“致中和”理论指导下柴金利胆汤治疗肝癌急性肝功能衰竭的临床应用*

庞雪莹 韩 笑 张俐佳 宋爱英 刘 业 张 彤

（黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

急性肝功能衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，急性起病，迅速出现极度乏力，伴有厌食、腹胀、肝性脑病、黄疸加深、凝血功能异常、出血倾向，伴见肝脏缩小的临床综合征，其病理特征为肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。肝癌是引起急性肝衰竭的主要原因之一［1］，临床常并发肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等危及生命。西医治疗肝癌急性肝衰竭主要是应用保肝药物，而中医治疗从“通腑”和“利湿”两方面分法辨证论治，贯彻“致中和”的理论指导，兼顾调理肝脾功能，抗癌扶正，温润清热，使配伍得当，最后达到阴阳调和的目的。临床上亦收获较好疗效。现将中医肿瘤科治疗肝癌急性肝衰竭急症经验与同道分享。

1 审证求因，抓主兼次，辨证明确病因病机

原发性肝癌主病位在肝，病源却共同累及脾胃胆，七情内伤，饮食失调，素体虚弱，中气不足加之邪气侵袭，伤及肝胆，或知肝见脾，皆可导致肝胆升降失司，毒蕴积化毒，疫毒炽盛，搏结于肝胆，癌肿滋生。另外，肝胆虚弱，脾胃失调，加之邪毒侵袭，瘀血阻滞，湿热残留，可进一步使肝癌进展，出现急性肝衰竭等危急重症［2］。所以在治疗过程中辨证需审证求因，抓主兼次，从两个方面明确肝癌的病因病机，概括为“瘀积”与“虚损”两方面。

1.1 瘀积 多为气滞、湿瘀、癌积。肝癌急性肝衰竭在发病全程多见肝郁气滞之象，正如《素问·脏气法轮时》谓“肝病者，两胁下痛”。《素问·大奇论》谓“肝壅，两胁满”，均说明肝病患者会出现两胁下满闷、疼痛之感。肝为风木之脏，喜调达而恶抑郁，七情所伤皆可伤肝，亦会加速肝癌急性肝衰竭的进程［3］，《杂病源流犀烛》谓“由怒气伤肝，渐浊其脾，脾虚之极，故阴阳不交，清浊相混，隧道不通”。此外，肝癌急性肝衰竭的病因中，黄疸形成的关键主要以湿邪为患，《金匮要略·黄疸病脉证并治》篇指出“黄家所得，从湿得之”。肝癌急性肝衰竭之湿邪既可从外感受，亦可自内而生，多由湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气瘀滞，疏泄不利，致胆汁输泄失常，不循常道，外溢肌肤，下致膀胱。病位主要在脾胃肝胆。肝癌日久，肝失疏泄，脾失健运，湿滞残留，湿热蕴积化毒，癌毒炽盛，充斥三焦，深入营血，内陷心肝，可见猝然发黄、神昏谵妄等危急重症。肝脏为多气多血之腑，气滞、湿瘀等病理产物搏结于肝，在正虚的基础之上，通则不痛，内外合邪，毒邪日久积滞而加重有形之肿块［4］。正如《临证指南医案》云“初为气结在经，久则血伤入络，病久痛久则入血络”。

1.2 虚损 多为肝阴虚、肝血虚、脾气虚。《景岳全书》云“癥者，有脏腑虚弱。食生冷之物，脏既虚弱不能消，结聚成块”“凡脾肾不足既虚弱失调之人，多有积聚之病”。肝主疏泄调畅气机，脾主统血健运气血，肝脾密切配合，则胆汁疏泄有道，气血运化功能基健旺。肝性喜调达，恶抑郁，为藏血之脏。若情志不畅，肝木不能调达［5］。《杂病源流犀烛》云“由怒气伤肝，渐浊其脾，阴虚之极，故阴阳不交，清浊相混，隧道不通”，说明由于情志不畅对肝脏的损害。脾性喜温燥，恶湿，为气血生化之源，《证治汇补》云“积之所生，因起居不时，忧恚过度，饮食失节，脾胃亏损，邪正相搏，结于腹中，或内伤外感气郁误补而致”。肝癌患者脏腑功能失调，气血虚弱，对外来致癌因素无法排斥，“因虚致积”，导致肝癌急性肝衰竭的出现［6］。另一方面，肝癌癌毒进展的同时会耗伤大量的气血，致使气血亏损尤甚，加之脾胃功能的失调，脏腑受损，亦会出现“由积致虚”。最终肝蕴积化毒，疫毒炽盛，搏结于肝胆，癌肿滋生，诱发肝癌急性肝衰竭。

2 辨明病因病机，以通腑利胆法按兼次论治

在治疗肝癌急性肝衰竭过程中，应攻补兼施，通腑利湿并用，攻补有先后之分，通利有脏腑之别。肝癌急性肝衰竭辨证首重肝胆，通腑以疏肝之气为先，以清热利胆为要，稍配合退黄、活血之法。若肝郁不舒，攻伐脾土，脾失健运，则湿毒蕴生，单用疏肝健脾退黄之法虽可以消湿热之标，但难除其根本。另一方面，气血同源，气为血之母，肝气瘀滞，仅用活血之法亦难达到其功效，反易瘀阻肝气调畅，加重气滞。笔者治疗肝癌急性肝衰竭所应用的柴金利胆汤，是以柴胡疏肝散为主方，配以白花蛇舌草、薏苡仁、莪术、茵陈蒿、金钱草等而成，是笔者博士后合作导师、全国名老中医教授谢晶日教授的经验方，柴胡疏肝散源自《医学统旨》，为疏肝理气的代表方剂。根据患者病情，审度用药，以退利脾胃湿热，通解肝络瘀毒为要，重通腑利湿，软坚化瘀，活血退黄，抗癌解毒之品。同时辨明脏腑虚损，辨证论治，兼次分明，以利肝胆补脾胃以康复其本。

2.1 肝胆同奏，疏肝利胆通腑为先 《素问·五脏别论》云“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实”。肝体阴用阳，为风木之脏，其气主升主动，喜条达而恶抑郁，也忌过亢。在发病初期，可见脘腹胀满、呕恶反酸、嗳气频作、烦躁易怒、舌边红脉弦等肝郁气滞的证候。故应用柴金利胆汤升发肝木，疏肝利胆，肝胆升降有序，则气机调达通畅。在疏肝利胆的同时，亦要兼顾脾胃，和降胃土，土木协作则中焦气机调畅不息，《医碥·五脏生克说》云“木能疏土而脾滞以行”。治疗所应用的柴金利胆汤，以柴胡升发肝木其归肝胆经，擅疏肝解郁，升举清阳之气，配伍川芎、香附以增强柴胡调达肝气，升阳之效。川芎辛散温通，既能活血化瘀，又能行气，为“血中气药”，可有效缓解肝癌急性肝衰竭患者胁肋胀痛的症状［7］；香附辛善通行，苦能疏泄，微甘能缓急，为疏肝解郁，行气止痛之要药。白花蛇舌草清热解毒，善治疗痈肿疮毒，近年现代医学又证明其具有抗癌和护肝等功效［8］，对于肝癌急性肝衰竭亦有较好效果。半枝莲全草入药，具有清热解毒、活血祛瘀、消肿止痛、抗癌等功能［9］。薏苡仁利水渗湿、清热排脓、消癥散结，抗癌作用亦突出。在肝癌急性肝衰竭的治疗中笔者将三者相须配伍为用，凡见肝癌气郁癥瘕者，信手用之，每见奇效。由于本病为恶性肿瘤晚期，多数患者担心忧郁，心理负担较重，多伴有焦虑抑郁等症状，临床心理疏导治疗的同时，应侧重身心同治，可加用酸枣仁、合欢皮、柏子仁、夜交藤，龙眼肉等宁心养心之品，安神抗焦虑的同时亦可滋养心肝、养阴补血［10］。

2.2 通络逐瘀，清热利胆祛湿为要 肝癌日久，肝失疏泄，脾失健运，湿滞残留，湿热蕴积化毒，癌毒炽盛，充斥三焦，深入营血，内陷心肝，出现急性肝衰竭，可见猝然发黄、神昏谵妄等危急重症，加之气血亏虚，湿滞残留，胆汁为湿邪所困，湿重于热，蕴于中焦，郁久化热，阻滞气机，面肌淡黄晦暗久久不能消退。临床症见脘腹胀满、口臭纳呆、身目俱黄，黄色鲜明或暗淡、苔黄腻、脉弦数等湿热互结之候。故柴金利胆汤应用茵陈蒿、栀子以利胆退黄；黄芩以清热泻火除烦；以芡实、苍术以苦温燥湿；以薏苡仁、茯苓抗癌同时亦可利水消肿渗湿予邪以出路。因肝癌肝衰竭患者病情危重，所以治疗此病需要快速有效，故给予清热利胆祛湿能迅速缓解患者的症状，增加患者治疗的信心，提高患者的生存质量。“百日久恙，血络必伤”，肝癌发病隐匿，病情久羁，凝结必瘀。肝癌急性肝衰竭患者证见上腹部包块刺痛拒按，舌下紫暗瘀斑，脉弦细等肝毒瘀阻之证候，故应用莪术、延胡索以破血止痛。瘀血如久亦与湿邪胶着融合，化为瘀毒，损伤肝络。故柴金利胆汤中加以上山慈菇以抗癌软坚通络［11］，水飞蓟、垂盆草清热利湿、软结散肿以保肝。但苦寒药多用久用，会伤津败胃，还会损伤人体阳气。在急黄骤然出现急症通络化瘀的同时，亦要兼顾胃气，可加入甘味药来调节苦寒。“致中和”思想贯穿始终。以免寒凉过度伤阳。

2.3 抗癌扶正，温润清热，以“致中和”理论为基 肝癌病程较长，久病耗伤气血，多见气血亏虚之症。如肝癌出现急性肝衰竭，病情发展迅速，临证时谨慎处之，此时所出现的患者猝然发黄、神昏谵妄等危急重症，多因“癌毒致虚”的病机理论相关，肝癌急性肝衰竭多为本虚标实之证，气血亏虚才是根本的病机，在治疗中应以“致中和”理论为基础。“致中和”［12-15］是中国古代儒家思想的主张，蕴含着中医学文化中庸之道的意念，不偏不倚，恰当适度，过犹不及，找到最佳的平衡点，《中庸篇》云“中也者，天下之大本也；和也者，天下之达道也。致中和，天地位焉，万物育焉”。中医学认为人体是一个有机统一的整体，唯有平和协调才会处在平衡状态。《素问·上古天真论篇》曰“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数”，亦明确治疗疾病的原则和方法，即和谐、适度、平衡的状态，“致中和”恪守中道、不偏不倚，善执两端而用其中，在临床诊疗的辨证论治中具有重要意义。

在“致中和”思想指导下临证药秉持治病求本，抗癌的同时，不应攻伐过猛，应注重扶正。笔者认为抗癌扶正应谨守病机，根据兼次证变化，灵活选药调量。肝癌急性肝衰竭发生的原因极其复杂，但正气的盛衰无疑是关键因素之一，癌肿一旦形成，局部代谢旺盛，又能极度消耗正气，导致机体衰败，尤其是肝癌肝衰竭出现已提示肿瘤发展至晚期，邪毒弥散，正气衰败，如在此期间一味攻邪，则会影响元气。另如正气补虚，若重用苦寒之品，也可损伤胃气而难以坚持服药。故疏肝利胆、补脾益胃方能守住气血生化之源。水谷精微得以化生不竭，扶正固本，充养周身。这就是在本病诊疗中的“致中和”的思想体现，扶正则视气血阴阳的盛衰而调补之，肝癌急性肝衰竭症见脘腹胀满、纳呆便溏、乏力、倦怠、精神不振等，可应用甘温平补之品补中益气，常用黄芪、党参、白术、茯苓以补脾益肺。症见神昏谵妄者，常用佩兰、砂仁、藿香等醒脾祛湿。症见腹胀，嗳气，反酸，常用鸡内金、焦三仙、木香以健脾消胀。症见少气懒言，气血不足，常用鸡血藤，女贞子以活血行气，补而不滞。笔者在治疗肝癌急性肝衰竭的过程中，抗癌不伤正、肝胆同调、平衡阴阳的思想基础，即是来源于儒家“致中和”的理论，这一思想不仅适用于肝癌急性肝衰竭，还可贯穿于中医肿瘤治疗的始终，并能指导更多的方面。

3 典型病例

患某，男性，44 岁，2022 年6 月3 日首诊，主诉：发现肝恶性肿瘤4 个月余，身目小便黄染半月余。现病史：患者4 个月前因体检发现肝右叶密度不均肝内多发低密度病变，后于当地医院行手术治疗，病检示恶性肿瘤，术后状态较差，半月前因口服抗癌靶向药后出现脘腹胀痛、呕恶、反酸加重，复查生化显示丙氨酸氨基转肽酶（ALT）308 U/L，天门冬氨酸氨基酸转移酶（ALT）223 U/L，直接胆红素（DBIL）343 μmol/L，INR≥1.5/凝血酶原活动度＜40%为求中西医结合治疗，故来我院就诊，症见身目俱黄，脘腹胀痛，呕恶，反酸，嗳气频作，口苦，烦躁易怒，偶有意识模糊，小便黄，排便困难，眠差，舌红苔黄，脉弦。西医诊断：肝恶性肿瘤，急性肝衰竭。中医诊断：急黄-胆腑郁热证。处方：柴金利胆汤加减，方用柴胡、党参、黄芪、川芎、香附、龙胆草、黄芩、栀子、芡实、苍术、水飞蓟、垂盆草、酸枣仁、合欢皮、炒鸡内金、焦三仙、酒女贞子各15 g，茵陈蒿、白花蛇舌草、半枝莲、薏苡仁、鸡血藤各30 g，山慈菇、砂仁、木香、藿香、甘草各5 g，14 剂水煎服，每日1 剂，早晚分服。6 月17 日二诊：患者身目俱黄减轻，脘腹胀痛略好转、呕恶、反酸好转、口苦好转、意识清醒，小便黄，排便尚可，眠差好转，舌边红苔微黄，脉弦。故原方加郁金、五味子、虎杖各15 g，14 剂水煎服，每日1剂，早晚分服。7月2日三诊：患者身目俱黄明显减轻，脘腹胀痛好转、无恶心、反酸、口苦好转、意识清醒，小便正常，排便可，眠差好转，舌淡红苔微黄，脉弦滑。故上方巩固14剂水煎服，日1剂，早晚分服。后随证加减治疗3 个月余，复查结果示ALT 56 U/L，ALT 43 U/L，DBIL 77 μmol/L，嘱患者调饮食，避风寒，慎起居，继续中药抗癌保肝治疗，定期随访。

按：该患者为肝癌术后因口服靶向药出现急性肝衰竭的危重患者。肝藏血，体阴而用阳，气血不足日久肝络失养，气机不畅，故导致术后恢复差，肝气郁结，气滞血瘀。患者现阶段虽出现急性肝衰竭的症状，但亦属于瘀毒互结为标、气血亏虚为本，整体为本虚标实之证。关幼波“治黄必治血，血行黄易却；治黄需解毒，毒解黄易除；治黄要治痰，痰化黄易散”［16］，治疗上应以“致中和”的思想为基础，治标注重抗癌散结，清利肝胆，治本温补气血，扶正补虚，不易过用攻伐之寒凉之品。同时注意养护脾胃功能。脾胃后天之本，气血生化之源，健脾祛湿、补血行气之法亦可巧妙结合。方中柴胡、川芎、香附疏肝解郁、升举清阳、活血止痛，可有效缓解肝癌急性肝衰竭患者胁肋胀痛的症状；白花蛇舌草、半枝莲、薏苡仁、山慈菇解毒抗癌，软坚散结，预防肝癌复发；茵陈蒿、栀子、龙胆草、黄芩清热利胆退黄；酸枣仁、合欢皮安神养血；芡实、苍术健脾利水渗湿，引邪毒随小便而去；水飞蓟、垂盆草保肝护肝退黄；砂仁、藿香、木香开窍醒神，提神清脑；诸药合用，病症自除。二诊患者诸症改善，但仍有腹胀肝郁之证，故选郁金利胆退黄、活血行气止痛，以增加药物疗效。三诊诸症好转，效不更方，后随证加减，继续治疗。

4 结 语

在治疗肝癌急性肝衰竭的病症当中笔者认为应从“通腑”和“利湿”两方面分法辨证论治，以疏肝利胆通腑为先，以清热利胆退黄为要，并贯彻“致中和”的理论思想，抗癌的同时应祛邪与扶正相结合，提出应用柴金利胆汤治疗，同时注意疾病后的调治。对于本病的治疗根据病情虚损的主次，协同用药；病至肿瘤晚期，显现出严重并发症及恶病质时，正气衰败，不可一味攻伐，否则不但不能取得良好的治疗效果，反而会伤及正气，使病情加速进展。此时应用“致中和”理论尤为重要，中医药在治疗疾病本身同时，亦要考虑平衡机体之偏失，才更有利于改善肝癌急性肝衰竭患者的生存质量，延长生存期，同时也体现了中医抗肿瘤的优势。