三种不同皮瓣在口腔颌面部缺损重建中的应用效果比较

葛苏蒙,刘喆,刘敏,洪小伟

(1.南京大学医学院附属口腔医院口腔颌面外科,江苏 南京 210008;2.南京市口腔医院口腔颌面头颈肿瘤外科,江苏 南京 210000)

口腔颌面缺损不仅影响患者的生理功能、面部形态,甚至还可能导致患者抑郁、焦虑、自卑等严重心理问题[1-3]。口腔颌面部恶性肿瘤切除术后会致使口腔颌面部存在一定缺损,需通过缺损重建以修复其外观和功能[4]。口腔颌面部缺损重建的主要目标是尽可能地模拟正常的解剖结构和生理功能,同时避免或减少并发症的发生[5]。皮瓣是指带有血管蒂的皮肤和皮下组织,移植到缺损部位后可依靠蒂部血管的灌注维持营养,存活率较高,因此皮瓣移植是颌面部缺损修复的有效手段之一[6]。前臂游离皮瓣(free radial forearm flap,FRFF)位于前臂桡侧,以桡动脉为血管蒂,是目前用于外伤或面部肿瘤手术致面部缺损修复的常用皮瓣[7-8]。腹壁下动脉穿支皮瓣(deep inferior epigastric artery perforator flap,DIEP)位于下腹部,由腹壁下动脉为血管蒂,主要用于乳房再造术[9]、四肢软组织缺损修复[10]和口腔颌面部修复重建[11]。股前外侧皮瓣(anterolateral thigh flap,ALTF)位于下肢的股前外侧区,以旋股外侧动脉为血管蒂,主要用于小腿、足踝部等下肢软组织缺损的修复[12-13],也可用于颌面部皮肤软组织修复[14]。虽然上述皮瓣虽已在重建口腔颌面部缺损中被应用,但对三者的对比研究尚未见报道。基于此,本研究对上述三种不同皮瓣在口腔颌面部缺损重建的疗效、美学效果及安全性进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2023年6月南京大学医学院附属口腔医院行口腔颌面部缺损重建的90例口腔颌面部恶性肿瘤患者为研究对象,按照术式不同将患者分为FRFF、DIEP、ALTF三组,每组各30例。纳入标准:(1)经临床病理检查证实口腔颌面部恶性肿瘤,包括舌癌、颊黏膜癌、口咽癌及口底癌,无远处转移,术后行缺损修复重建;(2)年龄18～75岁;(3)身体言行与心理意识正常;(4)麻醉、手术禁忌症不存在;(5)拥有完整临床资料。排除标准:(1)合并其他恶性肿瘤者;(2)皮瓣坏死者;(3)重要脏器功能不全者;(4)凝血功能异常、继发性血管病变者;(5)患免疫系统或全身性感染疾病者;(6)术后放疗患者。各组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批,患者均签署知情同意书。见表1。

表1 各组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术方案 (1)FRFF组:术前行艾伦试验,避免切断内桡动脉后发生手掌缺血的情况;采用多普勒超声观察病区情况,于前臂肘部横纹中部下、桡动脉线上腕横纹两处,选择两点并将其连接;于连线双侧处将皮瓣均分,皮瓣应较缺损区域略大;上止血带,将表皮顺着皮瓣远心端切开,于肌筋膜浅面达出桡动静脉、头静脉,分离头静脉和桡血管蒂,术中应尽量注意保护桡神经皮支,最终获得FRFF。(2)DIEP组:术前采用超声多普勒超声供区情况,将穿支作为皮瓣中央综合考虑创面形态进行皮瓣设计,皮瓣应略大于病区缺损区域;采用纵行设计,上止血带后顺外侧缘皮肤切开皮下组织到肌膜表面,掀开皮瓣外侧膜直肌前鞘和腹外斜肌腱膜表面以确保穿支漏出;将腹直肌前鞘在穿支点处剪开,分离腹直肌前鞘与其他肌肉组织;追寻穿支直至患者腹壁下动脉血管术主干处,取得足够长血管蒂,最终获得DIEP。(3)ALTF组:取患者的左侧下肢股部,将左侧髂前上棘于髌骨外上缘连接,以该连线为股直肌、股外侧肌肌间隙预计投影于体表的位置,以连线投影中点作为旋股外侧动脉降支穿支的穿皮点;在连线内侧大约1.5 cm处做平行切口,从外到里依次切开皮肤、皮下脂肪组织、阔筋膜,使得股直肌、股外侧肌显露;降支经皮穿支的寻找需在股外侧肌和阔筋膜间进行,确定穿皮点后需在体表标记;随后钝性分离股直肌、股外侧肌,深入肌间隙深部确定旋股外侧动脉降支,找到后将其向上分离直至近腹股沟位置;将大部降支主体显露后,于体表标记处进行穿支解剖、降支分支,待显露降支与分支穿支后,分离血管蒂内细小分支并结扎;取略大于病区缺损区域的皮瓣,完整解剖游离皮肤、皮下脂肪以及阔筋膜连同血管蒂后备用,最终获得ALTF。

各组皮瓣制备成功后,根据受区位置缺损情况对皮瓣进行修整,对位缝合皮瓣皮缘和面颊部组织,随后开始血管蒂修复;于显微镜下行皮瓣动脉与颌面部受区动脉皮瓣吻合,若静脉能够顺利回流,行皮瓣伴静脉与颌面部受区静脉吻合。

1.2.2 观察指标 (1)各组患者皮瓣移植术后成活情况。(2)各组患者手术时间、术后首次经口进食时间及住院时间。(3)术后3个月,采用华盛顿大学生存质量调查表(Washington university student inventory questionnaire,UW-QOL)评估患者生活质量,该调查表共计12个方面,每个方面按照严重功能障碍～无功能障碍(功能正常)对应0～100分。(4)并发症:包括植皮区感染、暂时性功能障碍、瘙痒及色素沉着。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 各组患者皮瓣移植术后成活情况

各组患者均一期手术成功,手术成功率均为100%,无皮瓣坏死情况。

2.2 各组患者手术时间、术后首次经口进食时间及住院时间比较

各组患者手术时间、术后首次经口进食时间及住院时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 各组患者手术时间、术后首次井口进食时间及住院时间比较

2.3 各组患者术后UW-QOL评分比较

各组患者UW-QOL量表中娱乐、吞咽、咀嚼、唾液分泌、语言、肩部功能、味觉评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。各组患者UW-QOL量表中疼痛、行动、外貌、情绪、焦虑评分比较差异有统计学意义(P<0.05),各组疼痛、情绪、焦虑评分比较:ALTF组>DIEP组> FRFF组(P<0.05);行动、外貌评分比较,DIEP组、ALTF组均高于FRFF组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 各组患者术后供区病态满意度评分比较分)

2.4 各组患者术后并发症发生情况比较

各组患者并发症总发生率有统计学差异(χ2=6.240,P=0.025),其中ALTF组低于FRFF组(χ2=5.455,P=0.020)。见表4。

表4 各组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

随着恶性肿瘤、外伤性损伤发生率逐年提升,口腔颌面部缺损修复重建已成为修复重建外科及其相关学科的研究热点领域[15]。由于腔颌面部的部位特殊,缺损组织及形态复杂,患者要求高,手术难度大[16]。缺损修复个体差异大,供区组织需有一定可设计性,且满足供区、受区功能和美观需求。皮瓣的血供依赖于自身的血管蒂,组织量充足,供区位置选择多,有较好的移植效果[17]。FRFF又称“中国皮瓣”,有解剖恒定、薄而柔软、利于造形、制备简单等优点,且该皮瓣血管口径大,易吻合,血管蒂长且易到达对侧颈部,可避免静脉移植[18]。DIEP由横腹直肌肌皮瓣演变形成,其供皮面积大、解剖变异少、穿支口径大,皮瓣只包含皮肤和皮下脂肪,不会造成腹直肌和腹直肌前鞘损伤,对腹前壁结构的功能损害较少,且对肥胖人群有一定塑形美容效果[19]。ALTF组织量充分,血管蒂长,有益于术区塑形、就位,且供区与受区相隔较远,移植成活率高,且手术可同时进行,缩短治疗时间[20]。

本研究中,各组患者均一期手术成功,手术成功率均为100%,无皮瓣坏死情况,提示三种皮瓣修复效果良好。各组患者术后3个月UW-QOL量表中娱乐、吞咽、咀嚼、唾液分泌、语言、肩部功能、味觉评分差异均无统计学意义,说明不同皮瓣对患者功能方面的影响相似。在行动、外貌评分方面,DIEP组、ALTF组优于FRFF组,可能是由于:DIEP与ALTF供区隐蔽,创面可直接缝合,皮瓣容积相对稳定,DIEP还可对肥胖患者起到腹部塑形的作用,二者与相对暴露的FRFF相比,更加符合美学要求;此外,DIEP伴行肋间神经、ALTF携带股外侧皮神经,均利于感觉功能恢复,而FRFF移植后可能出现前臂运动功能障碍,因此该组患者行动评分低于其余两组,与Ranganath等[21]研究基本一致。在疼痛、情绪、焦虑评分方面,ALTF组>DIEP组> FRFF组,可能是与不同位置痛感不同相关,而情绪、焦虑评分又受到行动、外貌、疼痛等因素的影响;安全性方面,ALTF组并发症发生率更低,究其原因可能为:ALTF取自大腿外侧,位置相对隐蔽,且供区皮瓣面积较小即可符合拉拢条件,降低了感染风险,与Moreno等[22]研究类似。但另有研究[23]指出,部分体态偏瘦的患者进行ALTF修复后,可能发生脂肪组织吸收、面部修复区域塌陷等情况。因此,临床中在进行皮瓣选择时,还应综合考虑患者自身体态特征、病情特点以及修复目的等情况。

综上,FRFF、DIEP、ALTF三种皮瓣用于口腔颌面部缺损重建均有好的修复效果,其中DIEP、ALTF美观度更高、疼痛程度较轻,且ALTF安全性更高。