个人掌控感在慢性病患者中的研究进展

何 雅,曹学华,吕 琴,刘珏杉,李晓云

(1.电子科技大学医学院,四川 成都 610002;2.四川省医学科学院·四川省人民医院 a.呼吸与危重症医学科,b.妇科,c.儿外科,d.骨科,四川 成都 610072)

慢性非传染性疾病(简称慢性病)是以慢性呼吸系统疾病、糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤等为代表的,具有病因复杂、潜伏期长、病程长等特点,病情发作则出现迁延不愈的一系列疾病的概括性总称[1]。2017年,WHO资料显示,目前因慢性病相关疾病的原因死亡人数高达4000万人/年,约占每年全球总死亡人数的70%,其中在30～70岁死亡的人数约有1500万。在我国总死亡人口中约有85%是因慢性病导致,我国疾病负担的70%是慢性病造成的[2]。慢性病不仅威胁到个体健康,对国家经济和社会发展也提出了新的挑战,国家卫生健康委于2019年7月正式出台《健康中国行动(2019—2030年)》发展战略,其中十五项重大专项行动中针对慢性病规范管理和改进的内容占了80%,可见慢性病的管理与防控形势较为严峻[3]。慢性病的不确定性和不安全感易给患者带来失控感,出现一些应激反应和负面情绪,从而影响慢性病管理的结果。个人掌控感是一种重要的心理资源,它是慢性病患者生活质量的正向预测因素,慢性病患者对其所患疾病具有较高的掌控感时,能表现出良好的适应能力,促进积极结果的产生,获得更好的临床结局[4]。另外,慢性病的治疗及相关副作用将带来一系列的身体、心理负担,从而影响患者的个人掌握感,可能降低掌控感[5]。本文通过回顾国内外相关文献,综述个人掌控感在慢性病中的研究进展,为后续相关研究的开展提供一些参考。

1 个人掌控感的概述

个人掌控感是心理学领域半世纪以来研究较多的概念之一,但是国内外学者提出的相似概念众多,定义大同小异。1978年Pearlin等[6]在应对机制的研究中的,首次提到个人掌控感(Mastery)的概念,并对其进行了定义和测量,Pearlin认为个人掌控感是一个人在多大程度上认为自己的生活机会是在自己的控制之下,而不是被宿命论所支配的感受,之后逐渐被运用到在医疗健康和心理健康相关领域中进行研究和发展。在此之前的1966年,美国的心理学家朱利安·罗特[7]在心理控制源理论研究中提出了类似的概念——控制感,它被看作是真实控制的一种表征,与客观控制相比是一种感觉和信念,由于控制感是人们内心最直接和真实的感受,因此更容易影响个人,但是前期研究显示控制感和实际控制能力分别属于不同的结构。“控制源”、“自我效能感”也是常见的两个容易混淆的概念,但普遍认为掌控感的内涵更为广泛。关于掌控感的定义各学者因所处的角度不同而有所差异,有些学者是出于能力角度,将其定义为“能够应对和控制生活事件的能力”、“个体感知自身对生活和周围环境能够控制的程度”;而有些学者从归因角度将其归纳为“环境和事物的因果关系,结果的产生是由于自身的行为导致的关于自身的理论”、“将行为导致的结果归纳于受内部力量还是外部力量”等等。Skinner将心理掌控感定义为人们所持有的因果模型,这一模型阐述了成功和失败的原因,人和环境反应的关系,也表明了个体在世界中处于的位置。综上所述,个人掌控感可定义为:个体感受自己是否有能力对生活事件结果或周围环境施加影响和控制的程度。

2 个人掌控感的常用测量工具

2.1 个人掌控感调查表(personal mastery scale,PMS)由Pearlin[6]和Schooler等于1978年编制,适用于测量个体对生活事件结果施加影响和掌控程度的主观感觉。量表为单维度,共计7个条目,其中5个条目反向计分,2个条目正向计分,总分为7～35分。采取Linker t 5级评分法,1分表示“完全不符合”,2分表示“不符合”,3分表示“不确定”,4分表示“符合”,5分表示“完全符合”,得分越高表明个体的掌握感越高,分值的高低与个体对生活事件的掌控感知成正比。中文版量表的Cronbach′s α系数为0.810,重测信度为0.630。周越等[8]用于测量中青年腹膜透析患者掌控感Cronbach′s α系数为0.70;张婷等[9]对老年乳腺癌患者的掌控感测量Cronbach′s α系数为0.72;Bennetter等[10]用于对糖尿病患者掌控感测量Cronbach′s α系数为0.86。国内外研究提示该量表条目数量少,易于操作,跨文化适应性较强,适合于慢病患者的个人掌控感测评。

2.2 控制感量表(sense of control scale,SCS)由Lachman和 Weaver于1998年编制,包括个人掌控感(personal mastery)和限制感(perceived constraints)两个维度,共12个项目,采取Linker t 7点计分法:1分(完全不同意)～7分(完全同意),其中个人掌控感4个条目为正向计分,限制感8个条目为反向计分,得分由两个维度的条目相加,总分12～84分,得分越高表示掌控感越强,其Cronbach′s α为0.86。我国学者[11]在此基础上进行翻译、修订和改善,用于测量不同领域受试者的掌控感高低,显示出良好的信效度。

2.3 内控性、有势力的他人及机遇量表(internality,powerful others,and chance scale,IPC)基于 Rotter的控制源理论,Levenson 于1973年在内-外控制点量表[7](Internal-External Locus of Control,I-E)的基础上改进修编为内控、有势力的他人及机遇量表,即IPC量表,作为个体心理控制源的测量指标,该量表为普适性测量工具,用于测量不同人群的控制源。中文翻译修订版主要由3个分量表组成,包括内控性量表(I:相信自己能够把握生活水平)、有势力的他人量表(P:相信他人能够影响自己生活水平)、机遇量表(C:相信机遇能影响自己的生活水平),每个分量表包含8个条目,共24个条目,采取Linker t 7点计分法:-3 (很不同意)～3 (很同意),为抵消负分,常在计算分量表总分上加24分,总分范围为0～48分;I量表得分越高表示个体越内控倾向,P和C量表得分越高表示个体越倾向外控,信度分别为0.64,0.77,0.78,重测信度在0.66～0.73。侯日霞等[12]在大学生的研究中显示3个维度的Cronbach′s α系数分别为0.602、0.793和0.680。侯田雅等[13]用于测试军人的心理控制源特点Cronbach′s α 0.805、0.882和0.904,适用性良好。

2.4 其他量表Gruszczyska[14]于1978年将控制源概念引入健康领域,提出了健康心理控制源概念,并在IPC量表的基础上制定了多维度健康状况心理控制源量表(multidimensional health locus of control scale,MHLC),用于评估患者倾向的健康心理控制源类型。Wallston于1994年重新修订了特殊版的MHLC-C量表,主要用于18岁以上的患者在医疗情景中心理控制源的测量,已成熟广泛使用。1980年,Hashworth等[15]编制心理健康控制源量表(mental health locus of control scale,MHLCS),只包括内控和外控两个维度,可用于测量不同人群心理健康控制源的特点。随后,各研究者结合不同领域和人群的测量需要编制了特质量表,如工作心理控制源量表(work locus of control scale,WLCS))用于测量个体在工作环境中的心理控制源倾向;婚姻心理控制源量表(marital locus control scale,MLOC)用于测量在处理婚姻问题时个体的心理控制源倾向;儿童报告父母行为量表(children′s report of parent behavior inventory,CRPBI)用于测量儿童感受来源于父母心理控制感的水平等相应研究对象的控制感等。

3 个人掌控感在慢性病患者中的应用

3.1 慢性病患者个人掌控感水平个人掌控感是国内外众多学者研究的热点,在慢性病的多个领域都有研究运用[16～19],如神经系统慢性病、心血管系统慢性病、肾病、眼疾病、肿瘤性疾病、术后患者等疾病,此外一些学者也关注了慢性病的照顾者[20]个人掌控感情况,但在慢性阻塞性肺疾病方面鲜有报道。就目前国内外的研究发现,慢性病患者个人掌控感得分总体不高。相对其他慢性病,神经系统慢性病患者的个人掌控感更低,张晓萌等[21]对180例缺血性脑卒中患者的研究发现,其个人掌控感得分不足20分,为(17.96±1.96)分,年龄较轻的脑卒中患者个人掌控感情况相对更好[22]。透析患者相对其他慢性疾病有更好的个人掌控感,周越等[8]对238例中青年腹膜透析患者研究发现个人掌控感得分为(26.02±3.81)分,在对中青年男性血液透析患者的研究中徐金艳[23]发现得分为(27.13±3.97)分。肠造口患者、射频消融术后“空白期”房颤患者、多发性硬化、老年慢性心力衰竭患者、年龄相关性黄斑变性患者、乳腺癌等[16,18,24,25]患者的个人掌控感均处于中等水平。

3.2 慢性病患者个人掌控感影响因素

3.2.1文化程度 个人掌控感受到多重因素的影响。研究发现,文化程度对不同慢性病个人掌控感都有重要意义,往往文化程度越高的患者,个人掌控感水平越高,对疾病知识了解较差的患者,个人掌控感得分较低。文化程度较高的患者相对拥有更高自学能力、自律性较强,对疾病知识信息的需求更为强烈[21],能够通过各种信息渠道积极寻求疾病解决方法[26],能够较好地理解与疾病相关的知识,越容易个人掌控疾病的发生发展过程,治疗后能更加注意疾病的自我管理[24],个人掌控感则更高;反之,因接收信息的途径有限,文化程度较低的患者缺乏对健康的认知及健康实践的坚持,理解知识的能力较差[27],在疾病管控中感到迷茫,丧失信心。因此,医护人员在日常工作中应更加关注文化程度较低的慢性病患者,采取更加主动、更加形象生动的方式宣讲相关疾病知识,提高患者的疾病认知,提升个人掌控感水平。

3.2.2家庭经济情况 家庭人均月收入也是慢性病个人掌控感水平的影响因素。人均月入相对较多的患者,个人掌控感水平越高,慢性病的治疗需要长期治疗、康复及定期复诊,使得家庭的经济负担加重,给患者造成较大的心理压力[24],另外慢性病使患者工作能力受限制,无法从事高负荷、重体力工作[23],特别是中青年患者作为家庭的顶梁柱,患病后导致家庭主要经济收入丧失,进一步加重了家庭经济负担,因无力为家人分担,患者容易产生消极认知,产生无力和绝望感[8],导致个人掌控感降低;不在职、自费也是一个重要的影响因素,反观人均月入较高或城市医保患者,该类人群的个人掌控感更高,这与与患者的物质条件得到相对的满足后,生活安全感增加有关[28]。

3.2.3心理因素 焦虑、抑郁是慢性病患者个人掌控感另一个影响因素。一般患者焦虑、抑郁水平越高,个人掌控感水平越低[29],在面对疾病时更倾向于采用消极、逃避的应对方式[26],因慢性病的长期性,部分患者更容易产生不良情绪,如焦虑、抑郁等[25]。一些术后患者因伴发的不适症状,如肠造口患者术后出现排气声响、排便不受控制等尴尬问题,导致抑郁、焦虑的发生[19];慢性病患者容易主观因素上减少社会活动,产生焦虑抑郁等不良情绪[22]。此外慢性病带来的疲乏可导致或加重抑郁、焦虑等负性情绪[8]。慢性病治疗的高经济负担、照护等一系列问题,进一步加重患者感觉负担,滋生焦虑、自责等负性情绪[21]。另外,Hwang等[20]的研究发现慢性病照顾者的个人掌控感与焦虑也存在显著的相关性。自尊、自我效能感也是个人掌控感的影响因素。

3.2.4社会支持 社会支持是影响慢性病患者个人掌控感的重要外界因素,作为个体的一种保护性因素,是个体获取的来自朋友、家庭等的帮助及个体对支持的利用度。社会支持与个人掌控感呈正相关,往往具有较高社会支持的人更有意愿参加促进健康的活动、社交活动,与他人的沟通中获得的经验又可增强个人掌控感[30];较高的社会支持可增强患者自我价值,会感受到更多外界的帮助,自我感受负担更低,疾病管理态度更积极,更有信心管理好疾病[24],带来积极的情感体验,从而提高患者生活质量,增强个人掌控感[27]。获得较多社会支持的患者,其个人掌控感相应越高。青少年癫痫患者中独生子女的被关注度会比非独生子女高,个人掌控感更高[28]。

3.2.5其他 此外,个人掌控感还受到病程长短、疾病症状痛苦程度等因素影响。除了直接的影响作用,个人掌控感还有一定中介作用,Yang等[31]发现个人掌控感在孤独感与痴呆风险之间具有显著的中介作用。值得注意的是,个人掌控感水平并非一直不变的而是动态变化的[32],它与历史和社会文化背景密不可分,不同年龄阶段的患者个人掌控感存在差异[28],不同时代相同年龄阶段的患者个人掌控感也存在差异[27]。伴随着慢性病向好的结果转归,个人掌控感可以得到重建,如从患病之初的较低水平不断提高[21]。有研究表明个人掌控感属于个体的一种性格特征和心理资源具有稳定性,Henselmans等[33]的研究证实了这点,发现只在接受化疗的乳腺癌患者中出现了掌控感暂时下降,在其他病人中,掌控感是稳定的。这种稳定性存在个体差异,Ranchor等[34]在新诊断的癌症患者中研究显示,个体在癌症诊断前和诊断后都表现出了个人掌控感的下降。因此,应动态评估个人掌控感水平,患病初期及早给予个体化干预,以促进患者身心康复,从而有助于加速康复进程,改善生活质量。

综上,个人掌控感属于积极心理学的重要组成部分,对慢性病患者治疗、康复起着积极的作用,但是目前慢性病患者的个人掌控感总体处于中等偏下的水平,导致这种情况的发生受到了慢性病患者多重因素的影响,如文化程度、家庭收入、焦虑抑郁状态、社会支持等。值得注意的是,个人掌控感并非一层不变的而是动态变化的,但在某阶段处于一定的稳定性,这为我们通过干预措施改善慢性病患者个人掌控感水平提供了可能。