中老年原发性骨质疏松症的中医证型分布规律及其与骨代谢指标的关系研究

韩令暖 陈巍 张长春

原发性骨质疏松症(primary osteoporosis, POP)是一种以骨量减少、骨组织微结构被破坏、骨的强度降低、骨脆性增加为特点的代谢性骨病［1］。随着老龄社会的到来, 骨质疏松症的发病率也变得更高。据统计, 我国有大约1.1 亿多的患者［2］, 由其引起的脆性骨折具有很大的危害性, 已成为我国老年人群的主要死亡原因之一。临床研究显示, 骨质疏松症的发病率跟性别有很大的联系。根据流行病学调查, 2016 年我国60 岁及以上老年人的骨质疏松患病率为36%, 其中男性为23%, 女性为49%［3］, 研究表明, 骨质疏松症的发病与性别关系密切, 性别差异会导致机体的解剖、生理、生化等方面有很大的差别。骨质疏松症以双能X 线吸收法测定骨密度T 值为主要诊断依据。25-(OH)D3能够促进人体钙磷吸收, 是骨矿化所需的重要元素, 具有促进钙吸收增加骨密度的作用［4-6］。PTH 是一种由甲状旁腺主细胞合成、分泌的, 用来维持机体的钙磷平衡,并调节人体的骨代谢碱性的单链多肽。PTH 能够对骨的合成与分解进行精细调控, 在成骨细胞和破骨细胞的分化、成熟、凋亡过程中起着至关重要的作用［7］。N-MID 是一种特异非胶原骨基质蛋白, 由成骨细胞合成和分泌, 是骨基质矿化的必要物质［8］, β-Crosslaps是一种可以反映骨吸收情况的特异指标, 为I 型胶原的降解产物, 是具有较高的特异性和敏感性的骨吸收或骨转移指标, 在临床上被用来对骨代谢疾病进行辅助诊断［9］, 目前对于中老年骨质疏松症中医证型分布及与骨代谢标志物的相关性研究较少, 因此本研究分析了中老年骨质疏松不同中医证型分布规律, 观察中医证型与25-(OH)D3、N-MID、PTH、β-Crosslaps 的关系,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2021 年1 月～2023 年7 月就诊于辽宁中医药大学附属第二医院和沈阳市第四人民医院内分泌住院部的165 例中老年原发性骨质疏松症患者, 其中男47 例, 女118 例；年龄50～85 岁, 平均年龄(66.98±7.23)岁；男性患者平均年龄(66.04±7.53)岁,女性患者平均年龄(67.35±7.10)岁。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①年龄≥40 岁；②符合《原发性骨质疏松症诊治指南(2017)》中原发性骨质疏松症的诊断标准；③符合《中西医结合治疗骨质疏松》(2001)［10］中原发性骨质疏松症的诊断标准及证型；④患者回答思路清晰, 语言通畅, 能准确表明临床症状；⑤签署知情同意书者。

1.2.2 排除标准 ①合并类强直性脊柱炎、风湿性关节炎等免疫相关性疾病的患者；②合并心脑肝肾、造血等多种原发病的患者；③患有精神性疾病, 无表达能力者；④伴有严重的言语障碍, 视觉听力障碍, 不能与本研究人员合作者。

1.3 方法

1.3.1 问卷调查 本研究进行骨质疏松中医辨证问卷调查, 通过中医症状调查表、四诊信息采集表、中医传统望闻问切等方法, 严格遵循四诊合参的原则, 按照《中西医结合治疗骨质疏松》中所载的中医症状分布表, 将患者分成：肾阳虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、血瘀气滞证4 种常见证型。

1.3.2 骨密度测定 以双能X 线吸收测定法为基础,对腰椎1～4、双髋关节的骨密度进行检查, T 值≤-2.5为骨质疏松。

1.4 观察指标 统计并比较男性患者与女性患者的年龄情况；比较不同性别患者中医证型分布情况；不同中医证型患者T 值及骨代谢指标［25-(OH)D3、N-MID、β-Crosslaps、PTH］。

1.5 统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验, 多组比较采用F 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 男性患者与女性患者的年龄分布情况比较 男性患者与女性患者的年龄分布情况比较, 无明显差异(P＞0.05)。见表1。

表1 男性患者与女性患者的年龄分布情况比较(n)

2.2 不同性别患者中医证型分布情况比较 男性患者中各中医证型占比由高到低为肾阳虚证(42.6%)＞血瘀气滞证(23.4%)＞肝肾阴虚证(21.3%)＞脾肾阳虚证(12.8%), 女性患者中各中医证型占比由高到低为肝肾阴虚证(44.9%)＞脾肾阳虚证(22.9%)＞肾阳虚证(19.5%)＞血瘀气滞证(12.7%), 男性患者与女性患者的中医证型分布情况比较差异明显(P＜0.05)。见表2。

表2 不同性别患者中医证型分布情况比较［n(%), n=165］

2.3 不同中医证型患者T 值及骨代谢指标比较 不同中医证型患者的T 值、25-(OH)D3水平比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；不同中医证型患者的N-MID、β-Crosslaps、PTH水平比较无显著差异(P＞0.05)。见表3。

表3 不同中医证型患者T 值及骨代谢指标比较( ±s)

表3 不同中医证型患者T 值及骨代谢指标比较( ±s)

注：不同中医证型患者的T 值、25-(OH)D3 比较, P＜0.05

变量 肾阳虚证(n=43) 肝肾阴虚证(n=63) 脾肾阳虚证(n=33) 血瘀气滞证(n=26) F P T 值 -3.02±0.48 -2.90±0.47 -3.30±0.74 -2.72±0.18 6.307 0.000 25-(OH)D3(ng/ml) 7.97±3.37 21.86±6.94 14.70±6.47 15.45±5.55 48.039 0.000 N-MID(μg/L) 12.06±6.49 14.33±6.33 13.10±5.47 12.68±5.85 1.275 0.285 β-Crosslaps(ng/ml) 0.41±0.28 0.50±0.28 0.45±0.25 0.43±0.20 0.902 0.433 PTH(pg/ml) 61.02±38.88 92.53±379.15 54.00±23.35 52.30±32.27 0.309 0.819

3 讨论

中医药对骨质疏松症的认识由来已久, 现代中医通常将原发性骨质疏松症归属为“骨痿”、“骨枯”、“骨痹”等范畴, 近年的专家共识认为原发性骨质疏松症的病因由内因与诱因构成, 内因是由先天禀赋不足、后天摄养失调两方面构成, 诱因是外邪侵袭, 病机主要是肾精亏虚、脾胃虚弱、肝郁血虚、血瘀气滞［11］,随着我国人口老龄化进程加快, 原发性骨质疏松症的发病率及脆性骨折例数呈逐年上升的趋势, 原发性骨质疏松症的发病率正随着老龄化加重而不断增加, 统计显示, 目前我国患有骨质疏松症者已超过1.1 亿人,在所有常见、多发病当中居于第六位［12］。因此, 积极有效地防治原发性骨质疏松症, 减少并发症是目前临床医生的重要工作之一。本研究对中老年原发性骨质疏松症患者进行中医辨证分型, 揭示其证型分布特点及规律, 比较了不同性别患者肝肾阴虚证、肾阳虚证、脾肾阳虚证、血瘀气滞证分布情况, 为临床有效防治原发性骨质疏松症提供理论依据。本研究发现, 在性别构成方面, 女性原发性骨质疏松症患者以肝肾阴虚证为主, 而男性原发性骨质疏松症患者则肾阳虚证较多, 造成这种情况的原因有很多, 比如男性和女性在生活习惯、生理结构以及身体锻炼等方面都存在着一定的差别。《弄丸心法·妇科》中提出, 男女在阴阳先天禀赋方面存在三大差异:“男子外阳而内阴, 女子内阳而外阴, 此阴阳之不同也……男子以阴气为本, 女子以阳气为根, 此根本之不同也。”女性的骨质疏松症一般是由围绝经期激素水平的降低、骨量的减少引起的,而潮红、潮热、盗汗、心烦、失眠、月经周期异常、经量减少等都是围绝经期的主要症状, 在中医辨证上属于肝肾阴虚证［13］。罗东逸《名医汇粹》中提到“女子以血为主, 女子以肝为先天。”着重论述了女子的月经、白带、孕产、哺乳“以血为本, 以气为用”的病理变化及生理特征, 都与肝主疏泄、藏血等功能有着紧密的联系。肝主筋, 肾主骨, 筋骨为肝肾之外合, 男性以肾为先天, 肾主骨生髓, 肾精充实, 则筋经和骨骼得以充养, 则筋能“束骨而立机关”［14］。肾阳乃为肾精运化所致, 肾阳缺失则运化失职, 易发生骨痰［15］。《内经讲义》云：“肾藏精, 精生髓, 髓生骨, 故骨者肾之所合也。髓者肾精所生, 精足则髓充, 髓充者则骨强。”由此可见, 骨质强弱与肾精盛衰有很大的关系,肾精可以化生为骨髓, 骨髓又可以滋养骨骼, 肾精充盈, 骨髓生化有源, 骨骼得到滋养, 则坚硬有力, 如果肾精不足, 骨髓生化无源, 骨骼就会失去养分, 骨头变得脆弱无力, 从而出现疼痛、骨折、四肢乏力等一系列骨质疏松症的临床症状。肾气充足骨骼强健, 肾虚则肾精不足、骨失所养、骨髓空虚, 骨则痛, 即肾虚患者因精气不足, 从而导致对骨的滋养作用不足, 易引起骨质疏松, 甚至出现骨痛、骨折的情况。

骨 代 谢 指 标 包 括N-MID、25-(OH)D3、PTH、β-Crosslaps 等, 来自于人体由成骨细胞或者破骨细胞分泌的激素和酶, 以及骨基质的胶原蛋白代谢产物或非胶原蛋白［16］。尽管骨代谢指标不能直接成为骨质疏松症的诊断标准, 但它反映患者自身骨代谢的情况的敏感度较高, 一般被用来预测骨折风险和代谢性骨病的鉴别诊断, 评估骨代谢状态、骨质疏松诊断分型［17］。此外, 骨代谢生化指标作为监测治疗的早期指标, 还可用于评估骨质疏松症治疗的变化。钙磷代谢在骨质疏松症发病过程中起着关键作用, PTH 可以升高血钙, 降低血磷。对骨吸收和骨形成具有双重效应,高剂量促进骨吸收, 低剂量促进骨形成。25-(OH)D3可增强小肠对钙和磷的吸收, 提高肾脏对钙和磷的重吸收［18］, 生理学剂量25-(OH)D3可增强骨基质的生成和类骨质的矿化, 从而增强骨的形成；大剂量的25-(OH)D3会刺激破骨细胞的产生, 增强骨吸收的力度［7］。N-MID 通常被认为与成骨功能变化相关, 在调节骨钙代谢中起重要作用, 主要功能是定位羟基磷灰石, 在骨形成和骨吸收时均释放N-MID, 骨钙素浓度升高时提示骨形成速度加快［19］。在骨的有机质中, 骨I 型胶原占90%以上。I 型胶原在骨中合成, 各种刺激导致破骨细胞活性增强, 具有较高的特异性和敏感性。在骨质疏松症发病过程中, 不同中医证型其骨代谢标志物指标水平也不相同, 本研究结果可见, 不同中医证型患者的T 值、25-(OH)D3水平比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。中老年骨质疏松症脾肾阳虚证患者骨密度值最低, 这与肾为先天之本, 脾为后天之本, 素体皆虚, 骨骼失养的理论相符合。古代医家有云：肾主骨生髓, 肾气亏虚则骨髓失养。脾主运化为气血生化之源, 脾气虚弱则运化不足, 气血亏虚, 骨髓失养。在疾病的开始阶段为脾气衰弱, 随着病情的发展, 脾虚则水谷精微滋精养髓功能失调, 久病及肾, 肾阳不足,故T 值较低的骨质疏松症患者, 往往多会出现脾肾阳虚症状。而25-(OH)D3值与运动功能和运动表现关系密切, 缺乏活动会增加骨吸收从而引起骨量丢失［20］。肾阳虚证患者25-(OH)D3值最低, 症状较重, 究其原因大概与肾阳虚证患者畏寒少动有关, 由证型分析可知, 肾阳虚证腰背冷痛, 酸软乏力, 驼背弯腰, 活动受限, 畏寒喜暖, 遇冷加重, 尤以下肢为甚, 小便频数,舌淡苔白, 脉弱［10］。故25-(OH)D3较低的骨质疏松症患者, 往往多会出现肾阳虚的症状。肝肾阴虚证患者25-(OH)D3最高, 症状较轻, 阴虚质人群的心理特征是外向活泼、好动, 因而其运动较多, 导致其25-(OH)D3高［21］, 此外, 肾阳虚和脾肾阳虚证患者的T 值和25-(OH)D3都 较 低, 这 也 说 明 了25-(OH)D3与T 值之间存在着紧密的联系。不同中医证型患者N-MID、β-Crosslaps、PTH 水平比较无显著差异(P＞0.05)。说明四种证型患者不存在N-MID、β-Crosslaps、PTH过高或过低的情况。

原发性骨质疏松症患者是一个非常巨大的群体,应当对他们的诊断和治疗给予足够的关注, 中医辨证因着重从肝、肾、脾等方面着手, 探究男女不同的发病病因。

综上所述, 临床上可根据25-(OH)D3与T 值水平来判断骨质疏松症的严重性, 并可推测出其中医证候类型。但是由于样本量的局限性, 本研究对于各中医证型与BMD、PTH、β-Crosslaps、25-(OH)D3、N-MID等指标之间的内在关联尚未被充分解释, 有待于扩大样本数量, 深入探讨这些指标与中医证候的相关性特征, 为本疾病诊断和防治提供重要的参考和指导。