从“气虚宜掣引之”探讨慢性萎缩性胃炎的辨治思路及方法应用

张 迪，李富震，姜德友

（黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040）

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是指胃黏膜上皮受到反复损害，以致其固有腺体减少，伴或不伴有肠腺化生和（或）假幽门腺化生的慢性消化系统疾病。经研究发现，其发病与幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染、胆汁反流、情绪因素、不良的生活及饮食习惯、年龄、家族史等因素相关，可经“炎-癌”转化途径最终发展致胃癌。临床表现多无特异性，以胃脘部饱胀感或疼痛、嗳气、反酸、烧心等症状为主，或伴见如舌炎、贫血、消瘦等消化系统外表现或焦虑、抑郁等精神症状[1-2]。依据其常见症状表现，可将慢性萎缩性胃炎归为“痞满”“嘈杂”“胃脘痛”等中医疾病病名范畴。姜德友教授基于“气虚以掣引之”理论，结合临床实践过程中对慢性萎缩性胃炎病因病机及证候特点的认识，以“掣引”为法探讨慢性萎缩性胃炎的中医辨治思路及具体治法应用。笔者有幸跟师临证学习，受益良多，现整理并总结如下。

1 “气虚宜掣引之”理论内涵

“气虚宜掣引之”出自《素问·阴阳应象大论》：“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之”[3]。即治疗气虚之证以“掣引”为宜，《金匮翼·胁痛》谓之“气与血犹水也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，既虚则鲜有不滞者”[4]。气旺则行，气虚则怠。故“气虚”常致气滞不畅，而兼有气机失调的表现。“掣引”二字，《内经知要·治则》谓其为“提其上升，如手掣物也”[5]。王冰注解曰：“掣，读为导，导引，则气引条畅”[6]。张景岳曰：“上气虚者，升而举之；下气虚者，纳而归之；中气虚者，温而补之，是皆掣引之义也”[7]。由此可将掣引之法的内涵延伸并理解为：根据病变脏腑的不同，调补气虚，有方向的导引气机，以扶助正气，恢复正气的正常运行，使其周流畅达无碍为目的，施以升举、温补、归纳等法[8]。

2 从“气虚”探讨慢性萎缩性胃炎的病因病机及证候特点

《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”[3]138。气以升、降、出、入的运动形式所保持相对平衡的状态，使脏腑各司其职。《四圣心源》曰：“气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病”[9]。气的充足为气机畅达的前提，中气健旺，则脾胃气机升降相因，润燥相济，气和以生，胃肠虚实交替，相互配合以纳运饮食物，化生气血而营养全身。外受邪气、饮食情志、久病劳倦等因素皆可伤及脾胃之气。正如《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”[3]66。慢性萎缩性胃炎的发病过程由气虚引发气机失衡，内外受邪，继则促使食湿痰瘀等实邪的结聚，令胃气失和，胃浊不降，终致胃络瘀滞失畅，失于荣养而萎废失用。

2.1 因虚受传，胃气失和 《读医随笔·承制生化论》：“脾主中央湿土……其性镇静，是土之正气也。静则易郁，必借木气以疏之”[10]。脾胃气机的升降调畅需赖肝气疏助之，并化泄胆汁助其纳运水谷。肝胆疏泄不畅，气机横逆则传乘于中土。胃腑以通降为顺，因虚受其戕伐则失于和降，气壅而滞。正如《类证治裁·肝气肝火肝风论治》所云：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳气，为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，为胸满不食，为飧泄，为疝，皆肝气横决也”[11]。又肝为将军之官，脾为谏议之官，气利则疏调情志的畅达，协调情绪的稳定。《类经》云：“脾主中气，中气受抑则生意不伸，故郁而为忧”[7]459。《金匮钩玄》曰：“今七情伤气，郁结不解，痞闷壅塞，发为诸病”[12]。脾升胃降，互为其枢，脾气升发受肝侮而郁，常伴情志怫郁不解，亦加重中焦气机的郁滞不畅，进而影响于胃气的和降。经研究发现[13-15]，气虚、气滞为高频率出现的病性类证素贯穿慢性萎缩性胃炎疾病演变过程的始终，脾胃虚弱证作为分布频次较高的核心证候，与胃黏膜发生异型增生等病理变化具有相关性，临床以脾胃虚弱证、肝胃气滞证及肝胃郁热证复合3 种证候兼夹者多见。

2.2 因虚而郁，胃浊不降 《医碥·五脏生克说》言：“脾之所以能运行水谷者，气也。气虚则凝滞而不行”[16]。脾胃中土具承化稼穑之性，饮食物经此以完成运化转输。胃腑作为受纳之处，病之则最易浊秽留滞。气虚而滞，无力枢转，则为脾失升清，胃失降浊，饮食物失于运化输布而湿浊内生，蓄聚于胃腑，其性属阴，黏滞难解，《温病条辨》言其致病之性为“土为杂气，兼证甚多”[17]，易与外邪相合或寒热从化。胃为阳腑，以通降为用，受其滞伤，加重气机郁塞，病久乘虚逐渐深入，伏藏于胃络，黏滞不去，影响胃腑脉络的气血循行，继而伤阳耗阴，使病情复杂，缠绵难愈。通过研究发现，脾胃湿热证与幽门螺杆菌感染具有相关性，二者在临床表现及致病特点方面相似，脾胃湿热证形成的胃内环境协同参与了Hp 引发的胃黏膜炎症损伤过程，其发生机制可能与诱发NOD 样受体样蛋白结构域相关蛋白3 及白介素1β 的高表达有关[18-19]。

2.3 因虚而滞，胃络瘀萎 《伤寒论·辨脉法》曰：“中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流”[20]。胃为水谷之海，多气多血之腑，随着病程进展，气虚失运，血少而滞，则令胃络失充。加之浊滞为患则病由气及血，血留为瘀，阻于胃络。《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》曰：“弱而不用者为痿”[21]。宛陈不去，新血难利，胃体失于阴血润养，燥生虚热而体用失和，气失润降，虚馁而怠，以致胃络颓萎不用。经相关研究结果证实，胃络瘀血证患者的OLGA 癌变风险分期高，提示胃络瘀血证为CAG 病情进展过程的高危证型[22-23]。

3 从“掣引”探讨慢性萎缩性胃炎的辨治思路

3.1 脾胃同调 《脾胃论·脾胃胜衰论》谓：“胃乃脾之刚，脾乃胃之柔，表里之谓也。饮食不节，则胃先病，脾无所禀而后病；劳倦则脾先病，不能为胃行气而后病”[24]。脾胃气机互为其枢，脾升清阳以胃腑降浊为前提，胃气的和降又赖于脾气的升发，二者常相互影响而先后同病。《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生䐜胀”[3]9。脾升胃降，气机调畅则清浊相分，各行其道。脾不升清，清阳不布，无力为胃转输水谷精微，则为阴浊内生之源，壅滞胃腑，令胃失和降。又脾主卫外之职，脾气亏虚，卫外失司，易受外界湿浊污秽邪气的侵袭。故“掣引”之法治疗慢性萎缩性胃炎调运气机亦当降中寓升而调运脾气，运脾化湿而和胃降浊，补脾扶正以护养胃体，抵抗外邪的入侵。

3.2 体用兼顾 《医门法律·中寒门》曰：“然人身脾胃之地，总名中土，脾之体阴而用阳，胃之体阳而用则阴”[25]。胃为阳明燥土之体，所司降浊之职有赖于阴液的濡润作用，以润降为用，体用失和，则影响胃腑正常生理功能的发挥。故“掣引”之法亦当兼顾体用之性，用药顺应脏腑的苦欲喜恶之势，正如《类证治裁》云：“大抵脾脏以守为补，胃腑以通为补，脾宜升运，胃宜通降也”[11]150。治疗慢性萎缩性胃炎当苦泄为通，润降合用，令体用相协，即为补其“气虚”。

3.3 疏肝理肺 《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气”[26]。《读医随笔·卷四》曰：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调而不病”[10]170。肝肺相协宣达内外，沟通上下，无处不行。故全身气机的疏利与否，与肝肺二脏密切相关，治疗慢性萎缩性胃炎“掣引”之法亦当从肝、肺入手，调运脏腑气机的流行以疏利胃气郁滞。条达肝胆少阳之气，以和降胃气之逆，亦有调畅情志，调和气血之功。宣肃肺气，既可助脾向上升提清阳之气，从上焦宣散脾湿，亦可肃调水液下布而濡润胃腑阴液之虚，通降胃腑之气下行。

3.4 温行肾气 《素问·阴阳应象大论》谓之：“寒气生浊，热气生清”[3]9。脾胃之气得温则行，将饮食物腐熟并运化为水谷清气，化生气血，濡养脏腑。若气少热衰则虚寒内生，温煦失职，土寒不化，气机凝滞不畅，浊气郁蓄。肾为一身阴阳之根本，肾中阳气犹如釜底之薪不断向上蒸热，温暖中土。正如《医门棒喝》谓之“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞”[27]。温行肾气，以火暖土充养中阳而助推脾胃纳运之能，化生气血，疗“气虚”之本，并制约阴浊之邪的泛溢。

4 从“气虚宜掣引之”论治慢性萎缩性胃炎的方法应用

4.1 调运脾气，升阳化浊 姜德友认为，慢性萎缩性胃炎的病机转化过程中的“虚”“实”两个方面皆与脾运失司相关，故为澄本溯源，治疗慢性萎缩性胃炎当以调运脾气之法贯穿病程始终，补而行之则为运，令脾胃健旺，固其根本。培补脾气常用四君子汤守中实脾，形瘦、舌红口干者，易党参为太子参以益养气阴；伴心绪不宁、寐差者，易茯苓为茯神，以增宁神定志之效。调运脾胃气机，以法半夏、黄连、干姜三药寓泻心汤之义，辛苦并用以调其升降，理中消痞；并配合焦三仙、鸡内金，炒谷芽消食化滞；砂仁、木香、厚朴、枳壳和中调气。《脾胃论·调理脾胃治验》云：“今客邪寒湿之淫……用淡渗之剂以除之，病虽即已，是降之又降，复益其阴，而重竭其阳气矣，是阳气愈削，而精神愈短矣，是阴重强而阳重衰也，反助其邪之谓也，故必用升阳风药即差”[24]71。淡渗之法利湿浊之邪却有伤阳之弊，而湿浊源自中土之虚，故宜配合气香味薄升散之品引清阳上升，和悦脾胃，导引气机，达透胃络，而清化伏邪外出，常用葛根、防风、升麻、柴胡、天麻等轻扬之品升举清阳，祛风散湿；石菖蒲、紫苏、藿香、佩兰、红豆蔻芳香之品醒脾宣肺，和胃化浊。

4.2 疏利肝气，解郁安神 姜德友强调，慢性萎缩性胃炎病机转变的各个阶段皆可见肝气郁结不畅的表现，当结合病程长短及证候特点，详辨虚实而治。病初为脾胃因虚受肝气横逆所犯，气失和运，胃腑气机壅滞不畅而为病，姜德友常用自拟高兴汤加减疏利肝气，以此为名，亦在予以患者积极的心理暗示，以助情志畅达。方中以四逆散刚柔相济，辛酸甘合肝之体用，配以法半夏，兼理脾胃气滞；川芎利血行以散达肝郁；生龙骨、生牡蛎缓平肝逆，镇惊安神；气滞郁火，以焦栀子泻火除烦，苔厚腻，兼加痰湿者，加淡豆豉以增开郁宣发之力。病致后期，土气虚惫已无力疏荣木气，以致木萎气郁，疏泄不及。《程杏轩医案辑录》谓：“是故树木之枝叶萎悴，必由土气之衰，一培其土，则根本坚固，津液上升，布达周流，木欣欣向荣矣”[28]。姜德友法以培土荣木为主，兼以疏木，故用药不宜刚燥，以免破耗肝气的生发之性，常选用佛手、八月札、玫瑰花、玳玳花等缓药力轻缓之品。此外，肝气郁而不畅亦使情志疏调失常，加之脾胃失司，气血化生不足，令心神失养，见急躁易怒或抑郁不乐，心胸烦闷，喜悲伤欲哭，时有心悸，寐差等症。正如《明医杂著·医论》所云：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”[29]。姜德友认为，调肝和中的同时，宜审机辨治，根据患者的临床表现，配合安养心神之法。如甘麦大枣汤、百合地黄汤以养心平躁，或加之合欢花、刺五加，易龙骨为龙齿，以加强宁心安神之功。

4.3 润降胃气，祛瘀通腑 胃为阳土，得润则降，胃中阴津枯涩，化燥生热，令胃腑失司，纳而不降，糟粕不行。久病亦可合并脾阴不足，其运化功能受累，则津血化生不足，兼见形瘦肤燥，纳呆，食后腹胀等症，令胃络失养，枯涩不畅，瘀留为患。正如《临证指南医案》曰：“腑宜通即是补，甘凉濡润，胃气下行”[30]。故姜德友治以滋阴通降，养胃和络为法，药用百合、石斛、天花粉、麦冬、玉竹、知母，生地黄等濡养胃腑阴液之虚；以山药、白芍、黄精、太子参、莲子等甘淡滋脾，化生津液，益脾阴以复脾之司，正如《医学衷中参西录》谓之：“脾阴足，自能灌溉诸脏腑也”[31]。《脾胃论》曰：“气少则津液不行”[24]63，故配合生白术，黄芪健运脾气；杏仁、枇杷叶肃降肺气；郁李仁疏肝下气，通利津液的气化，共助水精的转输布化以“灌溉四旁”，润通胃中脉络。气逆腑滞由气阴亏虚所致，苦寒泻下虽可通降胃气，却有伤气泄津之虞，故法宜缓通为要，以桑椹、当归、桃仁养血补脾而增液润燥，又可活血理气，消瘀行滞，配合少量大黄、瓜蒌、枳实泻积于下，推陈出新，助胃腑之气顺降。

4.4 温化肾气，助阳备化 湿浊久羁，终累伤阳气，温煦失职，甚则气化无权，土寒不化，影响气血津液化生，令气血亏虚，加重胃络的萎废失用，常并见腹泻、纳差、面色萎黄、消瘦、乏力、畏寒肢冷等症。故姜德友治疗慢性萎缩性胃炎病程日久、反复发作者，常壮火暖土，助阳温彰，以复中土备化之机。《医宗金鉴》有云：“欲暖脾胃之阳，必先温命门之火……斯知肾以气为主，肾得气而土自生”[32]。姜德友认为，阳损及阴，气血不足者，虽以益阳益气之法补之，用药不宜刚燥，以免助阳过剂而阴反灼，常以菟丝子、女贞子、枸杞子、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉等温润益阳，滋养精血，养先天以助后天，使阳生阴长。阳弱则虚寒内生，阴凝气滞，血行不利，通阳以宣通气血运行，姜德友喜用炮附子、肉桂药对辛热温气，振奋鼓舞脾肾阳气以益火之源。以桂枝、乌药、茴香等辛香发散之品令阳气周流，调和气血。并少佐砂仁，《本草汇言》谓其“通畅三焦，温行六腑，暖肺醒脾，养胃养肾，舒达肝胆不顺不平之气”[33]，通理脾肾元气以助气化，旺气血滋生，振颓通络。

5 病案举例

单某，男，57 岁，2021 年10 月16 日初诊，以 “胃脘部疼痛，伴反酸烧心半年”为主诉就诊，患者自诉半年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，食后反酸、烧心，自服中成药（具体药物及剂量不详），服后症状未见明显好转。现症见：胃脘部疼痛，食后反酸、烧心，胃中堵胀感，腹胀，形瘦，乏力，纳少，寐差，大便略干，2 ～3 日一行，舌淡，舌中苔黄腻，脉弦细。电子胃镜示：慢性萎缩性胃炎。病理报告示：1.（胃窦）黏膜慢性炎伴急性炎及萎缩（轻度），并覆炎性渗出，局灶腺体呈腺瘤样增生。2.（胃底）黏膜慢性炎伴急性炎及萎缩（轻度），部分腺体呈腺瘤样增生。Hp（-）。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃痛，中虚气滞兼湿热证。治当补中调气，和胃化湿。处方如下：党参20 g，生白术30 g，茯神20 g，炙甘草15 g，神曲15 g，炒麦芽15 g，炒鸡内金15 g，法半夏15 g，干姜10 g，黄连10 g，吴茱萸5 g，乌贼骨15 g，佛手15 g，木香5 g，麸炒枳壳15 g，焦栀子10 g，淡豆豉10 g，合欢花20 g，7 剂，日1 剂水煎服，早晚饭后温服。

2021 年10 月23 日二诊：患者诉服药后上诸症减轻，仍有反酸、烧心，胃中嘈杂不适，舌淡，苔黄白，予上方加郁金15 g，薏苡仁30 g，7 剂，服法同前。

2021 年10 月30 日三诊：患者服药后诉反酸、烧心症状明显减轻，时有恶心，嗳气，舌淡，苔白，脉弦细。予上方加陈皮15 g，7 剂。服法同上。

其后随症加减，患者继服药半月余后诸症悉平，嘱其日常饮食宜清淡，易于消化，营养均衡；保持心情愉悦，定期复查。

按：此患者为中虚不运，兼湿热滞内阻，以致胃气失于和降而发为胃痛，非独行专补、专泻之法所宜，故补运相合，施并行之法以调治，治以予四君子汤健脾益气，配合神曲、炒麦芽、炒鸡内金化积导滞；法半夏、干姜、黄连调运脾胃气机升降，以散结消痞，化湿和中；佛手、木香、枳壳通理肝脾胃之气，以行滞宽中；焦栀子、淡豆豉清宣湿热，亦疏调胸胁气机，利脾胃升降；吴茱萸合黄连为左金丸之义，本例患者寒热错杂之象不显，故姜德友调其原方比例，减黄连苦寒清热之力，平调寒热，疏肝泄郁以清降胃逆；乌贼骨制酸止痛；合欢花、茯神调养心神。二诊时患者仍有反酸、烧心等症，为湿郁蒸热，协胃气上逆所致，薏苡仁甘淡益脾，利而不伤正；郁金既入气分，又入血分，二者相使为用，虚实兼顾，气血同调，加强清利湿热之功。三诊患者诉时有嗳气、恶心症状，为胃中浊气上泛，故加陈皮芳香化浊，和胃止呕。

6 小结

姜德友在整体观、动态观、常变观的中医辨治思维原则指导下，认为慢性萎缩性胃炎的发病以“气虚”为基础病机，以致胃气失和，胃浊不降，胃络失养，多为本虚标实之证。正如章楠所谓：“虚损之人，气血既亏，阴阳运行，不能循度，动多窒滞，故欲培其根本，必先利其机枢”[17]69。故治疗以“掣引”为法，通过升发脾气，疏调肝气，宣肃肺气，温行肾气等法化浊行滞，和降胃气，润养胃络。《景岳全书》云：“凡药食入胃，所以能胜邪者，必赖胃气施布药力，始能温吐汗下以逐其邪”[34]。脾胃得“掣引”枢转，气机通利，则气血化生有源，虚得自益，补而不滞，攻而得所。