李凤仙分期治疗带状疱疹经验※

吴明明,李凤仙

(山西省中医院,山西太原 030012)

带状疱疹是一种常见的急性疱疹性皮肤病,多见于成年人。长期潜伏在脊髓后根神经节内的水痘-带状疱疹病毒再激活并沿周围神经纤维移动到皮肤,在皮肤上产生节段性水疱疹,并使受侵犯的神经节发炎坏死,产生神经痛、节段性疱疹和神经痛具有诊断价值[1]。本病好发于躯干,归属中医“缠腰火丹”“蛇串疮”等范畴,《诸病源候论·甑带疮候》曰:“甑带疮者绕腰生。此亦风湿搏于血气所生,状如甑带,因以为名。”《证治准绳·疡医》曰:“或问绕腰生疮,累累如珠,何如? 曰是名火带疮,亦名缠腰火丹。”《外科大成》曰:“名蛇串疮,初生于腰,紫赤如疹,或起水疱,痛如火燎。”目前西医主要采用抗病毒、调节免疫、营养神经、对症止痛治疗该病,但疗效欠佳,部分患者容易遗留顽固性神经痛等后遗症,而中医药治疗带状疱疹独具特色和优势[2-3]。

李凤仙,主任医师,硕士研究生导师,山西省名中医,第1批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,山西省优秀专家,从事中医皮肤病诊疗工作40余年。李凤仙主任医师认为,带状疱疹后遗神经痛的主要原因为气血凝滞、脉络不通,治疗以活血化瘀、通络止痛为原则,同时针对不同阶段、不同部位的带状疱疹,采用分期治疗,并佐以引经药,可取得良好的临床疗效。现将李凤仙主任医师分期治疗带状疱疹的经验介绍如下。

1 带状疱疹的病因病机

气滞、气虚均可导致血脉瘀滞,脉络不通,不通则痛[4]。带状疱疹发病主要病因病机为肝气郁结,郁久化热,脾虚失运,湿热内蕴,肝火脾湿郁于内,毒邪乘之结于外,内外湿热相搏结,阻于脉络,致气机不畅,脉络瘀阻,毒火稽留,发为红斑,湿热困于肝脾,遂起疱疹,气血阻于经络,则疼痛[5-6]。年老体弱或病程日久者,气血亏虚,推动无力,血行不畅,致经络阻滞,故疼痛剧烈,持续不得缓解。李凤仙主任医师认为带状疱疹后遗神经痛的主要病机为气血凝滞、脉络不通,治疗应以活血化瘀、通络止痛为原则。

2 分期论治

2.1 早期以清热利湿解毒为主,以活血化瘀为辅

(1)火毒袭肤证 素体心火炽盛,外感火邪,火毒流窜皮肤,阻于脉络。症状及体征:皮肤起鲜红色斑片及斑丘疹水疱,灼热疼痛难忍,体热,口干口渴,舌质红,苔黄,脉浮数。治则:清热解毒,凉血化瘀。处方:五味消毒饮合犀角地黄汤加减。药物组成:金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子、大青叶、板蓝根、水牛角、生地黄、玄参、赤芍、牡丹皮、黄芩、神曲、麦芽、甘草。方解:金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子为五味消毒饮组方,具有清热解毒的作用;水牛角、生地黄、玄参、赤芍、牡丹皮为犀角地黄汤组方,具有清热解毒、凉血散瘀的作用;大青叶、板蓝根、黄芩加强清解毒之功;神曲、麦芽益胃健脾,防止苦寒药物伤脾胃;甘草清热解毒,调和诸药。

(2)肝胆湿热证 素体肝胆火旺,感受湿热,湿蕴化毒犯肤,瘀阻脉络。症状及体征:皮肤起鲜红色斑片,密集大小水疱,疱液黄稠黏腻,疼痛不止,口干口苦,心烦急躁,大便秘结,小便黄赤,舌质红,苔黄腻,脉弦滑。治则:利湿解毒,理气活血。处方:龙胆泻肝汤加减。药物组成:龙胆、黄芩、栀子、柴胡、当归、生地黄、赤芍、枳壳、泽泻、川楝子、郁金、绵马贯众、木贼、龙葵、大青叶、土茯苓、鸡内金、麦芽。方解:龙胆、黄芩、栀子、泽泻、土茯苓泻火除湿;绵马贯众、木贼、龙葵、大青叶清热解毒;当归、生地黄养血滋阴,使邪去而阴不伤;赤芍、枳壳、川楝子、郁金理气活血;柴胡引诸药归肝胆之经;鸡内金、麦芽防苦寒伤胃。全方共奏解毒除湿、理气活血之功。

2.2 中期清热解毒与活血化瘀并重,兼扶助正气 气虚毒蕴证 素体正气不足,毒热外感,脉络瘀阻。症状及体征:皮肤起淡红色斑片,水疱大而多,疱壁松弛,疱液清稀,顿痛不止,神疲乏力,便溏,纳差,舌质淡红,苔白,脉沉细。治则:益气解毒,活血化瘀。处方:四君子汤合五味消毒饮加减。药物组成:人参、白术、茯苓、炙甘草、芡实、金银花、蒲公英、紫花地丁、大青叶、龙葵、赤芍、牡丹皮、乳香、没药、瓦楞子、神曲。方解:人参、白术、茯苓、炙甘草、芡实补益脾气;金银花、蒲公英、紫花地丁、大青叶、龙葵清热解毒;赤芍、牡丹皮、乳香、没药凉血活血;瓦楞子、神曲健脾和胃。全方解毒与化瘀并重,共奏益气解毒、活血化瘀之功。

2.3 后期以活血化瘀为主,以扶正祛邪为辅

(1)气滞血瘀证 既往肝气不疏,感邪后气血瘀滞不畅,不通则痛。症状及体征:皮肤红斑消退后遗留暗褐色斑片,疼痛不止,夜不能寐,心烦易怒,舌质紫黯,苔薄白,脉细涩。治则:活血散瘀,行气止痛。处方:桃红四物汤合金铃子散加减。药物组成:当归、川芎、白芍、熟地黄、丹参、桃仁、红花、香附、郁金、川楝子、延胡索、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、鸡内金、炒谷芽、炒麦芽。方解:当归、川芎、白芍、熟地黄为四物汤组方,具有补血调血的作用;桃仁、红花、丹参活血化瘀止痛;香附、郁金、川楝子、延胡索行气止痛;全蝎、蜈蚣、乌梢蛇通络止痛;鸡内金、炒谷芽、炒麦芽固护脾胃。全方药力集中,具有行气活血、通络止痛之功。

(2)气虚血瘀证 素体正气不足,邪气外感,邪留血瘀。症状及体征:皮肤红斑消退后遗留灰褐色素,疼痛不止,精神不振,气短乏力,纳差,便溏,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。治则:益气活血,行气止痛。处方:八珍汤合柴胡疏肝散加减。药物组成:人参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、熟地黄、白扁豆、山药、赤芍、莪术、柴胡、枳壳、香附、陈皮、郁金、水蛭、僵蚕、地龙、甘草。方解:人参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、熟地黄、甘草为八珍汤组方,具有益气补血的作用;柴胡、枳壳、香附、陈皮、郁金行气止痛;赤芍、莪术活血化瘀止痛;水蛭、僵蚕、地龙通络止痛;白扁豆、山药补益脾胃。

2.4 随症加减 发于头部者,加天麻、钩藤、白菊花、草决明、升麻引药达头面,平息肝风;发于上肢者,加桑枝、鸡血藤、忍冬藤、红藤、姜黄引药达上肢,活血通络;发于胸背者,加葛根、瓜蒌、薤白、柴胡、枳壳、厚朴、郁金宽胸理气散结;发于下肢者,加牛膝、木瓜、茅根、紫草、板蓝根、茜草引药达下肢,凉血舒筋;疼痛剧烈者,加延胡索、川楝子、荔枝核、橘核、乳香、没药、水蛭理气活血,散结通络。

3 病案资料

3.1 病案1 患者,男,73岁,2021年2月18初诊。主诉:左肩背疼痛3年。患者诉2018年2月左肩至背起皮疹,疼痛剧烈,被外院诊断为“带状疱疹”,服用阿昔洛韦后皮疹消退,但疼痛不减,3年来多方求医,口服加巴喷丁、普瑞巴林、双氯芬酸钠、甲钴胺等,疼痛仍不止,心烦气躁,易怒,失眠,口干,口苦。刻诊:左肩背淡褐色沉着斑点,舌质红黯,舌遍瘀点,苔薄白,脉弦。西医诊断:带状疱疹后遗神经痛。中医诊断:蛇串疮。辨证:气滞血瘀。治则:活血散瘀,行气止痛。处方:桃红四物汤合金铃子散加减。药物组成:当归9 g,赤芍9 g,桃仁9 g,红花6 g,川芎9 g,丹参9 g,川楝子12 g,延胡索9 g,佛手9 g,郁金9 g,乌梢蛇9 g,全蝎4 g,蜈蚣2条,姜黄9 g,葛根9 g,焦麦芽12 g,焦山楂12 g,焦神曲12 g。14剂,水煎,每日1剂,分早晚服用。

2021年3 月5 日二诊:患者服药后疼痛有所减轻,睡眠好转,大便干结,舌质红黯,有瘀点,苔薄白,脉弦。在初诊方基础上加生地黄30 g,熟大黄10 g,14剂,服用方法同前。

2021年3月20日三诊:患者服药后疼痛明显减轻,二便调,舌红,苔薄白,脉弦。在二诊方基础上,生地黄减至15 g,去熟大黄,煎服法如前,连续服药4周后患者疼痛感消失。

3.2 病案2 患者,女,88岁,2018年3月25初诊。主诉:右腰腹起皮疹疼痛7个月。患者诉2017年8月右腰及右腹出现疼痛,腰椎影像学检查、腹部彩超检查均无异常,大约2 d后右腰及右腹相继出现红斑、密集水疱,在外院诊断为“带状疱疹”,服用更昔洛韦后皮疹消退,但疼痛不减,多次治疗效果不佳,夜间痛甚影响睡眠,疲乏无力,动辄汗出,纳呆脘满,腹胀便溏,右腰及右腹胀痛,喜热恶凉。刻诊:右腰腹沿神经走向有褐色沉着斑点,舌质淡红,舌体胖大,苔白,舌下瘀点,脉细。西医诊断:带状疱疹后遗神经痛。中医诊断:蛇串疮。辨证:气虚血瘀。治则:补中益气,活血理气。处方:八珍汤合柴胡疏肝散加减。药物组成:人参片12 g(另煎兑服),白术15 g,茯苓12 g,白扁豆20 g,山药20 g,当归9 g,赤芍9 g,川芎9 g,水蛭3 g,地龙9 g,僵蚕9 g,柴胡6 g,陈皮9 g,枳壳9 g,香附9 g,乌药9 g,醋乳香10 g,醋没药10 g,小茴香9 g。每日1剂,水煎,分早晚服用。连续服药4 周后,患者疼痛感消失,出汗减少,疲乏无力好转。

4 讨论

中医认为,带状疱疹多由风火、湿热、毒邪搏结,耗伤血气,或伤于疫毒,心、肝、脾、胃多经受累,风火、湿热、毒邪发于肌表而致,治疗以清泄湿热、疏泄肝胆为主,代表方为龙胆泻肝汤、除湿胃苓汤、柴胡疏肝散等[7]。《灵枢·九针十二原》曰:“虚则实之,满则泄之,菀陈则除之,邪盛则虚之。”《素问·血气形志》云:“凡治病必先去其血……然后泻有余。”表明针对气滞血瘀证,应以活血祛瘀为治则。中医认为,疼痛分为两种类型,一种是虚证,为机体不荣所致;一种是实证,为机体不通所致。从病机角度分析,虚证者机体常处于气血不足的状态,气血不足,推动无力,血行不畅,致经络阻滞,实证者机体常处于气滞血瘀的状态,故无论是虚证还是实证,治疗时皆应活血通络,通调气血[8]。李凤仙主任医师认为带状疱疹后遗神经痛的主要原因为气血凝滞、脉络不通,治疗以活血化瘀、通络止痛为原则。急性期,湿热较盛者,宜在辨证选用龙胆泻肝汤的基础上,加生地黄、赤芍、牡丹皮、紫草、大青叶、板蓝根、虎杖等清热凉血活血之品;疱疹后有神经痛者,加三棱、莪术等破血之品,以及全蝎、蜈蚣、水蛭、乌梢蛇、僵蚕等虫类搜剔之品,开结导滞,直达病所;疼痛剧烈者,加乳香、没药、细辛、延胡索、徐长卿等止痛之品。对于年老体弱,疼痛病程较长患者,在使用活血化瘀药物的同时,应注重培补气血,恢复身体正气,扶正祛邪。脾胃为后天之本,气血生化之源,苦寒解毒之品易损伤脾胃,李凤仙主任医师强调治疗时应固护脾胃,祛邪不伤正,使气血生化有源,以达正气恢复、疾病痊愈的目的。