肾虚积痰证治探析

庞大承 张 硕 田 甜 王 彤

（1.北京中医药大学中医学院，北京 102488；2.北京中医药大学第三临床医学院，北京 100029）

百病之源，多起于痰，痰可致病，病亦可生痰。痰之所生总不离肺、脾、肾三脏，此为因病生痰：肺为痰之标，肺虚不化则为痰；脾为痰之主，脾虚湿动则生痰；肾为痰之本，肾虚不固则泛痰。亦有因痰致病：痰在体内积之日久，驱之无效，补之不逮，渐成虚损；或先患虚损而复兼痰积者，属积痰成劳。因痰致病，则津液凝聚，阴阳乖错，气血日败，正所谓：“又有积痰，类虚损者。”[1]603虚损之痰，与杂症不同，多虚少实，皆由肾虚所致。“肾者，胃之关，关门不利，故聚水而从其类也”[2]，水聚泛为痰依附胃中不降，故治之首重肾，次在胃，不涉脾肺。金水六君煎出自张介宾《景岳全书》，主治肺肾虚寒、水泛为痰之证，其组方精奇，含义精深，临证用于肾虚积痰所致的多痰咳喘等症，确有疗效。现将肾虚积痰证治之体悟浅述如下，希冀有益于临床诊疗。

1 肾虚积痰理论内涵

肾虚积痰其本在肾，其标在胃。功能上，饮入于胃，赖脾运化，靠肺输布。但肾为胃之关，主蒸腾气化而司水液开阖，为中枢调节之总司，无论脾之运化，抑或肺之宣降，悉出于此。病症上，肺脾所生之痰多属有形之痰，病位较浅，停蓄易除；而肾虚积痰多为无形之痰，病位较深，胶固难愈。治疗上，肺脾之痰有虚有实，其人年富力盛，气血未损，尚可攻之；而肾虚积痰多虚，患者形羸气弱，虚劳不及，需补虚固本方可渐愈，正如张介宾[3]1260所言：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。……肾家之痰，则无非虚耳。”因此，肾虚积痰首当补肾，端本澄源。

2 肾虚积痰病机特点

2.1 肾虚日久，复兼积痰 肾虚是导致积痰发生的主要原因，其中肾虚为病变根源，积痰乃致病因素，肾虚所泛之虚痰是病理产物，但二者在一定条件下亦可相互转化。肾者主蛰，封藏之本，内寓元阴元阳，相激相成，发挥水火之功，调节五脏六腑机能，为斡旋之枢机。肾为胃关，关门不利，则藏纳失司，故肾虚积痰病机可归纳为真阴不足、水沸为痰，真阳衰微、水泛为痰，肾虚不纳、水停为痰，临证应详辨之。

2.1.1 阴虚水沸 肾为先天之本，内藏真阴而寓元阳，乃水火之脏，元气之根。肾中真阴不足，制约真阳无力，真阳不安其位，冲逆而上，腾越而出，肾水亦随之而上升。肾阴虚水沸积痰之因有二：一是虚火妄动，火迫肺金，煎熬津液为痰；二是金失水润，肺失肃降，不能及时通调水道而化为痰，正如赵献可《医贯·痰论》[4]86言：“阴虚火动，则水沸腾。动于肾者，犹龙火之出于海，龙兴而水附……”肾阴虚水沸为痰者，非一日而成，乃久病所积，其痰多呈重浊白沫之状，痰多味咸，伴腰膝酸软、潮热盗汗、形体瘦弱、面色潮红、耳鸣神疲，舌色红、但舌根部苔少或剥，脉细数无力。

2.1.2 阳虚水泛 《医贯·痰论》[4]86云：“盖痰者，病名也，原非人身之所有。非水泛为痰，则水沸为痰，但当分有火、无火之异耳。”阳虚水泛积痰实为肾虚有寒，命门火衰不能制水而致。倘肾阳不足，则精微不化气生血但生痰，绵延愈剧，积痰不去。故肾阳虚积痰为虚损之痰，正如陈士铎《辨证录·痰症门》[5]所言：“人有水泛为痰，涎如清水，入水即化，人亦不知为肾中之痰，岂知肾寒而精变为痰乎？”肾阳虚水泛为痰者，其痰多呈清水之状，常夜间加重，伴面色少华、倦怠乏力、精神不振、腰膝冷痛、四肢不温、纳差、胸闷，舌色淡、根部苔呈白灰厚腻，脉沉细弱、或尺部细弱。

2.1.3 气虚不纳 林珮琴《类证治裁·喘证论治》[6]言：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”庞安常亦云：“有肾虚不能纳气归原，原出而不纳则积，积而不散则痰生焉……”[4]87肾不纳气则喘息上奔，致脾不输精、痰气凝滞，元海不司收纳之权，胶痰易阻升降之隧。故肾气虚不纳积痰为肝肾久损，痰停滞胃脘挟冲气上逆作乱所致，临床表现多集中于肺部，主要有咳喘频作、痰涎壅盛、呼吸急促、呼长吸短，甚至张口抬肩。国医大师裘沛然[7]认为，咳痰喘剧、胸闷如窒之病机从土阜湿盛、酿痰阻肺考虑，运用通阳运脾、温肺肃降之法；或从肺失肃降、气机壅滞入手，运用理气祛痰、燥湿畅中之法，然病愈剧，是故此症乃阴阳枢纽失交、肾不纳气所致，应以峻补镇摄为要。肾气虚不纳为痰者，其咳痰甚剧，气逆喘急，伴面容憔悴、精神萎顿，脉象沉缓。

2.2 积痰成损，渐致肾虚 痰之起，多由脾伤；痰之积，多为肾虚。痰性胶着而黏滞，易蓄积而不易祛除，易积聚而不易消散。故积痰成损，渐及肾虚。积痰为患皆属缠绵难愈之病症，既伤元气，无非虚损，正如张介宾[3]1069言：“虚邪之至，害必归阴。五脏之伤，穷必及肾。”积痰肾虚者临证除见咯痰黏稠，或口黏口腻、呕恶，或呕吐痰涎，或咽中有黏痰梗塞、吞吐不利，或大便黏裹痰垢等有形之痰，亦见痰饮凌心射肺、壅滞于脾、肝郁动风引起的咳嗽、咳血、胸痹、胃痛、呕吐、呃逆、腹胀、眩晕、中风等，皆为无形之痰所致的本虚标实之证。

3 肾虚积痰对应治则

痰之所生，起于肾虚；痰之所积，因于胃弱。肾气不虚，则痰无所生，胃气不弱则痰无所积。欲使痰之不生，必须补肾；欲使痰之不积，必当健胃。肾无痰则胃亦无痰。金水六君煎（药物组成：当归、熟地黄、陈皮、半夏、茯苓、炙甘草、生姜）出自《景岳全书·和阵》[3]1584：“治肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚，血气不足，外受风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急等证，神效。”从药物组成上看，本方由二陈汤合贞元饮加减而成，前者出自《太平惠民和剂局方》，历来被医家视为治痰之通用方；后者为张介宾自创，用于治疗元海（脐下，丹田附近）无根之虚喘。本方冠以“金水”，实含“肺金”和“肾水”意，兼顾肺、脾、肾三脏在咳喘病中的重要作用，而三脏之中又以肾为重。方中选用熟地黄甘温，补肾润肺，填精益髓；当归辛温，主咳逆上气，能和血补血。熟地黄禀至静之性，伍当归气轻而辛，兼行血，使补中有动，行中有补，诚为血中之气药。半夏燥湿化痰，茯苓淡渗利湿，陈皮理气健脾，炙甘草、生姜和胃调中。湿渗则脾健，气利则中清，故痰自化。全方补肾而不敛邪，燥湿而不伤阴，使肾气升而真水足，积痰化而痰涎消。

3.1 育阴清热以化痰 《证治汇补·虚痰补肾》[8]言：“肾热阴虚，不能配制阳火，咸痰上溢者，宜壮水之主。”痰尚未为病，即为身中之真阴。盖肾阴虚水沸为痰者，乃肾中阴虚之故，而胃中无非火气，二者均望真阴之水以救其涸，治当育阴清热以化痰。用药当以补虚固本、培补肾阴为主，引龙雷之火复归于命门，同时育阴以摄敛横恣之虚火。故用药首忌温燥，利痰之品不可轻施；二忌苦寒、泻阳之药不可妄用。阴虚水沸为痰者，痰纯白沫，古之所谓“白血”，兼见咳嗽不已，日轻夜重，属水衰之极而火旺太过之象，方选金水六君煎化裁。临证熟地黄重用至数两亦不嫌多，冀速生汪洋之水以救燎原之火；加生地黄、当归、枸杞子、山萸肉、女贞子、山药等急补肾中之真阴；加玄参、麦冬、百合等收摄浮游之火。倘一见肾火旺而轻用知母、黄柏，则见痰不遽消而火不骤息，痰咳愈剧，故临证需注重补阴之药以制阳，而不可藉泻阳之品以配阴。

3.2 温阳化气以消痰 《证治汇补·虚痰补肾》[8]曰：“劳损之人，肾中火衰，不能收摄邪水，冷痰上泛者，宜益火之源。”肾阳虚水泛所生痰者，乃肾中之精所化，必不可纯攻，需用纯补之药，或少兼攻痰之味以治。水得温则润以下，得寒则泛于上，动辄横逆诸身，渐渍聚结，变为积痰。故命门火旺，方能收摄上泛之水，不专事降痰而痰自降。而命门为真阴之脏，命门所藏之元精为“阴中之水”，元精所化之元气为“阴中之火”，命门藏精化气，兼具水火，故真阴乃命火的物质基础[9]，治当温阳化气以消痰。阴药多用则味方下达，阳药少用则气易上腾；切忌攻逐，谨防戕伤元气而反助痰甚，方选金水六君煎化裁。熟地黄为补水之圣药，需重用；当归润肾水而安肾气；茯苓与熟地黄相伍，使肾水归原而痰尽消；少佐桂枝、肉桂、附子等扶阳之品以助气化，温经以行积痰，则无喘胀之虞。

3.3 纳气归肾以摄痰 人身之中，阴阳相根，阴阳中之水火，须臾不离，统归于肾。肾气一逆，痰咳喘剧，乃肾气虚而不归元也。肾气虚不纳而为痰者，当纳气归肾以摄痰，肾强则能敛精，则痰无所生。吴澄指出：“积痰不去，壅嗽不除，除得十分之痰，使可望生十分之气血，何则痰与气血不两立”[1]606，故积痰治肾不可用攻，需用纯补之药，少兼镇纳之味，方选金水六君煎化裁。重用熟地黄以补肾纳气，使气归痰降，佐牛膝以增归原肾气之功；加沉香、补骨脂、北五味子等助肾以纳气平喘，收敛浮火与逆气；加青礞石、生龙骨、生牡蛎等既清化积痰，又助肾收摄。此外，肾不纳气积痰，重用熟地黄而收效不显者，需加用人参以大补真元，挽将绝之阳，引浮越之气下达气海关元，剂量可至二两。

4 验案举隅（王彤主诊）

黄某，男，62岁。2022年3月6日初诊。

主诉：哮喘反复发作10年余，加重4个月。患者10多年前无明显诱因出现喘息哮鸣，初未予重视，后逐渐加重，多方求医无果。此次症状加重已逾4个月，为求中医治疗，遂来王彤教授处就诊。刻下：喘息哮鸣，呼吸浅促，痰多稀白，胸膈窒闷，难以平卧，咯吐大量痰涎后方觉舒畅，饮食尚可，二便正常，腰膝酸软，形体消瘦，精神不振，面色萎黄带青，舌淡苔白腻、根部斑剥，脉寸关滑、尺细弱。西医诊断：支气管哮喘；中医诊断：哮病（肺肾两虚、下虚上盛证）。治以补肺益肾、纳气平喘，兼以理气化痰。方选金水六君煎加减。处方：

熟地黄60 g，当归30 g，制半夏10 g，茯苓10 g，陈皮10 g，炙甘草10 g，北五味子5 g，沉香3 g，桂枝6 g。7剂。每日1剂，水煎，分早晚2次温服。

2022年3月13日二诊：患者自述服药1剂后哮喘发作频率即较前减少，夜可安睡4 h，但仍觉胸闷，呼吸浅促，舌淡苔白腻、根部斑剥，脉尺细弱、寸关滑。予初诊方加青礞石20 g（先煎）、桔梗15 g，陈皮增至18 g，茯苓增至20 g，7剂。

2022年3月21日三诊：患者哮喘发作频率明显减少，胸膈窒闷减轻，腰膝酸软、精神不振等症状均较前改善，舌淡红、苔白略腻，舌根部斑剥已消失，脉尺细弱。予二诊方熟地黄剂量调整为40 g，7剂。

患者三诊方调服2月余，病情逐渐好转。半年后随访，患者诉哮喘未再发作。

按：患者年逾六旬，肾虚精耗，故见腰膝酸软、形体消瘦、精神不振等虚象；积痰不化，阻于胸肺，故见胸膈窒闷；胸中气机郁滞，气道不畅，故时发喘息哮鸣，待咯吐大量痰涎后方觉舒畅。结合舌脉，辨为肺肾两虚、下虚上盛之证，治宜补肺益肾、纳气平喘，兼以理气化痰，方选金水六君煎加减。本案乃肾精虚衰所致积痰不化，肾气挟痰浊上升所致哮喘持续不解，故重用熟地黄、当归补益精血以填其本，仿“塞因塞用”之意，合用二陈汤化痰以除其标；加北五味子以强阴益精，兼具收敛肺肾之功；加沉香以温肾纳气、降逆平喘，配合北五味子助肺降肾藏；加桂枝温阳化饮，兼平冲降逆，与茯苓相伍，起到温化渗利之效。二诊时患者哮喘减轻，胸闷仍在，呼吸浅促，表明痰邪仍踞，故增陈皮、茯苓用量，加青礞石、桔梗助镇纳化痰、宽胸理气。三诊时患者腰膝酸软、精神不振等有所改善，表明肾精渐充，故稍减熟地黄用量以免滋腻留邪。

5 结语

肾虚积痰非一日而成，肾为根本，元气所居，而痰生百病，百病兼痰，故肾虚必兼积痰，积痰必损及肾。积痰既是一种伏而后发的致病因素，又是肾虚虚痰上泛时的病理产物，当疾病发展到严重阶段将不再视病因为本，转而以病机为本，此时肾虚应被作为治疗的重点。因此，“肾虚积痰”是一种类虚损性疾病的根本病机，若能相机而治，则会收到事半功倍的效果。