因虚致郁论治灼口综合征

郑佳雯,冯子芹,2,郑 瑀,王 鹏,许凤全

(1.中国中医科学院广安门医院,北京 100053;2.北京中医药大学研究生院,北京 100029;3.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410021)

灼口综合征(Burning mouth syndrome,BMS)亦称“舌痛症”,是指发生在舌及口腔黏膜,以烧灼样疼痛为主要临床表现并伴口舌感觉异常的一组综合征,常没有明显的损害体征及特征性的组织学改变[1]。临床表现为舌痛、舌麻、舌痒、舌涩、舌灼等主观症状,以舌部灼烧样疼痛最为常见[2]。作为一种慢性疼痛,BMS患者常伴有焦虑、抑郁等情绪障碍,并有睡眠质量和生活质量下降[3]。目前研究学者对灼口综合征的病因及发病机制尚不明确,一般认为与局部口腔因素、精神因素及系统疾病因素相关[4]。西医主要以药物治疗、心理治疗及相关物理疗法等,虽治疗手段多种多样,但多以对症治疗为主,具有临床疗效不佳、易反复等特点[5]。而中医在辨证论治的指导下,因人对证处方不同,可获得良好的治疗效果,为患者提供了更多临床选择[6-8]。

灼口综合征可归属于中医学“舌痛”“舌疾”范畴。《庆云阁医学摘粹》言：“盖舌之疼痛热肿,专责君火之升炎”,且病机十九条提及“诸痛痒疮,皆属于心”,因此舌痛症的发病及治疗与心关系密切。而脾胃无论在脏腑功能及经络循行都与心相互关联[9],在脏腑功能方面,心之气血充养有赖于脾胃化生,使血脉通畅,心神得安;在经络循行上,《灵枢·经脉第十》曰：“脾足太阴之脉……,其支者,复从胃别上隔、注心中”,《灵枢·经别第十一》曰：“足阳明之正,上至髀……,散之脾,上通于心”,故脾胃经与心经脉相通,生理及病理相互影响。本文基于“因虚致郁”探讨灼口综合征的病因病机及选方用药,丰富中医学对于灼口综合征病因病机的认识,具体论述如下。

1 浅析灼口综合征的病机

脾胃主运化,吸收水谷精微,调节水液代谢及全身气机升降。《医方考》载：“脾胃者,土也。土为万物之母,诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强;若脾胃一亏,则众体皆无以受气,日见羸弱矣。故治杂证者,宜以脾胃为主”。若因饮食不节、情志内伤而致脾胃功能失常,运化无力,可引起水湿停滞,凝化为痰,正如《证治汇补·痰症》言：“脾虚不运清浊,停留津液而痰生”。脾胃乃气机升降之枢纽,痰浊内生进一步阻碍脾胃之气的升降,中焦气机不畅,肝气最易受累,肝气郁滞则情志不畅,终致虚实夹杂之候,疾病迁延不愈。脾胃虚弱为发病之本,需从根源着眼于“补”,因虚致痰浊郁阻、气机郁滞,因虚致郁,整体应侧重于“通”,使脾胃之气足而腑气通调平和。故治疗应从病机入手,兼施“补、疏、通”之法,再者心身同调以改善症状[10]。

1.1 脾胃虚弱为发病之本 灼口综合征核心病位在口舌,口舌与脾胃的关系是其发病的生理基础。《灵枢》曰：“足太阴之脉……属脾络胃……连舌本,散舌下”,胃经“入上齿中,还出夹口,环唇”,口舌通脾胃,舌质舌苔直接反映脾胃功能状态,这使BMS发病与脾胃建立经络联系。《素问·阴阳应象大论》曰：“脾主口……在窍为口”,口舌乃脾胃之门户,《黄帝内经》言：“谷气通于脾。六经为川,肠胃为海,九窍为水注之气,九窍者,五脏主之。五脏皆得胃气,乃能通利”,若脾胃失调,水谷精微输布失调,则不能荣养上焦,口舌失养而生痛病。《灵枢》曰：“脾气通于口,脾和则口能知五谷矣”,味觉体验在口舌,体验佳则感知愉悦,帮助脾胃运化;而BMS却常因口舌灼痛感而食欲减退,进一步影响脾胃功能。再者,BMS患者多伴焦虑抑郁等情绪障碍或因七情内伤所诱发,乃忧思伤脾所致。故无论从BMS病位口舌与脾胃之间的生理病理联系,还是BMS发病过程所伴随的症状,都与脾胃虚弱有着密切关系。脾胃功能是否正常关乎体内津液代谢与气机升降的调节,失常则痰浊内生、气机郁滞,故脾胃虚弱乃灼口综合征发病之本、致郁之因。

1.2 痰浊为发病之关键 《黄帝内经·素问》云：“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱”。可见在水液代谢过程中脾胃起着关键性的作用。若脾胃功能失常,则津液输布不均,或是津液不足,抑或是津液内聚生痰。《素问·举痛论》曰：“思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣”,灼口综合征病程较长,患者处于病痛折磨中,长期过度精神紧张,导致脾斡旋气机功能失司,津液输布障碍,津液不归正化,而郁生痰浊[11]。正如《三因极-病证方论·痰饮叙论》曰：“人之有痰饮病者……内则七情泊乱,脏气不行,郁而生涎,涎结为饮,为内所因”。李时珍《濒湖脉学》曰：“痰生百病食生灾”,灼口综合征病因及发病机制复杂,缺乏确切有效的治疗方法[3]。痰浊致病广泛性,导致BMS症状变化多端,除口舌烧灼样疼痛这一典型的症状外,还多伴随舌痒、舌涩、舌麻等舌部感觉及口干、味觉异常等局部症状,兼睡眠障碍、情绪障碍、疲劳和头晕等全身症状[12]。痰性重浊黏腻,故病程缠绵,病情反复,经久不愈;痰浊为有形实邪,易阻滞气机,肝木喜条达而恶抑郁,最碍肝木之升发[13];宋代许叔微《普济本事方》言：“平人肝不受邪,故卧则魂归于肝,神静而寐。今肝有邪,魂不得归,是以卧则魂扬若离体也”。故BMS患者多见睡眠障碍,如入睡困难、眠浅多梦等;久病则见情绪低落、焦虑紧张等情绪障碍。因痰浊致病者,初起多实证,久之因实致虚,虚实夹杂,治疗上颇为棘手,为该病病机转化之机要。

1.3 枢机不利为迁延之源 “枢机”在《辞海》中释为“事物运动的关键”,指气机升降交接的重要之地。《素问·刺禁论》言：“肝生于左,肺藏于右,心部于表,肾治于里,脾为之使,胃为之市”,意指脾气升发有常,则肝肺气机左升右降,使五脏气机顺畅,功能得以正常发挥。再者,脾胃气旺,转枢合度,则气血生化不息,人体阴阳脏腑气血协调平衡[14]。黄元御在疾病施治中顾护中焦脾胃,注重调畅脏腑气机,他认为中气受损,升降失司,则疾病乃生,中焦升降平衡是生命活动正常延续的有力保证[15]。枢机不利影响肝气升发,调节情志功能失常,加重原本灼口综合征患者的情绪症状。

实际上,情绪因素同样影响着全身枢机的畅达。对于灼口综合征,情绪因素既可能是诱因,抑或是伴随症状,两者互为影响。一方面,情绪低落、焦虑紧张等情绪障碍可能会导致如口腔灼烧感等躯体化症状的出现[16],另一方面,灼口综合征是一种多因素介导的疾病,多伴发精神心理症状,如抑郁、焦虑、失眠等[17]。情志过极可诱发灼口综合征[18],亦引起气机郁滞使症状反复,缠绵难愈。《金匮钩玄》言：“今七情伤气,郁结不舒,痞闷壅塞,发为诸病”,可见七情内伤易致气机郁滞,全身枢机不利而发病。《审视瑶函》又云：“七情内伤,脾胃先病”。脾胃有转化情志之功,若脾胃功能失常,气血津液输布功能受损,气血阴阳不和,气机郁结累及心神,久而成郁,因虚致气郁,转枢不利,疾病迁延难愈[19]。

2 治疗原则

2.1 脾胃健运,气血得调 灼口综合征是一个不断发展演变的疾病,发病机制复杂。脾胃虚弱为发病之本,若脾胃受损,则表现出以脾胃为核心的一系列郁滞之象,故顾护脾胃为重中之重,意在令脾胃之气平和,腑气通顺,取“以补达通”之义。陈绍宏教授创立加味参苓白术散治疗灼口综合征,取其益气健脾以治其根,获得良好的临床疗效[18]。脾胃为后天之本,水谷得脾胃运化,化生为气血充养脏腑孔窍,使之功能发挥正常;故在健运脾胃的同时,若能充养气血亦是最佳。以脾胃虚弱为主,可用归脾汤化裁。归脾汤旨在健运脾胃的同时,补益心血,所谓“诸痛痒疮,皆属于心”,且灼口综合征患者多出现睡眠障碍,亦有心血不养心神之由。方中黄芪气味甘温,入脾经,得土之正味、正性,故其功专补脾胃,且能健脾升阳,使得水精四布,补而不滞,亦有外固表虚盗汗之功[20]。灼口综合征患者多因腠理疏松,卫外不固而出现自汗、盗汗等症状[21]。黄芪与人参、白术共补脾胃之气,《神农本草经》谓：“白术苦甘气和,补中焦,除脾胃湿”,若痰湿较盛,可苍术、白术同用。龙眼肉、酸枣仁、茯神、当归、远志共养血调神,当归养血活血,使补之不腻;茯神较茯苓安神之功更强,可茯神与茯苓同用,增加健脾利湿之效,使全方有扶正祛邪之功。木香,应和脾升胃降之性,使全方补而不腻,调畅中焦气机。姜、枣、草使脾胃生化有源,气血得以化生。以归脾汤为底,辨证施治,随症加减。

2.2 化痰祛浊,以安内火 饮食不节、情志失调、劳逸失度均可累及脾胃,化生痰浊,发为灼口综合征[22]。脾胃受损则内生痰浊,而痰浊亦是导致脾虚的病理因素。太阴脾土,阳气易衰,阴气易盛,痰浊属阴邪,概与脾同气相求,故易伤脾。故临证时应治以化痰祛浊,兼安内火为法,防痰浊日久而脾胃受损,变生他症。临床选方以二陈汤加减化裁,医家龚延贤将二陈汤作为健脾消痰之首,并提出了“治一切痰饮化为百病,此药主之”的理论[23]。二陈指“半夏、陈皮”,《太平惠民和剂局方》二陈汤以半夏、陈皮各五两为重,彰显此方化痰之力。半夏味辛性平,辛可消痰散结,平可下气降火,防痰浊郁久化火而灼伤津液。陈皮入肝经,禀春升之木气,使痰随气散,中焦气机畅达。叶天士云：“人身水道不通,则火无制,而口焦舌干矣”,而茯苓色白入肺,味甘入脾,以通水道,下输膀胱,使火有去路,止口舌干焦灼痛。《神农本草经》言：“茯苓,主忧郁,恐悸。久服安魂养神”,入心肝经,以改善灼口综合征患者睡眠质量及情绪障碍。乌梅酸平归肝,酸味属阴,气味俱降,可将津液聚于口中,口舌得津液濡养而疼痛减轻、口干得以缓解;味酸气平,能平肝木,心者木之子,木和心自安也。前期患者舌胖苔白腻,多见痰浊之象,若日久则易生内火,需加入清热化痰以安内火之品,如竹茹、黄连,两者皆可入心经,清心火化痰,防心火上炎于舌出现口舌灼痛。

2.3 肝脾同调,气机得畅 由于灼口综合征病因不清、病情缠绵难愈以及特殊的临床表现,往往会出现情绪和心理异常,导致患者不能积极地配合治疗;另外,患者的不良情绪会放大生理症状,这或许是该病日久难愈的主要原因[24]。故在疾病治疗的后期,患者多以生理症状与心理症状并存,心身同治,调畅气机为关键。《医学求是》言：“升则赖脾气之左旋,降则赖胃土之右转”,脾胃升降有常则营卫之气周流不息,气机得畅;若脾胃失和,气机功能紊乱,则上下不通,中焦郁滞,因此调畅气机首在调理脾胃,正如清代李用粹在其《证治汇补》中曰：“治郁之法,多以调中为要者,无他”;再者,灼口综合征患者往往由于口腔不适而痛苦不堪,或病情反复,烦扰不已,常伴焦虑、抑郁状态;肝主调畅情志,内伤七情过度,气机受扰,影响肝脏疏泄功能;故在调中的同时需疏肝之气机,符合古人所言：“万病不离于郁,诸郁皆属于肝”之说。临床多以肝脾同调名方逍遥散化裁。李元聪以逍遥散为基本方治疗灼口综合征有效缓解患者症状,降低该病复发率[25]。逍遥散涉及肝脾两脏,主调理肝脾功能,使全身气机畅达。方中茯苓、白术均入脾胃经,两者补泻兼施,在恢复脾胃升降的同时,有补益脾胃之效,使气血生化有源,心血得养而神安;津液输布有常则痰浊不生。生姜、甘草亦有调中之效,生姜辛温,辛则能行,以助药力;甘草味甘,调和诸药的同时,亦取“肝苦急,急食甘以缓之”之用。肝脏体阴而用阳,方中以柴胡、薄荷轻疏肝之郁气,以白芍酸苦柔补肝血,血可养气,使肝气畅达;诸痛皆属心火,白芍亦取味苦清心止痛之意。当归,血药也,气机失调则气血逆乱,服之当归而定,使各有所归;亦有补心血,畅脉道,使君明而神定之意。故肝脾同调,气机畅达,负面情绪得以缓解,疾病向愈。

3 典型病例

患者,女,47岁,2022年6月19日来诊。2021年由于饮酒过多后出现舌头灼痛感,未予重视。2022年6月因争吵致舌头灼痛感加重。刻下：舌尖及舌中灼痛,口干口苦,咽部异物感,两胁及胃脘部胀满,乏力倦怠,思虑重,心烦易怒,眠浅易醒,多梦,纳呆,大便日一行,不成形,小便调。舌红苔根部黄腻边齿痕,脉弦滑。西医诊断：灼口综合征;中医诊断：舌痛,脾虚痰热证。治则：补虚解郁化痰。处方：炒白术20 g,茯苓30 g,山药、陈皮、桔梗、瓜蒌、柴胡、炒白芍、焦山楂各15 g,栀子10 g,黄连6 g,14剂,颗粒水冲服,每日1剂,早晚分服。对患者进行健康宣教,使其对该疾病形成正确认知,并嘱患者放松情绪,饮食清淡,适当锻炼。2022年7月2日二诊,舌尖及舌中灼痛感减轻,食欲增加,情绪有所好转,仍觉口干,患者诉既往夜间盗汗,手足心热。前方加麦冬、北沙参、五味子各15 g,颗粒14剂。2022年7月16日三诊,口干缓解,已无夜间盗汗、手足心热。遵二诊方颗粒14剂。2022年8月电话随访,患者诉舌头烧灼痛再无反复,偶情绪不佳,可自我调整。嘱患者饮食清淡,多食膳食纤维,避免负面情绪。

按：本案患者为中年女性,因饮食不当导致脾胃受损,脾胃虚弱,日久生痰,又因肝气郁滞,肝木克脾土,中虚更甚,气机不畅,痰郁久化火上炎,灼舌而痛。胃脘部胀满、乏力倦怠、思虑重、眠浅易醒,多梦,纳呆均因中焦受损所致;中焦失于健运,水谷精微无以化生,气机升降失常,故见胃脘部胀满、乏力倦怠,纳呆;“脾在志为思”,脾脏主司思虑、思考,脾脏虚弱,故见思虑重等情绪异常,再者灼口综合征患者多伴焦虑抑郁等,“思伤脾”“思则气结”,进一步影响脾胃升降,中焦化物不得,津液反滞而成痰郁阻于内,痰郁化热上扰心神,故见心烦易怒,眠浅易醒、多梦。情志不畅,肝气郁滞,肝木克脾土,故见两胁胀痛,口苦,咽部异物感。患者病情反复,本虚在脾胃,痰火为标,气机郁滞既可诱发其发病,也致病情缠绵。本案以参苓白术散、二陈汤及逍遥散为底方化裁,以补为通,全方主在调理脾胃,《圣济总录》言：“补虚兼以助脾之药,则痰自消矣”,脾胃健运,则全身气机升降正常。方以炒白术燥湿健脾,茯苓益气健脾、宁心安神,山药补益脾胃,中焦健运,气机调畅,痰浊自消;法半夏燥湿化痰,陈皮理气健脾化痰,“二陈”相助,痰浊易化,且BMS多因舌头灼痛感而纳食减少,“胃不和则卧不安”,取半夏生于夏之半,使阴阳交和,亦有改善睡眠作用。桔梗清热化痰,宣上焦肺气,炒白术畅中焦之气,瓜蒌清热化痰、润肠,宽下焦大肠气机,上中下共调,全身气机得畅,气畅痰消,诚如《吴医汇讲》所言：“治脾胃之法,莫精乎升降;薄荷轻疏肝气、炒白芍补肝阴疏肝气,《黄帝内经》载：“气有余则制己所胜而侮所不胜”,防肝之变。痰火上扰心神,佐少量黄连,现代药理学研究发现,其具有明显抗焦虑、抗抑郁作用,可镇静安神[26],加栀子增强清火之力;纳食不佳,辅以焦山楂消食健胃,亦防食积化热。诸药相合,补益而不敛邪,化痰而不燥,清热而不过寒,使中焦健运,痰火得清,气机通畅,共奏补虚开郁之功。朱丹溪提出“人之阴气,依胃为养”,故后期需注重调养胃阴,加用麦冬、北沙参、五味子等药养阴润燥,顾护胃阴,水谷纳运有常,疾病难复。

4 小 结

灼口综合征作为临床难治的心身疾病,在其发生发展过程中都与脾胃盛衰紧密关联。脾胃虚损为BMS的发病之本,根源在于脾胃,脾开窍于口,脾为舌之所系,脾胃与口窍通过经脉相互关联,而情绪障碍既为BMS的常见伴随症状,也是BMS发病及病情变化的影响因素,脾胃亦有调节情志之功。“因虚致郁”为BMS的核心病机,因脾胃虚衰致郁滞之象,内生多种病邪,水液代谢失常则内生痰浊,气机升降失司则气滞。痰浊为实邪,郁久易化火生变,治应以化痰祛浊、以安内火为法,防疾病之变;灼口综合征常伴情绪障碍,情志不舒则气滞,痰浊亦可阻滞气机,故治以疏通气机使肝脾得调而防疾病迁延难愈。脾胃虚弱为发病之本,《医学从众录》云：“脾土不及,气虚不运,食少化而生痰”,《医方集解》有云：“痰即有形之火,火即无形之痰。痰随火而升降,火引痰而横行,变生诸证,不可纪极”,《证治汇补》云：“大率痰火多痛”。一切之由皆因中焦受损,故需从根源着眼于“补”,因虚致痰浊郁阻、气机郁滞,因虚致郁,整体应侧重于“通”,使脾胃气血充足而腑气通调平和。临证应从病机入手,兼施“补、疏、通”之法,灵活配伍加减药物,攻补兼施,有效缓解患者临床症状,起到改善预后的目的,使机体达到阴平阳秘的状态。