谢晶日教授治疗胃食管反流病经验

刘思邈，谢晶日,2，饶显俊，梁光烨，孙志文,2*

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040）

胃食管反流病（GERD）是一种世界范围内非常常见的消化系统疾病。本病是由多种因素导致胃、十二指肠内容物反流入食管引发的一种疾病，临床上主要表现为反酸、烧心，严重时会出现吞咽困难、胸痛等症状[1]。中医学将本病归于“吐酸”“吞酸”“食管瘅”等范畴。

谢晶日教授是黑龙江省名中医，担任全国老中医药专家学术经验继承指导教师及国家中医药管理局脾胃病重点专科带头人。师从国家级名中医马骥教授，业医四十余载，知识渊博、医术精湛、治学严谨，以马老学术思想为基础，结合自己多年临床经验，在中医治疗中焦诸疾方面有着独到的见解，验效颇佳。本文基于“诸呕吐酸，皆属于热”理论，探讨谢晶日治疗GERD 临床经验。

1 基于“诸呕吐酸，皆属于热”论本病病因病机

“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”出自于《素问·至真要大论》。呕，是饮食痰涎等物从胃中上涌，自口而出的一种症状。吐酸，是呕吐酸水及涎沫之意。该条文指出呕吐酸水或酸腐食物多见于热证，对GERD的治疗有很大启发[2]。谢晶日基于经典理论，认为GERD 患者以吞酸、吐酸为共同特征，其病位在食管，由胃所主，发病过程常涉及肝胆。本病病机特点以郁、酸、热、逆为主，具体论述如下。

1.1 无郁不成酸，气郁最关键 本病的反复性、难愈性与情绪不佳这一高危因素尤为相关[3]。肝属木，“酸”为其性，主疏泄，其性生发；胃属土，主受纳，其性通降。酸者肝之味也，凡吐酸者皆因肝气。若肝气不舒，横逆犯胃，胃气上逆而致吐酸之症。《医家心法》云：“凡为吞酸，尽属肝木，曲直作酸也”，《临证备要·吞酸》亦言：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃”，皆说明木郁失于条达可致本病[4]。谢晶日结合古代医家的认识， 基于《内经》“五郁理论”及《丹溪心法·六郁》“六郁学说”，认为“郁”是本病形成的重要病理因素。在诸郁之中多以气郁为首，气郁又以肝气郁结为各中窾要[5]。因“肝在志为怒”，情志不遂，肝失疏泄，气机升降失常而为气郁；气机郁滞，血行不畅，进而影响血液运行成血瘀；痰湿为水液代谢产物，气郁又可影响津液输布成为病理产物，而成湿郁、痰郁；肝郁横克脾土，脾虚失运，食滞不化，又可成为食郁；气有余便是火，且诸郁日久皆可郁而化热，火郁乃成。《丹溪心法·吞酸》言：“津液随上升之气郁积而久，湿中生热，故从火化，遂作酸味。”诸郁壅遏中焦，气机斡旋失司，加之肝郁克脾，或因脾气素虚，脾胃枢机不利，脾不升清，胃失降浊，胃气挟胃浊上逆食道遂致本病[6]。由此可见，气、血、痰、火、湿、食六郁皆可致本病发生。

1.2 酸者肝之味，横逆犯于胃 谢晶日临床强调肝脾相关，提出“肝脾论”学术思想。酸为木之味，酸水或酸腐食物由胃上泛而出，故酸味之上泛与肝脾的关系最为密切。生理状态下，“土得木而达”“木赖土以培之”，说明肝主疏泄，调畅情志，疏利气机功能正常，使脾胃气机升降协调而健运[7]。脾胃之气健运亦能为肝的生理功能正常发挥提供原动力，二者互根互用。中医对泛酸的病理认识非常之早，《素问·至真要大论篇》云：“少阳之胜，热客于胃……呕酸善饥”，将泛酸归为少阳病，此为肝脏有邪而气通于少阳也，肝胆皆属木，木能生火，但足厥阴肝木生君火，足少阳胆木生相火，依据五行学说中亢害承制理论，少阳胆木之相火亢则制其所胜之脾土胃土，少阳胆木所化之相火传热于胃，邪热犯胃，火盛制金，金受制则不能平肝木，肝木味酸，故呕酸[8]。另外，胃自身亦分泌胃酸，胃热太甚则消化不良，胃夹酸上逆，亦可致呕酸，皆因肝气横逆犯于胃。

1.3 郁热扰中焦，腑气逆于胃 《素问玄机原病式·六气为病》中指出：“气逆冲上，火气炎上故也”“烦渴呕吐，皆热证也。其吐必酸……”，皆表明阳郁是火热病变的中心环节[9]。《素问》中提到“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”，说明六腑以通为用、以降为和。或因饮食偏嗜辛热及恣食肥甘厚味，或由饮食不节而积滞中焦，皆令旁摄无度之谷气久郁化热、化燥，伤于胃津，胃失濡润，不能腐熟水谷，食积日久，“郁”“热”相勰，胶而联动，相互为病。肝胃郁热不除，胃为郁热所扰，火热燔灼炎上，扰乱气机，致使中焦气机逆乱，脾胃升降失调，胃气不得通降，不降反升，食气携肝胆之气冲而逆于食道发为酸腐，上及咽喉而呕酸，致GERD患者病情反复发作，迁延难愈，表现为呕酸、嘈杂、吞酸、大气上逆等肝胃郁热不除之症[10]。

2 治疗特点

2.1 疏肝解郁，调和肝胃以泄郁热制酸 谢晶日认为本病以实证、热证为主，酸者因郁而生，其发生之枢轴乃肝郁气滞化为郁热，基于此，又兼聚焦横逆犯胃为主的病机特点，谢晶日遂提出疏肝解郁、调和肝脾以泄郁热制酸是治疗GERD 的根本。刘完素在《素问玄机原病式》中载：“酸者，肝之味，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚为酸也。”朱丹溪云：“吞酸者，湿热布积于肝而出于肺胃之间。”由此推导出本病的病理产物以郁热、酸水为主[11]。疏肝解郁使酸无以生，制酸以治其根本。此外，木盛乘土，土虚则肝木愈盛，乘土尤甚，形成恶性循环，是GERD 易反复而难以痊愈的原因之一。因此，谢晶日强调“治胃必佐泻肝，泻肝必兼安胃”以调和肝胃，取“治中焦如衡，非平不安”之意，旨在调和中焦气机，使肝脾二者协调，升降相因，共同维持人体气机的升降[12]。

若情绪抑郁，两胁胀满，治以疏肝解郁，常选用柴胡、佛手、香橼、郁金疏肝理气。疏肝理气药可调畅情志，疏利气机，并能调节胃肠道激素水平，促进胃排空，减少反流的症状[13]。若胃脘嘈杂、嗳气吞酸、胃脘灼热胀痛以气郁化热为主者，常在疏肝解郁的基础上，佐以黄连、吴茱萸、焦栀子清热泻火，使火清气顺，取左金丸之意。原方用量黄连吴茱萸6:1，谢晶日调整用量为3:1，以防黄连苦寒伤胃气，疗效仍佳。热酌胃阴者，予沙参、石斛、麦冬养阴清热。反酸重者予海螵蛸、浙贝母，取乌贝散之意，制酸止痛，现代药理学表明，二者具有中和胃酸、抑制胃酸分泌作用，且较其他抗酸药物作用更持久[14]。肝胃不和，胃脘胀气，攻撑作痛，痛连两胁者，治以调和肝胃，以逍遥散加减，方中柴胡、白芍养血柔肝，滋阴清热；当归甘辛苦温，养血和血；归、芍与柴胡通用，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充肝柔则脾胃得养。木郁则土衰，肝病传脾，脾虚者以白术、茯苓、甘草健脾益气，扶脾以抑木。薄荷疏散郁遏之气，透达肝经郁热。生姜降逆和中，且能辛散达郁。诸药合疗，散郁气，调肝胃，安中州，契病机。

此外，谢晶日常注重身心调养以及日常饮食的管理。“喜怒不节则伤脏”，情绪不畅，反酸每多难瘳。临床上，本病患者大多存在抑郁、焦虑、心神不安等情志问题，故在治疗上除中药治疗外，谢晶日常细心劝慰患者，注意调畅情志。注重对患者精神情志活动的诊察与调养，形、神同治，使形神合一，“阴平阳秘，精神乃至”。饮食因素亦是主要诱发因素，研究表明，大量摄入辛辣、甜食和油炸食物的人罹患GERD 的风险明显增高[15]。因此，在饮食方面，谢晶日常强调应注意减少辛辣、油炸等辛燥助热之品的摄入，还应注意改善生活方式，减少咖啡、巧克力、浓茶、碳酸饮料等易于引起反流发病的食物，限制烟酒，避免过饱、餐后仰卧和睡前进食，不穿紧身衣物等均有利于改善GERD 的症状，生活规律、睡眠充足、情绪乐观均有利于本病的恢复，日常调养目的在于令五脏安和，由是则病自愈，不易反复。

2.2 和胃降逆，通腑降气以畅中焦气机 《素问·逆调论》云：“胃者，六腑之海，其气宜下行。”胃气通降，则水谷随胃气传导入肠；胃失和降，胃气上逆，腑气不降，则水谷随之上泛于食管，发为本病。所以在治疗中，谢晶日针对“胃气上逆，腑气不得降”这一病机，强调“和胃降逆、通腑降气以畅中焦气机”为基本疗法。通腑降气寓于通肠腑、降胃气、利膀胱之中。

黄元御《四圣心源》曰：“肝随脾升，胆随胃降。”脾气宜升，胃气宜降，胃腑气逆重在调畅中焦气机，脾胃之气左助肝胆之气升，右协胃肠之气降。一升一降，纳运相合，共同维持中焦气机通畅[16]。谢晶日常用大黄、枳实、香橼、佛手等通腑气、降胃气、理肝气，调达气机，使热从大便解。大黄降逆理气通腑，腑气通畅，气机自调。枳实能够兴奋胃肠道平滑肌，令胃肠道蠕动增强，促进消化和吸收，发挥行气通便之效[17]。香橼、紫苏子、佛手降肝胃之逆气，理气而不伤阴，除此之外再针对症状着重治疗。呕逆吐酸重者，予旋覆花、代赭石，苦寒归肝经，重镇降逆，止呕止噫，和降气机。虚秘予火麻仁、郁李仁等润肠通便性味甘平之品，润燥补虚，下不伤正；或以生地黄、玄参、麦冬等增水行舟。痰湿滞于胃脘者，予厚朴、砂仁以芳香化湿，宽中行气；茯苓健脾淡渗利湿。此外，对于湿滞中焦者，谢晶日每予五苓散加减，取其通膀胱、利湿浊之效，利水气而不伤正，使湿邪从小便除，胃腑、大肠自畅，胃气得降则酸无以泛。食滞胃脘者，予焦山楂、焦神曲、焦麦芽配合鸡内金、陈皮，健脾强胃、消食化积，消胀除满。或因食滞脾胃湿气重者，常予白豆蔻、砂仁、莱菔子化湿开胃，降气消食除胀。《临证指南医案》指出：“腑以通为补”。故谢晶日治疗脾胃病注重疏通中焦气机，调和气血，健运脾胃，常佐以人参、甘草、麦冬等补气滋阴之品，收效良好。患者病程日久，由气及血，常出现血滞胃络，使病情缠绵反复，此时当理气不忘活血，谢晶日常佐以化瘀之品，如当归补血活血，蒲黄、五灵脂行血止瘀痛，香附、川芎、郁金、延胡索活血行气止痛。

3 病案举例

李某，女，68 岁，于2022 年5 月25 日初诊。自述烧心，反酸2 个月，加重半月余。每因情绪波动症状加重，未经系统诊治，常于发作时自行口服奥美拉唑缓解。半个月前又因情志不遂致上症加重，为求中医中药系统诊治，遂至我院门诊，于门诊行胃镜检查，结果示：反流性食管炎（B 级）。现症见面色潮红，形体偏胖，胃胀，烧心，反酸，胸骨后烧灼感，呃逆，口干口苦，眼干涩，纳可，乏力困倦，大便干结，3日1 次，寐可，心悸，胸闷，腰疼，腿软。舌红，苔白腻，脉弦滑。西医诊断为胃食管返流病，中医辨病为吐酸，辨证为肝郁胃热证。治法为疏肝和胃泻火，通腑降逆。方药：柴胡15 g，黄连15 g，吴茱萸5 g，海螵蛸25 g，浙贝母25 g，瓦楞子25 g，生白术25 g，佛手12 g，紫苏子15 g，厚朴15 g，神曲20 g，陈皮15 g，鸡内金15 g，枳实20 g，焦槟榔15 g，生大黄10 g，柿蒂15 g，14 剂，日1 剂，水煎200 mL，早饭前0.5 h，晚饭后 0.5 h 温服，叮嘱患者注意日常调护，保持情绪舒畅。

2022 年6 月8 日二诊：自述吞酸时作，烧心减轻，呃逆，胃脘闷胀感，偶有口苦症状，易心烦，大便秘结缓解，每日一行，寐差。舌脉同前。治疗予去佛手、柿蒂，加香橼15 g，煅龙骨25 g，煅牡蛎25 g，14 剂，煎服法如前。

2022 年6 月22 日三诊：患者自述吞酸、烧心减轻，呃逆，胃脘闷胀感，偶有口苦、心烦症状，大便秘结缓解，每日一行，寐差。舌脉：舌质暗红，白腻苔，脉弦微数。治疗予海螵蛸、浙贝母、瓦楞子均减为20 g，加茯神10 g，石斛15 g，14 剂，煎服法如前，调理而愈。

按：此案例为老年妇女，平素易于情志郁结，肝郁化火，继而横克脾胃之土，导致肝胃郁热，遂发吞酸之症。其治疗宜以解郁为重，以调畅气机作为解除郁热立法之本，治疗原则为疏肝和胃泻火，通腑降逆。首诊方药中柴胡、佛手等疏肝理气，畅达气机，助肝条达；生白术、神曲、陈皮、鸡内金健脾助运，其中生白术用量相对较大，可对患者大便干结不畅的症状产生一定疗效；黄连、吴茱萸相配清肝泄热，取左金丸之意；厚朴、枳实、焦槟榔、生大黄相互配伍共同作用，以使腑气通降，通腑之法为谢晶日治疗GERD特色之处，值得思考借鉴；此外加入柿蒂、海螵蛸、瓦楞子等降逆抑酸。复诊患者主要症状好转，去佛手、柿蒂替以香橼减轻药力以免纠偏过度；因患者睡眠质量不佳，酌加煅龙骨、煅牡蛎以安神定惊，亦有抑酸降逆的作用；又适量添加石斛以避免久病及大量理气药物伤及阴液。谢晶日主张本病乃身心同病，应身心同调，强调平素自我养生调护的重要性，嘱患者平时应特别注意保持情绪舒畅。

4 小结

GERD 是临床常见病，中医药可以有效缓解其症状。“诸呕吐酸，皆属于热”是以热象为主的GERD治疗纲目，本文从郁、酸、热、逆为主的病机特点分析谢晶日治疗GERD 经验。在临床中强调需注意辨证论治，以人定法，以法统方，以药加减。本病病机涉及多个方面，因此，在治疗上谢晶日多取经方、时方、验方之精华，与依据多年临床经验总结的经验方合而为用，师古而不泥古，常达到很好的疗效。