董少龙应用八珍汤治疗老年脑病经验※

张雪,窦维华,刘小瑶,吕玺,杨俊威

(1.广西中医药大学,广西南宁 530001;2.广西中医药大学第一附属医院,广西南宁 530023)

我国已进入老龄化社会,人口老龄化形势严峻,随着老龄化进程的加快,老年病患者的数量呈上升趋势,老年脑病的发病率亦逐年升高[1]。西医主要对症治疗老年脑病,但在治疗方式和药物选择方面均存在一定局限性。中医遵循整体观念,深入探究老年人患病规律及病变全过程,针对性开展辨证施治,充分发挥中医治疗的优势,在延缓病情进展、提高患者生活质量方面有较好的疗效。

董少龙,第4批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,广西名中医,首批桂派中医大师,广西中医药大学第一附属医院脑病学科学术带头人。董教授临证40余年,对老年脑病的诊治积累了丰富的经验。笔者有幸跟随董教授出诊学习,发现董教授应用八珍汤治疗老年脑病效果颇佳,现将董教授应用八珍汤治疗老年脑病的经验分享如下,以供临床参考。

1 病因病机

老年脑病是指老年人常见的与脑部和神经系统相关的疾病,属于中医“中风”“痴呆”“失眠”“健忘”“眩晕”等范畴。虽然西医认为各种脑病的发病机制各异,但是中医主张老年脑病大多具有相似的病因病机。中医认为,老年脑病的病因为脏腑虚损、内伤七情、外感邪气等,病机分虚、实两方面[2-3]。随着年龄增长,肾脏精气逐渐亏损,气血阴阳随之而虚,故虚者多为精、气、血亏虚,无法充髓养脑。实者为诸邪内阻,上扰清窍,表现为本虚标实证或虚实夹杂证。

董教授认为气血是人体生命活动的物质基础,老年脑病发病与气血不足密切相关。脑为髓海,藏元神,《灵枢·决气》曰“谷入气满……泄泽补益脑髓”;《灵枢·五癃津液别》言:“五谷之津液,和合而为膏者,内渗入于骨空,补益脑髓。”表明脑髓的充养依赖于水谷津液所化的精微物质,而精微物质的本质即为气血。《灵枢·邪气脏腑病形》指出:“十二经脉,三百六十五络,其气血皆上于面而走空窍。”董教授认为,气血是脑主神明功能正常运行的保障,气血充盈,髓海得养,则神机健运,气血不荣,髓海失充,则神窍不用,导致眩晕、头痛、痴呆等症,正如《灵枢·海论》所言:“髓海有余,则轻劲多力,自过其度;髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”气血与脑病的发生、发展密切相关。老年脑病患者处于功能逐渐减退的阶段,加之疾病迁延日久,气血亏虚,气机不畅,致血瘀阻滞、痰浊内停等。基于此,董教授认为老年脑病多为虚证或本虚标实之证,病机关键在于气血不足,导致脑神失养,功能失调,引发病变,临证多以补虚为治则,常用八珍汤加减化裁治疗。

2 方药分析

八珍汤是气血双补经典方,出自《瑞竹堂经验方》,吴崑《医方考》记载:“血气俱虚者,此方主之。”八珍汤由四君子汤和四物汤组成,既有四君子汤补气健脾之效,又合四物汤养血活血之义。方中人参健脾益气,助脾胃化生气血,与熟地黄合用,可增强益气养血之功;茯苓、白术健脾祛湿,可助人参补脾益气;白芍、当归补血活血,能助熟地黄增强滋阴养血之功;川芎活血行气,补而不滞;甘草益气和中,调和诸药。诸药合用,使气旺血生、血足气行,补气之中寓行气,补血之中寓活血,补中有调,补中有通,滋而不腻。对于多种原因引起的气血两虚之证,八珍汤能起到扶正胜邪、气血同调、滋养肝肾、健脾和中之效,临床常用于内、外、妇、产及老年病科疾病的治疗[4]。研究表明,八珍汤可改善慢性脑动脉供血不足患者的血液流动性,可有效改善脑病相关症状[5]。

3 临证发挥

董教授认为舌为五脏六腑之外候,舌象能客观反映人体气血的盛衰及机体的病理变化。若舌质淡或黯,舌体胖大,边有齿痕,或舌体瘦薄,苔薄白,此为脾肾不足、气血亏虚之象,则考虑运用八珍汤补气养血。

3.1 主药应用 董教授在运用八珍汤时,底方药物及用量较为固定,常用药物及剂量为党参片(或太子参)15 g,茯苓10 g,白术15 g,当归10 g,白芍15 g,川芎15 g,熟地黄15 g。董教授选用党参替代人参,一方面考虑到患者经济因素,另一方面党参性质平和,长期服用,不会助火碍气。若患者兼有自汗、口渴等气津亏虚证,则用太子参替代党参;若气虚易上火者,则用生地黄替代熟地黄。关于药物剂量问题,董教授主张量小剂轻,大剂量或过量中药的使用易影响脾胃运化受纳,导致虚不受补。因此,董教授临证时,每味主药的用量多在10～20 g。此外,老年脑病病证较为复杂,且老年元气虚弱,机体恢复较慢,治疗尚需时日,故除采用汤药治疗外,董教授提倡改用膏方缓缓调理。

3.2 联合方药应用 若兼心烦、胸胁胀痛者,则合用逍遥散或四逆散理气行滞;若兼舌质偏黯或有瘀斑者,则合用血府逐瘀汤或桃红四物汤活血化瘀;若兼四肢末端不温者,则合用桂枝汤温通经脉;若兼畏寒甚者,则合用金匮肾气丸温阳散寒;若兼肝阳偏亢导致的头晕、头胀痛、头摇肢颤者,则合用天麻钩藤饮平肝潜阳息风;若兼腰膝酸软、潮热汗出者,则合用杞菊地黄汤滋补肾阴。

3.3 加味药物应用 若腰膝酸软、头晕耳鸣,加枸杞子、女贞子、淫羊藿补益肝肾;若苔薄腻夹痰,加半夏、石菖蒲、僵蚕祛痰醒脑;若夜寐欠安,加酸枣仁、首乌藤、合欢皮宁心安神;若烦躁辗转难安,加朱砂镇心安神,但不可过量,不可久服;若气短、周身乏力,加黄芪、黄精、桑椹补虚益气;若动则汗出,加浮小麦、糯稻根、五味子固表止汗;若肢体麻木疼痛,加鸡血藤、桂枝、丝瓜络通经活络止痛;若便秘,加肉苁蓉、火麻仁润肠通便,视情况加大黄通腑泄浊,但大黄需中病即止。诸多化裁,根本在于把握气血不足这一主要病机,依据兼夹症进行化裁,知常达变。

4 验案举隅

4.1 不寐案 患者,女,79 岁,2021 年3 月17 日初诊。主诉:夜寐欠佳10年。患者10年来入睡困难,长期服用安眠药助眠,但停药后易复发,遂来寻求中医治疗。刻诊:患者每晚睡眠2～3 h,偶尔彻夜难眠,多梦易醒,精神欠佳,乏力,头晕,易出汗,口干,纳呆,舌淡胖,边有齿痕,苔薄白,脉沉细。西医诊断:睡眠障碍。中医诊断:不寐。辨证:气血亏虚,营卫失和。治则:益气养血,调和营卫。处方:八珍汤合桂枝汤加减。药物组成:太子参15 g,茯苓10 g,白术15 g,当归10 g,白芍15 g,川芎15 g,熟地黄15 g,酒黄精15 g,桑椹15 g,首乌藤15 g,桂枝10 g,酸枣仁15 g,炙甘草6 g。14剂,水煎,每日1剂,分早晚服用。2021年4月7日二诊:患者服药后每晚睡眠4～5 h,凌晨易醒,但醒后尚可入睡,自觉精神状态较前改善,大便干结,舌质稍黯淡,在初诊方基础上加丹参10 g,桃仁8 g,红景天15 g,30剂,煎服法同前。1个月后随访,患者每晚睡眠5～6 h,精神状态明显改善。

按语:《灵枢·营卫生会》记载:“老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩……其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑。”本案患者年高体虚,脾气亏虚,生化乏源,血不养心,阴不敛阳,阳不入阴,故辗转难眠,多梦易醒,而失眠经久不愈,愈加耗伤气血,形成气血两虚之证,故见疲乏无力、精神欠佳等症。选用八珍汤合桂枝汤以益气养血、调和营卫,乃合宜之法,又加黄精、桑椹补益肾精,加首乌藤、酸枣仁养血安神。二诊时,患者舌质黯淡,考虑为久病入络,少佐丹参、桃仁、红景天活血化瘀之品,收效良好。

4.2 眩晕案 患者,女,58岁,2021年8月18日初诊。主诉:反复头晕3年,加重1周。患者3年来视物旋转,恶心欲吐,口服眩晕宁片方可缓解,但常因劳累、阴雨天气等因素诱发或加重,1周前因家务劳累头晕再发。刻诊:头晕,呈持续性昏沉感,伴恶心欲吐,偶有视物倾塌之感,颈肩酸胀痛,双耳闷胀,乏力,手足心热伴汗出,口干不欲饮,大便先干后溏,纳呆,夜寐欠佳,梦多眠浅,舌暗红,舌体偏大,边有齿痕,苔薄白微腻,脉弦细。查血压示130/72 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa),行血常规和头颅CT 检查未见明显异常。西医诊断:系统性眩晕。中医诊断:眩晕。辨证:气血亏虚,肝肾不足。治则:益气养血,补益肝肾,化痰息风。处方:八珍汤合六味地黄汤加减(颗粒剂)。药物组成:党参片15 g,茯苓15 g,白术20 g,当归10 g,熟地黄15 g,白芍10 g,川芎10 g,山萸肉15 g,山药15 g,泽泻10 g,牡丹皮10 g,天麻10 g,石菖蒲10 g,陈皮10 g,生姜10 g,甘草片10 g。7剂,每日1剂,开水冲服。

2021年8月27日二诊:患者服药后头晕较前减轻,偶有昏沉感,无恶心呕吐,双耳无闷胀感,睡眠较前好转,仍有身酸痛,手足心发热汗出,纳一般,二便调,舌暗红,苔薄白,脉弦细。在初诊方基础上去石菖蒲、生姜,加淫羊藿15 g,丹参10 g,14剂,服用方法同前。服用14剂后,患者已无头晕,乏力改善,余症均减轻,随访数月头晕未见发作。

按语:本案患者年老体虚,眩晕日久,劳则加重,乏力,双耳闷胀,纳呆,此为肝肾亏虚,气血不足,致清窍失养,虚风内生,故用八珍汤合六味地黄汤益气养血、补益肝肾,肝风夹痰上扰则苔微腻,加石菖蒲、陈皮化湿开窍,加生姜温中止呕,加天麻祛风通络。二诊时,苔已无厚腻,故去石菖蒲、生姜化痰之品,兼顾患者阳虚之本;加淫羊藿以阳中求阴,阴阳并补;加丹参活血化瘀,补而不滞。

4.3 痴呆案 患者,女,65 岁,2022 年1 月12 日初诊。主诉:反应迟钝、记忆力差半年。患者家属代诉。患者1年前突发右侧肢体乏力,外院MRI检查示:脑梗死,经住院治疗好转出院。近半年来患者家属发现患者智力、记忆力明显下降,送其至外院就诊,口服西药未见好转,遂寻求中医治疗。刻诊:患者右侧肢体乏力,时有头晕,健忘,出门难辨方向,生活能力下降,懒惰思卧,腰膝酸软,纳寐尚可,大便稍干,小便正常,舌黯淡胖,苔薄白微腻,脉沉细。查体:神情略呆滞,记忆力、计算力、定向力均有所减退,简易智能精神状态检查量表评分为20分。头颅MRI检查示:左侧枕叶、左侧海马、桥脑右侧份、右侧丘脑陈旧性腔隙性脑梗死,脑白质疏松,脑萎缩。西医诊断:血管性痴呆。中医诊断:痴呆。辨证:气血亏虚,肝肾不足。治则:补气血,益肝肾,开窍通络。处方:八珍汤合董教授自拟补肾汤加减。药物组成:太子参15 g,白术20 g,茯苓10 g,当归15 g,白芍15 g,熟地黄15 g,川芎15 g,菟丝子15 g,酒苁蓉15 g,益智仁15 g,枸杞子15 g,蛇床子10 g,淫羊藿15 g,酒黄精15 g,桃仁10 g,红花5 g,远志10 g,石菖蒲10 g。14剂,每日1剂,水煎,分早晚服用。嘱患者家属为患者提供智能训练及行为指导,并鼓励患者积极参与户外活动。

2022年1月28日二诊:患者服药后精神状态有所好转,但仍时有头晕,效不更方,患者长期门诊随诊,守初诊方加减连服4个月后,患者精神状态、记忆力、定向力均有明显改善,面部表情丰富,乐于参加户外活动,能进行简单的沟通交流,日常生活基本能自理,随访半年病情未加重。

按语:气血是神志活动的物质基础,中风后发生痴呆多与气血失养相关。本案患者属中风后期,病久耗伤气血,加之年老脏腑渐弱,精血不足,气化无力,致髓海失充,脑失所养,神机失用,故见反应迟钝、记忆力差。懒惰思卧、腰膝酸软、头晕、舌淡胖、脉沉细等为气血亏虚、肝肾不足之象,故治疗应以补气血、益肝肾、开窍通络为原则,处以八珍汤补气养血,补肾汤填精生髓。中风之后,内风虽息,然瘀血痰浊尚存,于益精补气养血之时,当涤痰通络并进,加桃仁、红花活血化瘀,使补而不滞,加石菖蒲、远志开窍化痰。

5 小结

董教授立足于气血理论,紧抓老年脑病气血亏虚的基本病机,在临床治疗过程中,常运用八珍汤治疗老年脑病。董教授主张不可一味进补,应注重气血调顺,故常依据兼夹症加减化裁,其临证灵活处理,遵循中医“异病同治”的理念,巧用“治病求本,气血为先”的学术思想。