中药泥灸联合杵针疗法治疗寒湿痹阻型腰椎间盘突出症患者的疗效评价

黄扬云 杨信强 吴靖敏 杜俊毅 唐雨轩

腰 椎 间 盘 突 出 症(lumbar disc herniation, LDH)俗称“腰痛病”、“腰腿痛”, 属中医学“痹病”、“骨痹”等范畴［1］, 在我国有较高的发病率, 临床分为寒湿型、湿热型、肾虚型, 瘀血型, 以寒湿型较为常见［2］。发病初期大多数腰椎间盘突出症患者会选择保守治疗方式来缓解症状［3］, 治疗方法较多, 中医药技术有较大的优势, 中药泥灸通过对腰背部皮肤的泥药热灼, 通过药物吸收及缓解肌肉痉挛, 达到缓解腰部症状的目的, 杵针在治疗腰椎间盘突出症中与传统针刺治疗效果相当［4］。但目前对于中药泥灸联合杵针疗法是否能缓解腰椎间盘突出症患者疼痛尚需更多研究验证, 本研究以VAS 评分、日本骨科学会(Japanese orthopaedic association scores, JOA)评分、直腿抬高角度及血清指标(TXB2、IL-1β、5-HT)为评价指标, 探究中药泥灸联合杵针疗法对寒湿痹阻型腰椎间盘突出症的治疗效果, 以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021 年7～12 月在玉林市中西医结合骨科医院颈肩腰腿痛科住院就诊的109 例寒湿痹阻型腰椎间盘突出症患者, 采用随机数字表法分为对照组(54 例)和观察组(55 例)。两组一般资料比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。所有患者都是自愿参加, 本试验已经得到玉林市中西医结合骨伤科医院的同意(代码：2021011)。

表1 两组患者一般资料比较(n, ±s)

表1 两组患者一般资料比较(n, ±s)

注：两组比较, P＞0.05

组别 例数 性别 平均年龄(岁) 平均病程(年) 责任椎间隙男女L3～4 L4～5 L5～S1观察组 55 32 23 45.42±12.04 2.53±1.32 9 22 24对照组 54 26 28 50.04±14.68 2.81±1.25 9 23 22 χ2/t 1.102 -1.798 -1.137 0.100 P 0.294 0.075 0.258 0.951

1.2 诊断标准 西医以《腰椎间盘突出症》第4 版为基础, 中医以《中医病证诊断疗效标准》［5］为基础：①慢性劳损、风寒或外伤史, 在起病之前有下背疼痛；②下背痛向下肢和臀部放射, 当腹部压力升高时, 疼痛会加剧；③受影响的下肢区域出现感觉迟钝、敏感,直立腿部抬起实验呈正反应, 拇指后部伸展减弱, 膝关节和跟腱反射减弱；④患病处有椎体周围疼痛和腰部运动受到限制的脊椎侧向弯曲；⑤X 线表现为腰椎前凸消失, 脊柱侧弯, 腰椎间的腰椎间隙缩小, 相邻侧的腰椎间隙出现明显的骨赘。“寒湿型”的诊断标准：腰背冷痛, 腰腿沉重, 翻身困难, 躺着也有疼痛, 遇到寒冷和雨水, 疼痛加重, 四肢冰凉, 体温下降, 脸色苍白；舌质苍白, 脉细滑。

1.3 纳入标准 ①既满足中医又满足西医诊断标准,同时满足中医“寒湿型”的诊断标准；②18～70 岁, 男女均可；③发病时间≤6 个月；④具有良好的认知能力；⑤没有使用该研究的处理方法；⑥患者同意接受该研究。

1.4 排除标准 ①未满足以上的确诊及入选条件的患者；②合并有心血管、肝脏、肾脏、造血等多种威胁生命的原发疾病, 或合并有精神障碍患者；③妊娠、哺乳患者；④腰椎有骨折、滑脱、结核、肿瘤和严重的骨质疏松患者；⑤因髓核突刺对马尾神经造成较大压迫, 导致神经功能不全或有其他需要外科治疗的患者；⑥因精神衰弱或认知障碍而不能进行协作的患者；⑦因个人理由而无法继续接受治疗的患者。

1.5 剔除及脱落标准 ①由于工作或地域等方面的原因, 在工作过程中放弃了工作；②对患者的遵医嘱不够严格, 没有严格按照医嘱进行；③有重大副作用或副作用发生的患者；④在未限定的药物组合中, 需对药物组合进行药效和安全性评估, 尤其是对药物组合进行效果测试；⑤在治疗期间发生了其他重大并发症或情况恶化的情况。

1.6 方法

1.6.1 观察组 先予杵针疗法后给予中药泥灸治疗。杵针疗法：本研究经查阅文献和针灸专家参与、咨询1 名杵针专家, 最终确定选穴如下：以腰阳关八阵、河车路命强段, 局部取穴：委中、昆仑、环跳, 承山［6,7］穴位为主要施术部位；采用铜质“太极牌”杵针(由成都中医药大学针灸推拿培训中心生产, 共有4 件, 即七曜混元杵、五星三台杵、奎星笔、金刚杵), 行针手法选择点叩法、升降手法、开阖手法、运转手法、分离手法［8］, 治疗时间为20～25 min。5d 为1 个疗程,共4个疗程, 疗程间休息2 d。中药泥灸治疗：采用本院自制中药药粉加水混匀后蒸热而成药泥, 先用手背试温, 待泥灸温度合适后(温度控制在30～40 C°),取用与治疗部位合适量的药泥, 将其摊涂在以病灶处或阿是穴为中心的腰部或腰背部, 在药泥的外面予保鲜膜覆盖, 再用擀面杖按揉将药泥均匀擀平, 厚度约1 cm, 并与皮肤充分粘合, 药泥范围要覆盖超过治疗部位；最后用远红外线仪(重庆市国人医疗器械有限公司, HW-L-1 型号)对施灸部位进行照射, 灯距距离大约30～60 cm, 高度以患者感觉微热、能耐受来调整, 治疗时间为25～30 min, 治疗后可取下泥灸, 清洁治疗部位皮肤, 交代注意事项。

1.6.2 对照组 单纯行杵针疗法, 治疗部位及方法同观察组。

1.7 观察指标及判定标准 比较两组患者治疗效果、治疗后JOA 评分优良率以及治疗前后的VAS 评分、JOA 评分、直腿抬高试验角度、血清TXB2、IL-1β、5-HT。

1.7.1 治疗效果 以《中医病症诊断疗效标准》［5］和《骨科诊疗指南与思路》［6］为依据：患者的感觉(腰椎、腿部疼痛等)完全消除, 能够正常工作和生活, 直腿抬高试验角度＞70°, 腰椎运动不受限制, 腰椎、腿部疼痛彻底消除, 即治愈；直腿抬高试验角度为50～70°, 腰部日常活动不受限且腰腿疼痛明显改善,患者的自觉症状已经完全消失, 可以正常的工作和生活, 即显效；直腿抬高试验角度为30～49°, 腰椎活动仍然受到限制, 腰椎和腿部的疼痛有轻度缓解, 患者的意识症状有所改善, 但仅有轻度的行动限制, 即好转；直腿抬高试验角度, 腰腿疼痛、腰部功能无明显改变,甚至更糟糕, 活动受限, 即无效。总有效率=治愈率+显效率+好转率。

1.7.2 VAS 评分 采用VAS 评价［9］：在纸上画1 条10 cm 的直线, 一端是无痛为0 分, 另一端是10 分。要求患者根据自己的主观感受在一条渐变线上做记号,并以分数的形式表达疼痛的程度。0～2 分表示无痛或有轻微压痛；3～5 分表示轻度疼痛；6～8 分表示重度疼痛, 要求使用止痛药品；＞8 分患者一生中能想象到的、最剧烈的疼痛［10］。

1.7.3 JOA 评分优良率 JOA 评分：采用JOA 下腰痛评分［11］, 于治疗30 d 后对两组进行评价。JOA 评分满分为29 分, 优：25～29 分；良：16～24 分；中：10～15 分；差：＜10 分。JOA 评分优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.7.4 治疗前后的血清TXB2、IL-1β、5-HT 水平两组患者治疗前后均空腹抽取肘静脉血5 ml 注入真空 采 血 管 中, 于4 ℃ 3000 r/min 条 件 下 离 心15 min,取上清液保存于-80℃冰箱待检测, 每周集中检测1 次。采用酶联免疫吸附测定法(ELISA)按照试剂盒说明书检测指标TXB2、IL-1、5-HT 的表达水平, 使用Multiskan Sky 酶标仪进行对比分析。所有操作均由本院专职检验师严格按照说明书操作。

1.8 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 观察组治疗总有效率96.4%高于对照组的83.3%(P＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗效果比较(n, %)

2.2 两组患者治疗后JOA 评分优良率比较 观察组JOA 评分优良率96.4%高于对照组的38.9%, 差异显著(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗后JOA 评分优良率比较(n, %)

2.3 两组患者治疗前后的VAS、JOA 评分以及直腿抬高试验角度比较 治疗前, 两组VAS、JOA 评分以及直腿抬高试验角度比较无明显差异(P＞0.05)；治疗后,两组患者VAS 评分均低于治疗前, JOA 评分、直腿抬高试验角度均高于治疗前, 且观察组患者VAS 评分(1.35±0.87)分低于对照组的(4.09±1.43)分, JOA 评分(25.2±3.55)分、直腿抬高试验角度(76.69±14.04)°均高于对照组的(14.11±4.84)分、(51.31±17.49)°, 差异显著(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后的VAS、JOA 评分以及直腿抬高试验角度比较( ±s)

表4 两组患者治疗前后的VAS、JOA 评分以及直腿抬高试验角度比较( ±s)

注：与本组治疗前比较, aP＜0.05 ；与对照组治疗后比较, bP＜0.05

组别 例数 VAS 评分(分) JOA 评分(分) 直腿抬高试验角度(°)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 55 6.47±0.69 1.35±0.87ab 7.25±3.37 25.20±3.55ab 30.71±13.31 76.69±14.04ab对照组 54 6.37±0.68 4.09±1.43a 7.81±2.80 14.11±4.84a 27.26±10.75 51.31±17.49a t 0.762 -12.110 -0.943 13.658 1.487 8.362 P 0.448 0.000 0.348 0.000 0.140 0.000

2.4 两组患者治疗前后血清TXB2、IL-1β、5-HT水平比较 治疗前, 两组患者血清TXB2、IL-1β、5-HT 水平比较无明显差异(P＞0.05)；治疗后, 两组患者血清TXB2、IL-1β、5-HT 与治疗前相比均降低,且观察组患者血清TXB2(24.97±1.96)ng/ml、IL-1β(83.28±7.44)μg/ml、5-HT(456.32±22.96)ng/ml 均 低 于对 照 组 的(31.36±3.10)ng/ml、(116.17±10.41)μg/ml、(649.64±38.41)ng/ml, 差异显著(P＜0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后血清TXB2、IL-1β、5-HT 水平比较( ±s)

表5 两组患者治疗前后血清TXB2、IL-1β、5-HT 水平比较( ±s)

注：与本组治疗前比较, aP＜0.05 ；与对照组治疗后比较, bP＜0.05

组别 例数 TXB2 (ng/ml) IL-1β (μg/ml) 5-HT(ng/ml)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 55 41.57±3.15 24.97±1.96ab 156.63±15.64 83.28±7.44ab 758.13±55.92 456.32±22.96ab对照组 54 41.21±3.01 31.36±3.10a 158.95±13.42 116.17±10.41a 767.62±51.23 649.64±38.41a t 0.610 -12.887 -0.830 -19.004 -0.923 -31.962 P 0.543 0.000 0.408 0.000 0.358 0.000

3 讨论

3.1 寒湿痹阻型腰椎间盘突出症的发病机制 腰椎间盘突出症为骨科常见病, 是骨科的常见病、多发病, 以腰部疼痛, 可伴有下肢麻痛为主要症状, 严重者甚至出现大小便失禁, 目前普遍认为, 机械性压迫、炎症刺激是腰腿痛的主要病因, 其中寒湿痹阻型为较常见［12］。在中医看来, 穿着湿冷、久居湿地等都会导致寒湿邪气流注, 对人体的经气及血液循环产生不良影响, 症见下肢发凉、腰冷痛［13］。本病的发生多为与肝肾亏虚致腰府功能失调, 或外伤致气血瘀滞经络受阻, 正气不足, 风、寒、湿热之邪趁虚而入, 风寒、湿邪侵袭人体,气血运行不畅, 导致腰腿部出现疼痛, 有时伴有酸、麻、胀等感觉。腰腿痛症状可随着气候的变化而出现或加重, 特别是在潮湿、寒冷的季节较为明显。广西地处我国南方地区, 冬季寒湿, 夏季炎热, 春夏季节“回南天”时间较长, 气候湿度大, 导致瘀血凝滞, 气血运行不畅, 加之此季度为两广春耕劳作之季, 居民腰部原有旧患极易复发, 腰部冷着, 而出现腰痛、下肢冷痛重着。夏季气候闷热, 两广(广东、广西)居民喜贪冷饮, 长时间在空调房内, 正气不足、寒湿内侵, 经络受阻, 不通则痛, 致寒湿痹阻型腰椎间盘突出症较常见。根据病症, 中医治疗宜温经散寒、祛湿止痛为主。

3.2 杵针在寒湿痹阻型腰椎间盘突出症中的作用 杵针疗法是成都中医药大学名老中医李仲愚主任医师传承发展的一种独特治疗方法, 以独特的行针布阵手法作用于人体, 与针刺相比操作无侵入性。本研究在治疗寒湿痹症型腰椎间盘突出症患者时, 选择腰阳关八阵, 其是以腰阳关穴作为中宫, 腰阳关到大肠俞之距为半径, 形成八阵穴。在此穴上, 运用杵针点叩手法, 可具壮腰补肾、舒筋活络之功。河车路命强段为:从命门穴至长强穴的中线, 第一线距脊柱旁开5 寸, 第二线距脊柱1.5 寸, 第三线距脊柱旁开3 寸。第二条线和足太阳膀胱经的第一条线是一样的, 第三条线与第二行足太阳膀胱经相同。在河车路命强段, 运用升降手法,可培元固本、温散寒湿。孙剑峰等［14］研究表明, 单纯杵针治疗腰椎间盘突出症的总有效率为75.8%, 而杵针联合通络活血酊外用治疗可获得93.9%的总有效率,与本研究结果相近。单纯对寒湿痹阻型腰椎间盘突出症患者行杵针疗法, 只是通过杵针使患者体表腧穴得到刺激, 疏通经络、气血, 并且施针者力度、手法运用等有一定差异性。说明有效率还有提升空间, 提示联合治疗确切有效, 值得在临床应用。

3.3 远红外线照射中药泥灸治疗在寒湿痹阻型腰椎间盘突出症患者中的作用 中药泥灸是一种在人体特定部位通过热灼泥药和药物经皮肤吸收, 达到治疗疾病的目的。本研究所用自制药泥方：方中鹰不扑、穿破石、走马胎等有祛风利湿、散瘀止痛、强筋骨之功效；方中朱砂根、黄柏、豨签草、大黄、白芷等有清热解毒、通经络之功效；方中姜黄、五月艾、两面针等有散寒止痛、温通经络之功效；石南藤等有壮腰肾、强筋骨之功效。诸药配合共凑强筋骨、壮腰肾、祛湿止痛之功效, 从而缓解寒湿痹阻型腰椎间盘突出症的症状。

本研究敷药泥后予远红外线仪照射局部, 将灸区温度提高到50～60℃, 局部形成稳定的热环境, 远红外线的热效应可使腰部受热致使局部血流加快, 促进淋巴回流, 缓解和消除肌肉痉挛, 增强组织代谢及药物吸收能力, 充分发挥中药药粉的药效作用, 达到事半功倍的功效；并且降低感觉神经兴奋性, 患者疼痛阈值提高,患者感觉温暖舒适, 疼痛减轻。大量实验研究表明, 远红外线具有巨大的镇痛作用, 可治疗多种类型的慢性疼痛疾病［15-17］。对于慢性疼痛(如慢性腰颈肩痛、纤维肌痛综合征、痛经等)具有良好的临床疗效［18］。

3.4 杵针联合中药泥灸治疗配合远红外线照射在寒湿痹阻型腰椎间盘突出症患者中的作用 腰腿痛属经筋病, 多为感受六淫外袭及劳损所致, 反复损伤会在肌组织应力点出现筋结点, 筋结点反复损伤, 尤其有“横络”则为筋结病灶点。杵针疗法针具不刺进皮肤、组织肌肉, 操作时行针者在筋结点施于一定力度的点、按、拨、推、摩等手法, 既有针刺的优点又有按摩的长处。对筋结点起到拨离、松解粘连作用, 对主要肌肉及协同肌起到解除肌肉痉挛、促进局部组织循环代谢的作用。并且八阵穴、河车路命强段、环跳, 委中等穴位均在腰脊督脉、胆经、膀胱经、肾经上, 诸穴配伍, 达到疏通经络、气血通畅之功效。本研究结果也显示观察组总有效率高于对照组, 说明观察组治疗时, 先予松解肌肉、筋结后敷予中药泥热疗, 对坐骨神经牵拉明显减轻,韧带及肌肉紧张度得到很大缓解。

腰椎间盘突出症的疼痛机制与神经根机械压迫、神经根炎性刺激、椎间盘自身免疫以及T 细胞介导的细胞免疫有关［19］。有研究认为［20］, 腰椎间盘突出患者体内会出现压迫性出血, 可促进血小板活化, 释放TXB2、IL-1β 使炎症形成, 其属于强力致痛物质, 参与腰椎间盘退变过程。5-HT 是一种抑制性神经递质、调节神经活动的一种重要物质, 参与痛觉、睡眠等生理功能的调节。故本研究选择观察两组的血清指标TXB2、IL-1β、5-HT。

本研究结果显示, 对寒湿痹阻型腰椎间盘突出症患者实施分组治疗, 治疗前两组患者的血清指标TXB2、IL-1β、5-HT 无差异, 治疗后观察组患者的血清指标与对照组相比明显降低, 杵针联合自制中药泥灸治疗配合红外线灯照射治疗可抑制炎症介质释放, 减轻腰部炎症刺激、缓解患者疼痛症状。观察组JOA 评分优良率明显高于对照组。说明行杵针疗法后给予自制中药泥灸配合红外线治疗寒湿痹阻型腰椎间盘突出症的疗效更佳, 患者的症状得到更好的改善, 日常生活能力得到提高。

综上所述, 中药泥灸联合杵针疗法, 先予杵针疗法松解筋结, 疏通经络、气血, 再给予中药泥灸配合红外线灯治疗, 达到祛风散寒、温肾除湿、行气止痛之功效, 两者合用, 共奏温经通络、祛风散寒、扶正祛邪之功效, 能帮助改善患者的痛症情况, 为寒湿痹阻型腰椎间盘突出症患者提供了一种安全有效的中医外治联合治疗方法, 值得临床推广应用。