苟春雁应用经络脏腑辨证法治疗失眠验案※

2024-04-03王子圆武平苟春雁

中国民间疗法 2024年1期

关键词：灵枢脏腑经络

王子圆,武平,苟春雁

(1.成都中医药大学,四川成都 610075;2.重庆市中医院,重庆 400021)

失眠是以频繁而持续的入睡困难和/或睡眠维持困难导致睡眠质量不佳为特征的睡眠障碍[1]。近年来,随着人们工作和生活压力的增加,失眠的发病率呈逐年上升趋势,长期失眠会损害患者身心健康,影响患者生活质量[2]。

苟春雁,主任医师,硕士研究生导师,师从全国名中医王毅刚教授,长期从事中医临床、科研及教学工作,擅长针药结合治疗各种神经系统疾病,对失眠的诊治有独特的见解。笔者有幸跟随苟春雁主任医师学习,现分享苟春雁主任医师治疗失眠医案1则,以飨同道。

1 病案举隅

患者,女,60岁,2022年5月24日初诊。主诉:反复失眠3年余,加重2周。患者3年来反复失眠,入睡困难,易醒,醒后再次入睡困难,长期服用安眠药助眠。2周前失眠再发,服用佐匹克隆后,每日睡眠3～4 h。刻诊:失眠,伴有矢气频,右侧小腹隐痛,口干口热,倦怠乏力,纳差,小便正常,大便黏滞,舌质黯淡,苔薄白,脉右弦虚缓,左细弦缓。患者于7年前因冠心病行球囊扩张手术治疗。西医诊断:失眠。中医诊断:不寐。辨证:痰热内蕴证。治则:清热安神、健脾化湿。处方:苓桂术甘汤加减。药物组成:茯苓12 g,桂枝9 g,白术9 g,炙甘草6 g,炒酸枣仁15 g,生石膏30 g(先煎),黄芪15 g,生姜6 g,茯神12 g,五味子10 g,丹参12 g,京半夏12 g,党参片12 g,桃仁6 g,白芍12 g。10剂,每日1剂,水煎服。

2022年6月2日二诊:患者服药后睡眠稍好转,乏力减轻,大便不黏,近期因受凉出现鼻塞、流涕、畏寒、咳嗽等症,舌淡红,苔薄白,脉右弦细,左浮弦寸滑。在初诊方基础上去生石膏、黄芪、桃仁,加麻黄6 g,苦杏仁10 g(后下),荆芥10 g,防风10 g,山萸肉10 g。10剂,每日1剂,水煎服。

2022年6月12日三诊:患者服药后入睡时间缩短,夜间醒来次数较前减少,已停服佐匹克隆,倦怠乏力明显好转,感冒痊愈,舌淡红,苔薄白,脉右弦细,左浮弦滑寸稍滑。在二诊方基础上去麻黄、苦杏仁,加威灵仙12 g,鸡血藤12 g,黄芪30 g。14剂,每日1剂,水煎服。

2022年6月30日四诊:患者服药后睡眠明显好转,现睡眠时间为5～6 h,夜间醒后即刻入睡,白日已无明显疲倦感,口干好转,易出汗,舌淡红,苔薄白,脉右弦细,左弦细寸弱。继续以中药调服,在三诊方基础上去威灵仙、半夏,加龙眼肉9 g,续服14剂后,夜寐安,病情无反复。

按语:患者为老年女性,长期失眠,症见夜寐差,矢气频,右侧小腹隐痛,口干口热,倦怠乏力,纳差,大便黏滞,舌黯淡,苔薄白,脉右弦虚缓,左细弦缓。证属太阳阳明不通、痰热内蕴,治宜健脾补虚、清热化痰,方选苓桂术甘汤加减。方中茯苓、白术健脾燥湿;半夏燥湿化痰;党参、黄芪补脾益气,酸枣仁、茯神养心安神,炙甘草补脾益气,桂枝温阳化气,生姜温中化饮,生石膏清热泻火,五味子益气生津,丹参、桃仁活血化瘀,白芍养血敛阴。二诊时,患者失眠稍好转,又因受凉感冒,故在初诊方基础上去生石膏、黄芪、桃仁,加麻黄、苦杏仁、荆芥、防风宣肺散寒,山茱萸补益肝肾。三诊时,患者睡眠情况进一步好转,感冒痊愈,故在二诊方基础上去麻黄、苦杏仁,加黄芪健脾补气,鸡血藤活血补血,威灵仙祛风通络。四诊时,患者睡眠明显改善,在三诊方基础上去威灵仙、半夏,加龙眼肉补心脾、益气血。患者服药后,太阳、阳明经络得通,痰湿水饮得化,脾胃健运,心神安宁,阴阳交和,则可安眠。

2 讨论

2.1 失眠病因失眠属于中医“不寐”范畴,该病的基本病因分为外邪侵袭、内伤脏腑、年迈体虚3个方面。

(1)外邪侵袭《灵枢·淫邪发梦》言:“邪从外袭……使人卧不得安而喜梦。”《医碥》云:“有痰舍心经,神不归舍不寐。”外感邪气致经络不通、气血失和、脏腑功能失常而发病。

(2)内伤脏腑《难经》曰:“人之安睡,神归心,魄归肺,魂归肝,意归脾,志藏肾,五脏各安其位而寝。”提出五脏涵养五神,不寐与心、肺、肝、脾、肾失调有关。

(3)体质因素《灵枢》曰:“老者之气血衰……其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑。”说明老年体质虚弱、气血亏虚也是失眠病因之一[3]。《诸病源候论》中记载:“大病之后,脏腑尚虚,荣卫未和,故生于冷热。阴气虚,卫气独行于阳,不入于阴,故不得眠。”指出病后脏腑功能失调,营卫不和,卫阳不能入于阴而致失眠。

2.2 经络脏腑辨证法特点及临床应用《素问·调经论》记载:“五脏之道,皆出于经隧,以行血气,血气不和,百病乃变化而生。”强调人体脏腑与经络循环相灌,交通上下内外。《灵枢·九针十二原》言:“五脏有疾也,应出十二原……明知其原,睹其应,而知五脏之害矣。”说明脏腑病变可通过经络传导反映于体表特定部位。根据失眠病因病机结合经络脏腑辨证,将失眠分为以下4种类型。

(1)少阴厥阴不通,心肝亏虚证《灵枢·营卫生会》言:“血者,神气也。”心主血脉,主藏神,血为神志活动的物质基础。《灵枢·平人绝谷》云:“血脉和利,精神乃居。”人体的精神活动有赖于血液的营养,肝藏血,血舍魂,藏血充足则魂随神往。若患者少阴、厥阴经气不通,荣卫之道艰涩,气血运行不畅,则心神难安,魂无所归,精神恍惚,故而失眠[4]。此类患者平素多伴头晕眼花,口干舌燥,胸闷,心悸,头顶胀痛,情绪起伏时失眠加重,舌质红,苔少,脉弦细,治宜补血滋阴、养心安神,予以酸枣仁汤加味。药物组成:酸枣仁、知母、龙眼肉、茯苓、川芎。酸枣仁养血补肝,宁心安神;知母滋阴润燥,清热除烦;龙眼肉补心脾,益气血;茯苓宁心安神;川芎养血补血,调肝行血。诸药合用,共奏补益心肝、行气活血之功。针刺治疗取穴以神门、太冲、太溪、安眠主。头晕配风池,眼睛干涩配膈俞,心悸、胸闷配内关,头顶胀痛配百会、四神聪。神门、太冲、太溪分别为手少阴心经、足厥阴肝经和足少阴肾经的原穴,《难经·六十六难》指出:“五脏六腑之有病者,皆取其原也。”原穴是脏腑原气输注、经过、留止的部位,原气是维持生命活动的基本动力,根据原穴的反应变化,可推断脏腑功能的盛衰。针刺神门、太冲、太溪,行补法,以养心柔肝、滋阴补血;安眠穴为经外奇穴,针刺安眠,行平补平泻法,以安神助眠。

(2)手少阴实火,足少阴夹寒证《灵枢·经脉》载:“肾足少阴之脉,起于小指之下……贯脊属肾,络膀胱……从肺出,络心,注胸中。”肾通过经络与心相连,两者的关系主要体现在水火既济和精神互用两方面。心肾之阴阳相互制约、相互补充,生理上心火下降于肾,使肾水不寒,肾水上济于心,使心火不亢,阴阳水火升降相因,维持心肾功能正常协调。若心肾不交,上热下寒,则可出现失眠,此类患者常伴头晕耳鸣,潮热盗汗,腰膝酸软,五心烦热,舌红,少苔,脉细数,治宜补虚泻实、交通心肾,予以加味交泰丸。药物组成:黄连、肉桂、栀子、巴戟天、炙甘草。黄连清心降火,肉桂温补肾阳,黄连与肉桂合用,心火得降,肾阳复得,心肾交于顷刻;栀子清心除烦;巴戟天定心益精,安神助眠;灸甘草调和诸药。诸药合用,共奏交通心肾、安神定志之功。针刺治疗取穴以通里、太溪、三阴交、天枢为主。耳鸣配听宫,烦躁不安配印堂,腰膝酸软配肾俞、命门。针刺通里行泻法,以泻心火;太溪为肾经原穴,行补法,以补肾水;三阴交为足三阴经交会穴,行补法,以滋阴补肾;天枢为大肠募穴,行平补平泻法,以调畅气机。

(3)太阴阳明不通,痰湿内蕴证《灵枢·经脉》载:“脾足太阴之脉……属脾,络胃……复从胃,别上膈,注心中。”“胃足阳明之脉……属胃,络脾。”脾与胃同居中焦,通过经脉相互络属,构成表里相合关系。脾胃运化失常,内酿痰湿,上迫于心,难以成寐[5]。此类患者多足太阴脾经虚寒、足阳明胃经实热,脏气内蕴,腑气不通,常伴有食少纳呆,口燥咽干,腹胀,大便不爽,舌淡,苔白腻,脉滑,治宜健脾补虚、清热化痰,予以半夏秫米汤合苓桂术甘汤加减。药物组成:半夏、秫米、茯苓、桂枝、白术、炙甘草。半夏引阳入阴,交通阴阳;秫米养阴化浊;茯苓健脾利水,渗湿化饮;桂枝温阳化气;白术健脾燥湿;甘草调和诸药。诸药合用,共奏化痰和胃、渗湿健脾之功。半夏秫米汤中半夏能通阴阳,秫米能和脾胃,阴阳通,脾胃和,即可安睡。针刺治疗取穴以足三里、阴陵泉、中脘为主。腹胀配天枢,腹痛配关元,湿盛配丰隆。《灵枢·邪气脏腑病形》指出“合治内腑”,可以通过针刺下合穴治疗相应腑病。足三里为胃经合穴和胃下合穴,阴陵泉为脾经合穴,中脘为胃之募穴,行平补平泻法,以通达中焦,祛痰除湿。

(4)厥阴少阳不利,风痰上扰证《灵枢·经脉》载:“胆足少阳之脉……贯膈,络肝,属胆。”“肝足厥阴之脉,起于大指丛毛之际……夹胃,属肝,络胆。”肝胆通过经脉相互络属,构成表里相合关系。肝胆同司疏泄,肝主疏泄,分泌胆汁,并调畅胆腑气机,以促进胆汁的排泄;胆主疏泄,胆汁排泄畅通,有利于肝发挥疏泄作用[6]。若邪犯少阳,少阳枢机不利,影响肝气疏泄,导致肝胆气滞,气血壅滞,则痰湿内生,而肝乃风木之脏,其性主动、主升,故出现肝风夹痰上扰之证,痰蒙神窍则出现不寐。此类患者常伴有头晕,胁胀,心烦,胸闷,纳少,舌淡,苔白腻,脉弦滑。女子以肝为先天,肝的功能正常是维持月经正常的基础,肝气郁滞,疏泄失常,可致月经不调;女子月经不调亦可致肝功能失常,出现肝血亏虚,脏腑气血紊乱而发为经期不寐。治宜和解少阳、息风化痰、柔肝养血,予以柴胡桂枝干姜汤加减。药物组成:柴胡、黄芩、桂枝、干姜、栝楼根、龙骨、牡蛎、酸枣仁、炙甘草。柴胡疏肝解郁,黄芩清热泻火,柴胡和黄芩相伍,可调畅少阳之气,清泄少阳之热;桂枝、干姜温阳化饮;栝楼根清热生津;龙骨、牡蛎潜阳安神;酸枣仁安神益肝;炙甘草调和诸药。诸药合用,共奏和解少阳、生津敛阴之功。针刺治疗取穴以风池、丘墟、大陵、丰隆为主。胁痛配太冲,纳呆配足三里,月经不调配三阴交。风池为足少阳胆经腧穴,针刺风池行泻法,以疏风通络;丘墟为足少阳胆经原穴,针刺丘墟行补法,以补益少阳之气;大陵为手厥阴心包经原穴,针刺大陵行补法,以养心安神;丰隆为足阳明胃经络穴,交通表里两经,针刺丰隆行泻法,以化痰祛湿。