生物制剂在IgA肾病中的应用及进展

樊心妍,唐迅子,王 畅,刘 虹

(中南大学湘雅二医院肾内科,湖南 长沙 410011)

IgA肾病是世界范围内最常见的原发性肾小球肾炎[1],其典型肾脏病理特征是以IgA为主的免疫复合物沉积于系膜区,伴或不伴C3沉积。IgA肾病好发于中青年人群,临床表现多种多样,20%～30%IgA肾病患者在20～25年内终将进展为终末期肾病,因此也是导致终末期肾病(ESKD)最常见的病因之一[2]。

目前,IgA肾病治疗目标是延缓疾病进展,虽然已有针对IgA肾病的药物上市,但绝大部分患者主要治疗策略仍然集中在非特异性支持治疗上,包括使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂控制血压、减少蛋白尿[3]。然而,尽管优化了RAAS抑制剂的治疗方案,但仍无法有效降低部分患者蛋白尿水平,随着时间的推移,逐渐进展至肾功能衰竭。生物制剂是应用生物技术制成的抗体或抑制剂的重组产物。近年来,随着对发病机制研究的深入,生物制剂在肾脏病中广泛应用,越来越多针对 IgA肾病的生物制剂也在不断涌现,并展现出了良好的治疗前景。在这篇综述中,我们根据IgA肾病的发病机制,从浆细胞耗竭、靶向B细胞刺激因子、补体活化、IgA蛋白酶以及脾脏酪氨酸激酶抑制剂等几个方面总结了目前新型生物制剂在IgA肾病中的应用以及最新进展,并深入探讨其疗效及安全性。

1 浆细胞耗竭相关药物

IgA肾病的发病机制尚未完全阐明,较权威的病因假说仍然是四重打击学说[4]:该假说认为,在感染等诱因下,循环中半乳糖缺陷型 IgA1 (Gd-IgA1)水平升高并诱发抗Gd-IgA1抗体生成,抗原抗体复合物形成并广泛沉积于肾小球系膜区,激活补体系统,引发系膜细胞增生,肾小球炎症损伤。患者循环中Gd-IgA1或抗Gd-IgA1抗体的增加与IgA肾病进展的风险增加相关,因此,耗竭产生抗Gd-IgA1抗体的相关免疫细胞可能是一种潜在的治疗方法。由于目前已知的浆细胞耗竭疗法在许多由自身抗体介导的肾脏疾病中具有良好疗效[5],这为IgA肾病治疗提供新思路。

1.1 CD20单抗利妥昔单抗是第一代靶向B细胞CD20受体的人鼠嵌合型单克隆抗体。一项开放式多中心研究,随机选择了34例经活检证实的IgA肾病成年患者,分为利妥昔单抗治疗组和非利妥昔单抗治疗组,试验结果表明,利妥昔单抗在基础治疗的基础上未能进一步显著减少蛋白尿或改善肾功能。利妥昔单抗治疗IgA肾病疗效不佳的原因一方面可能是利妥昔单抗未能降低血清中Gd-IgA1和抗Gd-IgA1抗体的水平;另一方面是黏膜免疫的参与在IgA肾病的进展中发挥了重要作用,因此降低了B细胞耗竭治疗的有效性[5]。

一项在肾移植术后患者中的回顾性队列研究,将64例经活检证实为肾移植术后复发的IgA肾病患者分成常规标准治疗组和常规标准治疗联合利妥昔单抗治疗组,在3.8年的随访中,常规标准治疗联合利妥昔单抗治疗组患者有8例(38%)在治疗12个月后达到完全缓解(尿蛋白<250 mg/d),而常规标准治疗组中没有患者能在治疗12个月后达到完全缓解,提示利妥昔单抗可能对肾移植术后复发的高风险IgA肾病有潜在的良好疗效[6],但具体机制有待深入研究。

另外,有病案报道1例对利妥昔单抗过敏的IgA血管炎患者在糖皮质激素治疗基础上接受奥法木单抗治疗后,尿蛋白显著下降(<250 mg/d)且肾功能恢复正常[7]。奥法木单抗应用于IgA肾病治疗尚无报告,因此需要更多的随机对照临床试验进一步评估其在IgA肾病中的疗效和安全性。

1.2 CD38单抗CD38是一种在成熟浆细胞上表达的跨膜糖蛋白,Felzartamab是一种针对CD38的人类单克隆抗体,通过靶向CD38从而耗竭CD38+浆细胞,同时保留浆细胞其他重要功能,最终达到改善患者预后的目的。Felzartamab与CD38+/CD20-浆细胞的结合可能通过两种互补的作用机制(MOA)引起细胞杀伤,包括自然杀伤细胞介导的抗体依赖性细胞毒(ADCC)和抗体依赖细胞介导的巨噬细胞吞噬作用[8]。目前针对疾病进展高风险IgA肾病患者的II期临床试验(NCT05065970)正在进行中。另一种人源化抗CD38单克隆抗体达雷妥尤(Daratumumab)虽在难治性狼疮肾炎中展现出一定疗效[9],但目前尚无达雷妥尤治疗IgA肾病的相关临床研究。

1.3 蛋白酶体抑制剂硼替佐米(Bortezomib)通过抑制蛋白酶体耗竭浆细胞,已被美国FDA批准用于治疗多发性骨髓瘤,其作用机制是抑制转录因子核因子kappa B(NF-κB)并通过错误折叠的蛋白反应诱导骨髓瘤细胞的凋亡[10]。有报道称,NF-κB的表达与IgA肾病组织损伤有关[11],因此,使用硼替佐米抑制NF-κB激活来治疗IgA肾病可能是治疗IgA肾病的新靶点。一项试点临床试验(NCT01103778)纳入8例IgA肾病患者,予以硼替佐米治疗,8例患者中有3例蛋白尿完全缓解,1例蛋白尿部分缓解,所有受试者均都能够耐受4剂硼替佐米治疗,在1年的监测期间,没有观察到机会性感染或死亡。研究者推测硼替佐米可能通过抑制NF-κB的表达以及Gd-IgA1抗体的产生而发挥治疗IgA肾病的作用[12]。

2 B细胞刺激因子靶向药物

血清B细胞活化因子(B cell-activating factor,BAFF)和增殖诱导配体(A proliferation-inducing ligand,APRIL)是肿瘤坏死因子家族配体,是 B 细胞稳态的两个重要因素。BAFF和APRIL均与跨膜激活剂和钙调节剂亲环素相互作用因子(TACI)以及B细胞成熟抗原 (BCMA)两个受体结合,BAFF还与第三种受体BAFF受体结合,以上三种受体都在B族细胞中表达;APRIL还能与细胞外基质或浆细胞等细胞表面的硫酸肝素蛋白多糖 (HSPG)结合,参与B细胞和浆细胞的存活、成熟、增殖和分化,它们同时参与了多种自身免疫性疾病的发病机制,包括IgA肾病。IgA肾病患者血清BAFF水平显著高于对照组,与系膜细胞增殖和节段性肾小球硬化的严重程度呈正相关[13]。另外,IgA肾病患者血浆中的APRIL水平明显升高,且与蛋白尿水平呈正比,肾小球滤过率呈反比[14]。有研究表明,在IgA肾病患者血清中显著升高的BAFF 和APRIL水平与Gd-IgA1抗体的表达增加呈正相关[15]。根据上述发现,直接抑制BAFF和/或APRIL可能可以通过降低Gd-IgA1抗体水平来有效诱导IgA肾病缓解。

2.1 APRIL单克隆抗体药物IgA肾病患者血浆APRIL水平显著升高,并诱导产生大量Gd-IgA1,二者呈正相关。多项研究显示,在IgA肾病小鼠模型中,可通过拮抗APRIL以降低致病性IgA的水平,而肾小球IgA沉积减少,可有效改善肾小球系膜增生和硬化以及蛋白尿[16]。VIS649是一种人源化的单克隆IgG2抗体,通过特异性抗原表位靶向中和人APRIL,从而抑制APRIL介导的B细胞活化。目前已在临床前研究和健康受试者的I期研究(NCT03719443)中显示其良好的安全性及耐受性[17]。新近公布的Ⅱ期临床试验中期对72例患者分析结果显示,VIS649治疗9个月较安慰剂组降低蛋白尿43%,同时能显著稳定肾功能[17],这些数据提示VIS649作为IgA肾病的治疗药物的可能性。另外,BION-1301一种新型人源化抗APRIL单克隆抗体,在治疗IgA肾病的Ⅰ期及Ⅱ期临床试验(NCT03945318)数据显示,BION-1301 治疗后患者尿蛋白水平在第 24、52 和 100 周分别较基线降低48.8%、66.9%和 71.0%,Gd-IgA1在第52和88周分别降低超过70%和超过 80%,显示了良好的疗效。同时可观察到IgA和IgM持续降低,但IgG降低幅度较小,但未增加严重不良事件,显示了良好的安全性及耐受性[18]。

2.2 BAFF单克隆抗体BAFF也被称为B淋巴细胞刺激剂(BLyS),其血清水平异常升高与多种自身免疫性疾病密切相关,包括IgA肾病。Blisibimod是一种针对可溶性和膜性BAFF的单克隆抗体,一项II/III期临床试验研究(NCT02062684)中期结果显示,Blisibimod治疗组患者蛋白尿有所下降,而安慰剂组患者的蛋白尿却稳步上升,并一直持续到第96周,同时,Blisibimod治疗组患者外周血B细胞水平、免疫球蛋白水平和尿蛋白与肌酐比(UPCR)较对照组显著下降。贝利尤单抗(Belimumab)是人IgG1单克隆抗体,可与BAFF特异性结合,阻断可溶性BAFF与其受体在B细胞上结合,抑制B细胞增殖分化,起到治疗作用[19]。贝利尤单抗在活动性狼疮性肾炎患者治疗中取得了良好疗效[20]。目前,应用贝利尤单抗治疗IgA肾病的2期临床研究(EudraCT编号:2017-004366-10)正在进行,以了解贝利尤单抗在IgA肾病中的安全性和有效性。

2.3 BAFF和APRIL双靶点单克隆抗体阿塞西普(Atacicept)(NCT02808429和NCT04716231)是一种可溶性TACI-免疫球蛋白融合蛋白,可同时抑制BAFF和APRIL介导的B细胞类别转换。最近阿塞西普ORIGIN IIb期研究(NCT04716231)结果显示在116名IgA肾病患者中合并75/150 mg剂量组在第24周时通过UPCR评估的蛋白尿变化与基线相比平均降低31%(P=0.037);150 mg剂量组的蛋白尿水平与基线相比减少33%(P=0.047)。第36周时,与安慰剂组相比,阿塞西普组观察到蛋白尿的进一步减少、eGFR变化稳定以及GD-IgA1持续降低。泰它西普是APRIL及BAFF的受体穿膜蛋白活化物与IgG的Fc段融合蛋白,可以同时阻断BAFF与B淋巴细胞结合及APRIL与浆细胞结合,从而在一定程度上抑制IgA1、IgG及IgM的产生(NCT04291781和NCT04905212)。泰它西普治疗 IgA肾病患者的多中心Ⅱ期临床试验目前已经完成,该研究结果显示,每周注射泰它西普240 mg,治疗24周后较对照组相比循环IgA下降47%,蛋白尿平均下降49%,肾功能较对照组也明显延缓[21],提示泰它西普可能有助于减少高风险IgA肾病患者的蛋白尿,降低IgA肾病的进展风险,有望成为IgA肾病治疗的新选择,其多中心III期临床试验正在进行中。

3 补体系统的调控

补体系统是先天免疫系统的重要组成部分,补体活化在IgA肾病发病机制中发挥作用。IgA肾病患者肾小球中C3沉积常常预示着更严重的临床症状、更差的组织病理学特征和较差的肾脏预后[22]。替代途径是IgA肾病中主要的补体级联激活剂,也是 C3 沉积的主要原因。替代途径蛋白,如胰蛋白酶、FH、FHR1和FHR5与进展性IgA肾病相关[23]。特定凝集素途径蛋白的肾小球沉积,如甘露聚糖结合凝集素(MBL)、L-ficolin、MBL相关丝氨酸蛋白酶(MASP)1/3和C4d沉积也参与IgA肾病的进展,MBL和L-ficolin在肾小球的沉积与更明显的组织学损伤以及蛋白尿的明显增加有关[24]。Gd-IgA1的致病免疫复合物可激活替代途径和凝集素途径,导致膜攻击复合物C5b-9的产生,通过白细胞介素(IL)-6和转化生长因子(TGF)-β1的产生诱导系膜细胞凋亡和肾小球炎症[25]。此外全基因组关联研究发现,IgA肾病易感基因位于补体活化的调控区域[26]。因此,补体活化关键因子不仅有助于识别可能发展为进展性IgA肾病的患者,而且通过不同途径的补体抑制,还可能成为预防和减轻IgA肾病肾小球损伤的有效方法。

3.1 替代途径抑制剂Iptacopan (LNP023)是一种口服、选择性、可逆的B因子抑制剂,可阻断替代途径C3和C5转化酶的活性,从而抑制替代途径以及经典和凝集素途径的放大。多个临床试验(NCT03373461、NCT04557462和NCT04578834)已经评估了LNP023在原发性IgA肾病患者中的安全性、耐受性和有效性。在II期试验(NCT03373461),LNP023治疗90天(200 mg/次,每日2次)后的中期分析显示,与安慰剂组相比,LNP023组患者的尿蛋白减少了23% (P=0.038)。同时,LNP023治疗的患者eGFR基本稳定,而安慰剂组eGFR平均下降3.3 ml/(min·1.73 m2),表现出持续的抗蛋白尿和稳定肾功能作用[27]。此外,在服用LNP023后,包括血浆Bb、血清Wieslab和尿液C5b-9在内的替代途径生物标志物在服药后6个月内均受到持续抑制。III期研究APPLAUSE (NCT04578834)目前正在研究LNP023是否可以延缓疾病进展和改善临床结果。IONIS-FB-LRx是一种补体因子B信使核糖核酸(CFB mRNA)的反义抑制剂,其II期临床研究(NCT04014335)旨在评估IONIS-FB-LRx治疗成人原发性IgA肾病的有效性和安全性正在进行中。另外,APL-2是C3活化的抑制剂,可以阻止C3裂解为C3a和C3b。一项关于APL-2在IgA肾病、狼疮性肾炎、原发性膜性肾病以及C3肾小球病变患者中的II期研究(NCT03453619)也正在进行中。

3.2 凝集素途径抑制剂Narsoplimab (OMS721)是一种人源化单克隆抗体,靶向凝集素途径的关键效应酶MASP-2,可抑制凝集素补体途径的激活。一项II期研究(NCT02682407)的中期分析显示,在8例进展性IgA肾病患者中,OMS721治疗31～54周时患者24小时蛋白尿排泄量显著(61.4%)减少,eGFR稳定,且具有良好的耐受性[28]。此外,目前ARTEMIS-IGAN III期研究(NCT03608033)旨在评估OMS721在超过1 g/d蛋白尿的IgA肾病患者中的安全性和有效性正在进行中。

3.3 终末通路的抑制在IgA肾病中有C5b-9在系膜沉积的报道。有研究显示,IgA肾病患者尿、肾脏C5a及肾脏C5aR的表达与肾活动性损伤和严重程度呈正相关[29]。因此,通过抑制肾脏补体依赖性炎症,靶向终末补体途径的成分可能作为IgA肾病治疗的新靶点。Avacopan (CCX168)是一种口服活性小分子,可选择性拮抗C5aR,已对其在接受RAAS阻断治疗的IgA肾病患者中的疗效进行了评估(NCT02384317),在为期12周的Avacopan治疗结束时,7名受试者中有3名的UPCR改善了50%,并有3名受试者的UPCR≤1 g/g,显示出UPCR斜率的改善[30]。多个正在进行的II/III期临床试验针对的是C5的下游因子。Eculizumab是一种选择性抗C5的重组人源化单克隆抗体,可以抑制C5的裂解,从而减少C5a的释放和MAC的形成。有文章报道了进展性IgA肾病患者接受Eculizumab治疗的病例,治疗期间患者的肾功能得到明显改善,对进展期IgA肾病患者及早使用Eculizumab治疗,可能会通过阻断补体介导的肾脏炎症而产生有益的效果,然而仍需更多的研究以评估该药物的临床疗效[31]。Ravulizumab,一种Eculizumab衍生的长效C5阻断抗体,其II期试验(NCT04564339)以评估在IgA肾病患者中的疗效和安全性正在进行研究。此外,Cemdisiram (ALNCC5),一种靶向C5的小干扰RNA,也正在IgA肾病高风险进展患者的II期研究中进行测试(NCT03841448)。基于这些发现,补体活化调控可能是治疗IgA肾病的靶点,仍需进一步明确补体激活的机制以及对肾小球炎症和损伤的程度。

4 IgA蛋白酶

表达于髓细胞上的FcαRI (CD89)和表达于系膜细胞上的转铁蛋白受体(CD71)是两种重要的IgA受体,含有IgA1的免疫复合物被转铁蛋白受体和谷氨酰胺转氨酶-2捕获,从而导致系膜细胞活化和肾小球病变[32],它们与IgA肾病的发生发展以及慢性演变过程相关。因此,开发有效的IgA1蛋白酶来溶解系膜IgA沉积物为治疗IgA肾病提供了可行性。

IgA1 蛋白酶由流感嗜血杆菌等致病菌分泌,可特异性裂解人类 IgA1 的铰链区使 IgA1 失活,具有选择性切割人IgA1免疫复合物的潜力。多项研究已经证实了细菌IgA蛋白酶在体外和体内降解人IgA1的能力。在α1KI-CD89Tg小鼠IgA肾病模型中,IgA蛋白酶可以减少IgA复合物的系膜沉积,减少循环中的IgA1和IgA1-sCD89复合物,同时C3沉积、CD11b+浸润细胞和纤维蛋白水平也显著降低[33]。因此,IgA1蛋白酶可能通过减少IgA肾病中含有Gd-IgA1复合物的沉积来减轻肾小球损伤。最近,Xie等构建了一种名为Fc-AK183的重组融合蛋白,该融合蛋白由来自共生菌的IgA蛋白酶和人IgG Fc融合而成,IgA肾病啮齿类动物模型中,Fc-AK183能够长期清除循环和系膜沉积的IgA以及C3[34]。尽管如此,它在IgA肾病患者中的应用还有待进一步的临床实践。

5 脾脏酪氨酸激酶抑制剂

脾脏酪氨酸激酶是一种细胞质非受体蛋白酪氨酸激酶,在造血细胞(主要是B细胞和髓细胞)中高度表达[35]。一项体外研究报告发现,药理抑制脾脏酪氨酸激酶 能显著减少 IL-6 和 IL-8 等促炎细胞因子的产生,以及IgA1诱导的人类系膜细胞的增殖,而这些都是 IgAN 患者肾小球炎症起始过程中公认的事件[36]。Fostamatinib是一种口服脾脏酪氨酸激酶前体药物抑制剂,正在进行II期SIGN临床研究(NCT02112838)[37],研究显示用药后24周100 mg剂量组的单次尿蛋白-肌酐比值(sPCR)vs基线值sPCR为842 vs 1828 mg/g;150 mg剂量组sPCR vs 基线值sPCR为1299 vs 1878 mg/g,两组均观察到蛋白尿的减少,尽管差异不显著。另外,在研究期间,试验组患者eGFR没有显著变化。这些结果表明Fostamatinib在IgA肾病患者中的疗效仍需进一步研究,这也可能是一种针对系膜自身抗体产生和下游炎症反应的新型治疗方法。

6 总结与展望

IgA 肾病是世界范围内发病率最高的原发性肾小球疾病。其病因是多因素的,临床和组织病理学特征各不相同,个体之间临床表现和预后具有巨大异质性。随着对IgA肾病发病机制的深入了解,世界范围内开展的临床试验正在进一步评估针对发病机制治疗方法的安全性和有效性。由于大多仍处于临床研究阶段,迫切需要更多的基础和临床研究来推进其未来的应用。