者处于舒适体位，最好取仰卧位，充分暴露四肢肘膝关节以下皮肤。一般选用一次性浮针或一次性28 号2.5 寸毫针，进针点选在距穴位约5～10 mm 处，皮肤常规消毒，针与皮肤呈15°角，快速刺入皮下，针尖朝向病灶方向。进针后，将针退于皮下，再放倒针身将针体沿皮下刺入1.5 寸左右，以针下有松软感、患者无酸麻重胀等不适感为宜。行“扫散”手法，即中指抵住针柄，拇指、食指握住针体以进针点为支点，在皮下水平摇摆，使针体作扇形运动，即为扫散。扫散每次约1 min，要求动作轻柔熟练，频率均匀。扫散后行再灌注手法，再灌注即嘱患者或其家属主动或被动活动患者四肢关节、肌肉，做屈伸动作，最好从小关节至大关节做屈伸动作，动作要求幅度大，速度慢，次数少，间隔时间长，以便将临近丰富的血液重新灌注到局部缺血的组织。一般活动5 min后休息10 min。扫散-再灌注反复3 次治疗结束。如果病情允许，可延长留针时间，最长可达24 h，更有利于疏筋活络，促进气血运行，改善头部病灶缺血状态，增加供氧，激活脑细胞，促进肢体功能康复。如患者神志不清，肢体拘挛，局部一定固定好针具，避免断针、弯针。留针期间，应注意针口密封，以免汗液和水进入机体引起感染。如果患者肢体乱动不受控制，可给予一定的约束固定。

6 典型案例

患某，男性，37 岁，主因被发现意识障碍2.5 h 入院。患者于入院前2.5 h 被发现神志昏迷、频繁呕吐、左侧上下肢瘫痪、面赤气粗、无二便失禁。入院后急行开颅血肿清除去骨瓣减压术+脑室外引流术。术后转入重症医学科进一步治疗，现术后第3 日，患者意识障碍，烦躁不宁，气管切开，喉中痰鸣，面赤气粗，牙关紧闭，右手握固，左侧偏瘫。查：患者生命体征平稳。T 36.2 ℃，P 85 次/min，BP 148/56 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），血氧饱和度100%。双侧瞳孔L∶R=2∶2 mm，光反应（-），脑神经检查不合作，双侧深浅感觉查体不合作，左侧肌力0 级，右侧上下肢肌力正常，肌张力增高，右侧腱反射活跃。左侧腱反射未引出，左侧巴氏征（+）。保留鼻饲管、尿管，脉弦滑而数。因患者牙关紧闭舌未查。中医诊断：出血性中风阳闭证（痰热蒙窍证）。西医诊断：1）基底节出血；2）脑疝；3）应激性溃疡；4）吸入性肺炎；5）高血压病3 级（极高危）。中医治疗：给予清热化痰，开窍醒神。给予醒脑静注射液静点+浮针治疗，浮针选穴顺序：飞扬、丰隆、通里、内关、支正、偏历、大钟、蠡沟，双侧上下肢同时取穴，行扫散手法1 min。14 d 后病情平稳加健侧头针治疗［20］及醒脑开窍治疗，同时行再灌注手法。双侧肢体所有关节被动屈伸活动5 min，反复3 次，10 次为1 个疗程，休息7 d，行下一个疗程。西医治疗：给予止血、抑酸保胃、营养支持、控制血压、抗感染等对症治疗。经过3个月的治疗，患者意识清楚，自主呼吸，言语不利，肢体肌力3级，纳可，二便通。

按语：本病例比较典型，病情危重，行开颅血肿清除去骨瓣减压术+脑室外引流术，手术治疗也会对脑组织造成损伤。因此术后及时给予早期康复治疗。早期用浮针针刺，扫散，未行再灌注治疗，避免引发再次出血加重病情。浮针介入时间在患者神经受损期及脑组织水肿形成期，针刺减轻了神经损伤及脑组织损伤。后期头针及醒脑开窍针法介入，加快了脑组织损伤的恢复。因为患者患侧骨瓣取出，因此选健侧同区治疗，促进神经及脑组织恢复。另患者年轻，恢复较老年人快，因此预后较好。

7 总结与展望

王爱丽等［21］研究指出急性脑出血可造成颅内血肿，血肿压迫附近脑组织，致脑血流动力学障碍，血流量降低，使黄嘌呤反应体系激活，生成大量自由基，使颅内水肿产生，引起全身炎症反应而使患者病情恶化。急性脑出血治疗的关键是减轻炎症与氧化应激反应、改善脑血流动力学、减轻脑损伤。浮针优点是无痛、无副作用，即刻见效，缺点是疗效持续时间短，需后期多次操作，疗程较长，最好与头针联合治疗，疗效更佳。脑出血预后与早期康复介入有关，介入越早预后越好，与出血部位及出血量有关。

本文只是为出血性中风阳闭证早期康复提供了治疗思路，康复介入的时机有待于以后通过更多的病例支持，不断总结及完善，治疗方法的有效性也需要大数据的分析提供支持。希望今后有更多关于出血性中风阳闭证的临床报道，有更多的方法治疗临床这种急危重症，减少病死率、病残率和临床并发症，提高患者的生存质量。