冻干重组人脑利钠肽联合呋塞米对难治性心力衰竭患者血流动力学、心肌损伤及肾功能的影响

张海霞,王志娟,尹宁宁

(河北燕达医院心内科,河北 三河 065201)

难治性心力衰竭(refractory heart failure,RHF)是指在规范药物治疗和非药物治疗的基础上,仍然出现明显的心力衰竭(heart failure,HF)症状和体征,或者需要持续静脉给药或机械辅助装置来维持生命的一种严重的HF状态[1-2]。RHF是一种危重的心血管疾病,预后差、死亡率高[3],其主要的特征是心脏泵血功能严重受损,导致全身循环障碍,出现低灌注和低灌注综合征,如低血压、低尿量、肾功能不全、肝功能不全等[4]。呋塞米是属于强效的利尿药,主要用于治疗心脏、肝脏或肾脏疾病引起的水肿,也可用于治疗高血压、高钾血症、高钙血症等[5-6]。冻干重组人脑利钠肽为人工合成的B型利钠肽类似物,能够通过扩血管,降血压,减少心脏工作负荷[7]。呋塞米与冻干重组人脑利钠肽均是治疗HF的常见药物[8-9],但两者联合治疗的研究主要针对HF患者,对于RHF患者的研究较少,且观察指标主要集中在心功能方面。基于此,本研究旨在探讨冻干重组人脑利钠肽联合呋塞米对RHF患者血流动力学、心肌损伤及肾功能的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2021年7月至2023年10月河北燕达医院收治的200例RHF患者为研究对象,按照不同治疗方案分为观察组(n=87)和对照组(n=113)。对照组采用基础对症+呋塞米治疗;观察组在此基础上联合冻干重组人脑利钠肽治疗。纳入标准:(1)符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[10]中关于RHF的诊断标准:接受了规范药物治疗(如ACE抑制剂、ARB、β受体拮抗剂、利尿剂、醛固酮拮抗剂等)仍不能得到有效的症状缓解,且心衰症状反复发作,高度限制的运动耐受度,纽约心功能分级(new york heart association,NYHA)处于Ⅲ～Ⅳ级;(2)年龄40～85岁;(3)签署知情同意书;(4)临床资料完整。排除标准:(1)有严重的肝功能不全、出血性疾病、恶性肿瘤等合并症;(2)有其他心脏功能病变;(3)有过敏性体质或对研究药物过敏者;(4)在入院前1周内使用过其他利尿剂或血管扩张剂。本研究已获医院伦理委员会批准。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

两组患者入院后均给予吸氧、监测生命体征、低脂饮食、低盐、低水限制等常规对症治疗。对照组口服呋塞米片,起始剂量20～40 mg,1次/d,必要时可于6～8 h后追加20～40 mg。观察组在此基础上加用冻干重组人脑利钠肽,首次负荷剂量1.5 μg/kg,滴注速度为0.01 μg·kg-1·min-1,1次/d。两组均连续治疗两周。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 评估治疗两周后效果。显效:呼吸急促、乏力、水肿等心衰症状消失,心功能分级降低至1～2级,能够进行中度体力活动;有效:心衰症状明显改善,心功能分级降低至1级,能够进行轻度体力活动;无效:心衰症状及心功能分级均无变化。总有效率=(显效+有效)/总数×100%。

1.3.2 血流动力学参数 分别于治疗前、治疗两周后,采用动脉穿刺测定平均动脉压,采用深静脉置管测定中心静脉压。

1.3.3 心肌损伤指标 于治疗前、治疗两周后,采用酶联免疫吸附法测定血清氨基末端脑钠肽(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)、心肌肌钙蛋白 T(cardiac troponin T,cTnT)水平。

1.3.4 肾功能指标 分别于治疗前、治疗两周后,采用ELISA测定尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)水平。采用LX20 全自动生化分析仪(美国,贝克曼)测定患者血清肌酐(serum creatinine,Scr)水平,根据MDRD公式计算肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

对照组患者治疗有效率为64.60%,低于观察组的80.46%(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗效果比较 [n(%)]

2.2 两组患者血流动力学指标比较

治疗后,两组患者平均动脉压、中心静脉压均下降,且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者平均动脉压、中心静脉压比较

2.3 两组患者心肌损伤指标比较

治疗后,两组患者NT-proBNP、cTnT均降低,且观察组均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者NT-proBNP、cTnT比较

2.4 两组患者肾功能指标比较

治疗后,两组患者BUN、Scr均降低,GFR均升高(P<0.05),且观察组GFR高于对照组(P<0.05);但两组患者BUN、Scr无统计学差异(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者肾功能指标比较

3 讨论

RHF的主要病理机制是心脏的泵血功能障碍导致心输出量降低、血流动力学紊乱、心肌缺血缺氧、心肌细胞损伤和坏死,进而引起心肌重构和纤维化和心功能进一步恶化[11]。同时,RHF还会引起神经内分泌系统的激活,导致体液潴留、水钠代谢紊乱、血管收缩和外周阻力增加,加重心脏的负荷和损伤。此外,RHF还会影响肾脏功能,导致肾血流量减少,GFR降低,肾小管重吸收增加,肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的激活,形成恶性循环[12-13]。RHF的治疗难点包括如何平衡液体负荷和器官灌注、如何选择合适的利尿剂与剂量、如何避免或减轻利尿剂引起的不良反应等[14]。呋塞米能通过抑制肾小管对钠和氯的重吸收而增加尿量、减轻体液潴留和水肿,且该药物具有良好的扩血管作用,有利于降低心脏负担。研究[15]指出,呋塞米的长期使用会导致患者产生对利尿效果的耐药性,因此需要配合其他药物以增强疗效,降低使用剂量。人脑利钠肽由心室内皮细胞分泌,能够模拟BNP的生理作用,抑制心肌细胞的增殖、分化和凋亡,抑制心肌纤维化和重构,具有保护心肌细胞的作用[16]。

本研究中,对照组治疗效果不及观察组,且平均动脉压、中心静脉压、NT-proBNP、cTnT水平均高于观察组,提示联合用药有利于治疗效果的提升,改善血流动力学指标,缓解心肌损伤。分析原因可能如下:呋塞米通过抑制肾脏近曲小管上升段的氯化钠转运来增加尿液分泌,从而增加尿量,促使多余体液排出,并减轻体内的液体负荷;对着尿量的增加,有助于降低血容量并降低心室舒张期压力(心前负荷),通过降低心前负荷间接起到降低心后负荷作用,减轻肺水肿和肺淤血等情况,从而减轻心脏工作负荷并进一步缓解心衰症状;同时其具有血管扩张作用,用药后可在一定程度上降低血管阻力,也有助于减轻心脏负担并改善血流动力学。而本研究联合应用的冻干重组人脑利钠肽,可以与快速效应型的清脑利钠肽受体结合,激活细胞内的鸟苷酸环化酶,增加环磷酸鸟苷的水平,从而导致血管平滑肌细胞的扩张,从而降低末梢血管阻力,延缓心脏重塑,抑制心肌细胞、心纤维原细胞和血管平滑肌细胞的增殖、分化和纤维化,保护心肌结构和功能。Fang等[17]研究发现,采用重组人脑利钠肽治疗HF,可提升临床疗效、改善心肌功能、缩短住院时间,且不会增加低血压、头痛、低心率以及肾功能不全等不良反应发生率。姜卓等[18]指出,采用新活素注射液联合速尿治疗RHF效果显著,有利于改善患者心功能指标,与本文研究结论一致。本研究中,观察组患者治疗后GFR高于治疗前及对照组,提示联合用药有利于保护患者肾功能。分析原因可能为:呋塞米通过抑制肾小管的电解质重吸收,增加尿量和尿钠排泄,减少机体内液体潴留;而联合应用冻干重组人脑利钠肽可抑制交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活,增加尿量和尿钠排泄,二者联合使用可以降低利尿剂抵抗作用,保护肾功能,延缓肾损害进程。Zhang等[19]研究发现,早期应用重组人脑利钠肽可保护急性HF患者的肾功能,并降低造影剂诱导的肾损伤的发生风险。沈祥礼等[20]以利尿剂抵抗HF患者为研究对象,发现重组人脑利钠肽具有提高利尿剂敏感性、缓解利尿剂抵抗的作用。

综上,冻干重组人脑利钠肽和呋塞米的联合应用,对于提高难治性心力衰竭的治疗效果,改善血流动力学参数以及减轻心肌损伤有利,且对肾脏功能也具有保护作用。因此,在临床实践中,该联合用药方案值得推广。