基于MPMM护理干预对关节镜下前交叉韧带重建术患者疼痛、膝关节功能和负性情绪的影响

刘伟涛,申芳,徐旭东,王双双

(阜阳市人民医院,1.南区手术室;2.南区运动医学与关节镜病区;3.岳家湖院区手术室;4.南区麻醉科,安徽 阜阳 236000)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)是膝关节腔内韧带,其损伤在膝关节损伤最为常见[1]。关节镜下ACL重建术(anterior cruciate ligament reconstruction,ACLR)是临床公认修复ACL受损组织和结构,改善膝关节稳定性和功能的最佳方法[2]。关节镜手术虽为微创,但仍不可避免地损伤关节内骨质、关节囊、血管等组织,从而导致患者术后患肢肿胀、疼痛等症状[3]。ACLR后患者需配合积极康复锻炼以防止修复ACL松弛甚至断裂,提高手术治疗效果,但术后康复锻炼易致滑膜水肿及增生,进一步加重膝关节肿胀和疼痛程度[4]。研究[5]显示,术后疼痛是影响患者康复锻炼重要原因之一,且ACLR后膝部疼痛发生比例较高。因此,ACLR术后疼痛管理显得尤为重要,对ACLR患者进行积极有效疼痛管理能增加患者舒适度,改善患者预后。曼彻斯特疼痛管理模式(manchester pain management model,MPMM)是由Keyte等[6]在2011年提出的适用于急、慢性疼痛的管理模式。该模式被引入中国后,已被应用到肩袖损伤[7]、肛周囊肿[8]等术后疼痛管理中,且效果显著,但尚未见其在ACLR疼痛管理中的报道。基于此,本研究探讨基于MPMM的护理干预对关节镜下ACLR患者的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年8月至2022年9月安徽省阜阳市人民医院收治的110例行关节镜ACLR的患者为研究对象。纳入标准:(1)经X射线/MRI检查确诊为ACL损伤[9],单侧损伤;(2)符合关节镜ACLR标准,且成功实施手术治疗;(3)为自体腘绳肌腱重建;(4)年龄≥18岁;(5)既往无膝关节手术史或其他膝关节疾病。排除标准:(1)合并膝关节腔内其他韧带损伤者;(2)合并半月板损伤、严重关节软骨损伤、关节脱位、膝关节内骨折等;(3)伴其他部位骨折或疾病影响康复锻炼者;(4)沟通、理解力正常。按照护理方式不同将患者分为对照组和观察组。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批,所有研究对象均知情同意。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 护理方法

对照组实施常规护理:(1)常规疾病宣教及指导;(2)心理护理,告知手术的必要性及安全性,讲解成功案例及医师资质,消除患者担忧紧张心理;(3)疼痛护理,依据患者视觉模拟评分量表(VAS)遵医嘱给予药物镇痛、局部冰敷等;(4)术后功能锻炼,术后1周内佩戴支具,进行踝泵运动;术后1～2周,股四头肌等长收缩;术后3～4周,直腿抬高、伸膝训练;术后5～6周,负重及平衡训练、微蹲训练、膝关节屈伸训练等;术后8周单腿提足锻炼、抗阻训练、上下台阶等。(5)出院后指导,指导患者居家康复方法,并嘱其每月复诊。

观察组实施基于MPMM的护理干预:(1)组建MPMM护理小组,由骨科医师、麻醉医师、康复医师、手术室护士、麻醉护士各1名及病房护士5名组成。干预前对组员培训,内容有:手术知识、疼痛知识及管理(疼痛的定义、分类、VAS评估方法等),MPMM的原理、意义及实施流程等。(2)方案制订:与患者进行一对一沟通,了解患者对疼痛的感受,检索相关文献、指南、专家共识等获取循证依据,结合患者需求、循证依据及MPMM理论制订基于MPMM的疼痛管理方案。内容包含准备、评估、干预、康复等4个阶段。(3)准备阶段:制订MPMM疼痛管理方案,包括方案实施细则、疼痛评估及病例讨论等。(4)评估阶段:入院当日,收集患者一般资料,了解其疼痛耐受力、伴随症状及心理状态等;发放健康手册,以一对一方式进行健康宣教,讲解疾病知识、疼痛情况及非药物镇痛方法等。(5)干预阶段,①术前:入院当日,手术室护士使用VAS评估患者,若评分>3分,遵医嘱给予药物镇痛;若VAS评分<3分,停止评估;②术中:根据患者情况,麻醉医师实施镇痛方案;③术后:复苏室,患者麻醉清醒后,麻醉护士对其进行VAS疼痛评估,若VAS评分<4分时,及时告知麻醉医师处理,送回病房后告知病房护士每4 h评估1次,评估72 h;若VAS评分>4分时,则每3 h评估1次,并遵医嘱进行镇痛处理,镇痛处理后30 min再次评估。同时,在实施非药物和药物治疗时注意观察患者心理变化,及时给予心理疏导。(6)康复阶段:指导患者早期下床活动,遵循循序渐进的原则,具体实施步骤同对照组;出院时,一对一指导居家康复锻炼方法及注意事项,告知通过微信公众号学习康复知识,观看康复锻炼视频;每周通过微信了解患者康复情况,指导患者保持积极乐观心态。

两组患者均干预3个月。

1.3 观察指标

(1)两组患者疼痛情况比较:通过视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[10]于术后6、12、24及48 h评估患者疼痛情况。0分表示无痛;1～3分为轻度疼痛;4～6分为中度疼痛;7～9分为重度疼痛;10分表示无法忍受的剧烈疼痛。(2)两组患者膝关节功能比较:分别于干预前、干预1、2及3个月时采用Lysholm评分系统[11]评估患者膝关节功能。Lysholm评分从疼痛、不安定度、闭锁感、肿胀度、跛行、楼梯攀爬、蹲姿、使用支撑物8个方面进行。总分0～100分,<65分为差、65～85分为尚可、85～94为良好,≥95分为优秀。(3)两组患者膝关节活动度比较:分别于干预前及干预3个月采用骨关节量角器测量患者膝关节屈伸、内旋、外旋的最大弧度。(4)两组患者负性情绪比较:通过焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)[12]及抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)[12]评估患者负性情绪。两者均包含20个条目,采用1～4赋分,条目总分×1.25取整数部分为标准分。SAS临界值为50分,SDS临界值为53分。分值越高,相应症状越重。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者疼痛情况比较

术后12、24及48 h,两组患者VAS评分均下降(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者VAS评分比较分)

2.2 两组患者膝关节功能比较

干预后1、2、3个月,两组患者Lysholm评分均较之前升高(P<0.05),且观察组各时间点评分均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者Lysholm评分比较分)

2.3 两组患者膝关节活动度比较

干预3个月后,两组患者膝关节屈伸、内旋及外旋度数均较干预前上升(P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者膝关节活动度比较

2.4 两组患者负性情绪比较

干预3个月后,两组患者SAS、SDS评分均下降(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者SAS、SDS评分比较分)

3 讨论

相对于传统手术,关节镜下ACLR具有损伤小、操作简单、安全性高等优点成为目前治疗ACL损伤的主要方式[13]。但关节镜手术对骨质及软组织的损伤依然存在,术后膝关节肿胀、疼痛是ACLR后常见症状。术后疼痛若管理不当,则会给患者生理、心理带来严重不良影响,由此不仅延长患者住院时间,增加治疗费用,还会影响康复锻炼效果及膝关节功能恢复[14]。本研究对ACLR患者实施基于MPMM的护理能有效减轻患者术后疼痛,促进患者康复。

美国急性疼痛协会将“术后疼痛对活动的影响程度”作为手术质量的评价指标之一[15]。临床研究[16]显示,ACLR术后患者疼痛程度剧烈且持续时间较长。本研究中,术后12、24及48 h,观察组VAS评分均低于对照组。由此表明,基于MPMM的护理干预减轻患者术后疼痛的效果更好。张亚娟等[8]研究显示,基于MPMM模式建立的疼痛管理方案可降低肛周脓肿患者术后疼痛,此与本研究结果一致。

ACLR治疗的最终康复目标是最大程度恢复患者膝关节功能和运动能力[17]。本研究中,干预后各时间点观察组Lysholm评分均高于对照组;干预3个月后,观察组膝关节屈伸、内旋及外旋度数均高于对照组。由此表明,基于MPMM模型的护理干预改善ACLR患者膝关节功能和关节活动度的效果更好。早期积极有效康复锻炼可锻炼ACLR患者肌肉和关节,促进患肢血液循环、减轻患者肿胀疼痛。

临床研究[18]显示,即使采取最新技术和理念,仍有50%左右患者运动水平难以恢复至术前水平,给患者带来一定的心理负担,ACLR术后患者常出现焦虑、抑郁等负性情绪,是ACLR围术期影响患者健康的主要风险因素。近年研究[19]表明,对ACLR患者进行心理干预能提高患者自我效能,有利于术后膝关节功能重建及生活质量。本研究中,相较于对照组,干预后观察组SAS、SDS评分更低。由此表明,基于MPMM的护理干预能有效改善ACLR患者术后负性情绪。其原因可能是,首先,基于MPMM的护理干预更利于患者疼痛缓解,而疼痛与恐惧、焦虑等情绪密切相关,膝关节功能恢复能在一定程度上缓解患者焦虑、抑郁心理;其次,基于MPMM的护理干预注重患者心理变化及患者健康教育,患者对疾病及疼痛有正确认知,进而缓解负性情绪。

综上,对ACLR患者实施基于MPMM的护理干预能有效缓解患者疼痛,利于负性情绪缓解及术后膝关节功能恢复。