名中医沈舒文使用动物类中药治疗胃癌前病变临床经验

宋 健,孟凯强,雷根平,韦永红,石少楠,惠建萍,王捷虹,沈舒文,许 鹏,赵连强

(1.陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046;2.陕西省中医医院,陕西 西安 710003;3.宝鸡市第二中医医院坪头分院,陕西 宝鸡 721000)

胃癌是消化道内科临床常见的恶性肿瘤之一,陕西省是我国胃癌发病率较高的地区之一[1-2]。胃癌前病变(Precancerous lesions of gastric cancer,PLGC)是指在慢性萎缩性胃炎的病理学基础上,伴见有肠上皮化生或/和异型增生,是慢性萎缩性胃炎向胃癌发展变化的一个重要阶段。按照世界卫生组织提出的肿瘤“三早措施”,及早诊断、积极治疗可以有效降低我国胃癌的发病率和病死率[3-4]。中医学根据PLGC的症状,将其归为中医内科学“胃痛”“痞满”“嘈杂”的范围[5-7]。

1 沈舒文教授提出“毒瘀交阻”理论

国家中医药管理局脾胃病重点学科带头人、陕西省名中医沈舒文教授,遵循中医学理论,辨别PLGC的中医证候,结合自身长期的中医临床实践,对于PLGC的中医学核心病机提出“毒瘀交阻胃络”的学术观点[8-9]。沈舒文认为,气滞、毒结、血瘀交阻于胃络,损伤胃络,出现胃黏膜腺体的萎缩,长期发展导致肠上皮化生或/和异型增生。

PLGC在临床上既有“气阴两虚、脾胃亏虚”的表现,同时也兼有“气滞、血瘀、毒壅、湿阻”的表现,正虚和邪实相互夹杂,沈舒文指出以“毒瘀交阻”为病机关键,贯穿于疾病的始终[10-11]。治疗强调“扶正祛邪”同时并用,益气养阴的同时兼治毒、瘀,采用清热解毒、活血化瘀的方法和中药[12-13],其中清热解毒法是以根除HP为重点;活血化瘀法是以消散胃络凝瘀为重点。

2 常用动物类中药

中医药治疗消化道肿瘤,在减毒增效、延缓病程、提高生存质量方面具有一定的优势和特色[14-16]。沈舒文认为动物类中药为血肉有情之品,尤其擅长于解毒散结、活血祛瘀、攻坚破积且功效峻猛,运用在PLGC的治疗中,效果明显。

沈舒文在“毒瘀交阻”理论的指导下,根据中医学辨证论治的原则,对于PLGC治疗常用动物类中药具体介绍如下。

2.1 九香虫 九香虫,又名黑兜虫、瓜黑蝽、屁板虫,出自《本草纲目》,为蝽科动物九香虫的全体。味咸、性温,无毒,归肝、肾、脾经,具有理气止痛、温肾助阳的功效,用于胸胁胀痛、肝胃气滞证,以及肾阳不足之阳痿、腰膝冷痛证的治疗。现代药理学研究表明,九香虫具有抗菌抗肿瘤的功效。

沈舒文认为九香虫性善于走窜,行气力量强大,且具有补肾助阳的功效,临床以胃脘疼痛如同针刺刀割,疼痛不固定不移,呈阵发性为典型表现。在PLGC过程中,尤其是治疗中老年患者肝胃气滞、脾肾阳虚者多用;同时强调九香虫性温,具有温肾壮阳的功效,临床凡是肝胆火旺及阴虚舌红少苔者,需慎用或者禁用。临床常用剂量为6～9 g,煎服。

2.2 守 宫 守宫,又名壁虎、爬壁虎、蝎虎,见于《新修本草》记载,为壁虎科动物无疣壁虎或无蹼壁虎或多痣壁虎的全体,去掉内脏不用,机器烘干、打粉备用,陕西关中地区常见,也是传统常用治疗肿瘤的虫类中药。味咸、性寒,有小毒,归心、肝、脾经,具有攻毒散结、祛风定惊通络的功效,多用于中风瘫痪、风湿关节痛、骨髓炎、淋巴结结核、食管癌、肺癌等多种肿瘤的治疗。《四川中药志》文献中有关于壁虎的记载：“驱风,破血积包块,治肿瘤”。现代药理学研究显示,守宫具有镇静催眠、抑菌、抗肿瘤的功效。

沈舒文认为,因壁虎经常以蜘蛛为食,故临床解毒力量明显,尤善于攻散气血凝结,运用于PLGC治疗过程中,由于久病入络、毒瘀交阻而出现的胃脘疼痛,特别是在改善胃黏膜病理状态方面效果明显;根据辨证论治,一般常配伍枸橘、夏枯草、浙贝母、土贝母等行气散结的中药。临床常选用枸橘、木香、黄药子、刺猬皮、浙贝母、夏枯草、土贝母等中药以行气散结;选用三棱、莪术、守宫、露蜂房、蜈蚣、全蝎等中药以活血化瘀;若伴见有热象者,配伍使用白花蛇舌草、半枝莲、藤梨根等中药清热解毒,及早治疗以防癌、抗癌。同时强调守宫有毒,宜从小剂量开始使用,阴虚血少、津伤便秘者,应慎服。临床常用剂量为5～9 g,研末冲服。

2.3 刺猬皮 刺猬皮,又名猬鼠皮、刺球子皮、仙人衣、毛刺,首见于《神农本草经》记载,为刺猬科动物刺猬的干燥外皮。味苦、性平,无毒,归胃、大肠、肾经,具有收敛止血、固精缩尿、化瘀止痛的功效,常用于便血、痔疮出血、遗精遗尿、胃脘疼痛、反胃的治疗。现代药理学研究,刺猬皮具有收敛、止血的功效。

沈舒文认为病情发展到PLGC阶段,缠绵难愈,治疗用药温而不燥、滋而不腻,补而不壅、攻而不峻,尤其是伴见有肠上皮化生或/和异型增生者,在治疗过程中,必加刺猬皮,沈舒文认为刺猬皮味苦、性平,能泄能降、化瘀止痛,多用于胃癌前病变过程中由于久病入络、气滞血瘀而出现的胃脘疼痛,或伴见反酸呕吐。临床常用剂量为12～15 g,煎服。

2.4 海螵蛸 海螵蛸,又名乌贼骨、乌贼鱼骨、墨鱼盖,首见于《神农本草经》记载,乌贼骨是乌鲗科动物无针乌鲗或金乌鲗的内壳。味涩、咸,性微温,归肝、肾经,功效制酸止痛、收敛止血、固精止带、收湿敛疮,临床上常用于消化性溃疡,胃痛、胃酸,吐血衄血,崩漏便血,遗精滑精,赤白带下,湿疹湿疮的治疗。现代药理研究发现[17],乌贼骨主要含有碳酸钙,能中和胃酸,促进溃疡面的愈合并降低胃蛋白酶的活性。沈舒文认为临床可用于PLGC阶段中,治疗肝胃郁热证所出现的胃脘烧灼、嘈杂、反酸、疼痛,临床常用剂量为15～20 g,煎服。

2.5 五灵脂 五灵脂,又名灵脂、糖灵脂、灵脂米、灵脂块,见于《开宝本草》记载,为鼯鼠科动物复齿鼯鼠的干燥粪便,按形状分别为灵脂块和灵脂米两类。味咸、苦、甘,性温,归肝经,功效能活血止痛、化瘀止血,一般用于治疗心腹血气诸痛,妇女经闭,产后瘀血作痛;外治蛇、蝎、蜈蚣咬伤。现代药理学研究发现,五灵脂具有缓解平滑肌痉挛、抗凝、抗溃疡、抗炎、增强免疫力的功效。

沈舒文认为在PLGC阶段,由于饮食情志所伤,久病入络,肝胃不和,出现胃脘疼痛、屡屡发作,固定不移,根据温病大师叶天士“凝痰聚瘀”理论指导,以“痰瘀凝结”为主要矛盾方面进行治疗[18]。可用五灵脂活血化瘀止痛,根据辨证配伍柴胡、半夏、白术、鸡内金、延胡索、九香虫、刺猬皮、徐长卿、生蒲黄和胃止痛,尤其是对于伴见肠上皮化生或/和异型增生者,坚持治疗,效果显著。沈舒文认为,五灵脂具有化瘀不伤血、止血不留瘀的优点,临床常用剂量为10～15 g,包煎。

2.6 牡 蛎 牡蛎,又名海蛎子、蚝,见于《神农本草经》记载,为牡蛎科动物近江牡蛎、长牡蛎或大连湾牡蛎等的贝壳。味咸、涩,性微寒,归肝、肾经,具有平肝潜阳、软坚散结、收敛固涩的功效,常用于惊悸失眠、眩晕耳鸣、瘰疠痰核、癥瘕痞块、自汗盗汗、遗精崩漏、胃痛反酸的治疗。现代药理学研究表明牡蛎主要含有碳酸钙、磷酸钙以及硫酸钙。沈舒文认为,牡蛎可以和胃制酸,临床可用于PLGC阶段中,治疗肝胃郁热证所出现的胃脘烧灼、反酸,一般多配伍乌贼骨同用。同时沈舒文也强调牡蛎性微寒、终究为重镇之品,对于脾胃虚寒、无热象者,应当慎用。临床常用剂量为20～30 g,先煎。

2.7 瓦楞子 瓦楞子,又名蚶子壳、毛蛤、瓦垅,见于《别录》记载,为蚶科动物毛蚶、泥蚶或魁蚶的贝壳。味咸,性平,归肺、胃、肝经,具有消痰软坚、化瘀散结、制酸止痛的功效,常用于顽痰胶结、黏稠难咯、瘿瘤瘰疬、癥瘕痞块、胃痛反酸的治疗。现代药理学研究表明瓦楞子主要成分为碳酸钙。沈舒文认为,煅瓦楞子既可以和胃制酸止痛,又兼有化瘀散结的功效,临床可用于治疗肝胃郁热证所出现的胃脘疼痛、嘈杂反酸,一般多配伍乌贼骨同用。临床常用煅瓦楞子20～30 g,先煎。

2.8 珍珠母 珍珠母,又名珠母、真珠母、蚌壳,见于《本草图经》记载,为褶纹冠蚌,或者蚌科动物三角帆蚌,或者珍珠贝科动物马氏珍珠贝等的贝壳。味咸、性寒,归肝、心经,具有平肝潜阳、安神定惊、清肝明目的功效,常用于头眩耳鸣、心悸失眠、癫狂惊痫、吐血衄血、妇女血崩的治疗。沈舒文认为,珍珠母主要含碳酸钙,煅珍珠母既可以制胃酸,且性寒,入心、肝经两经,又具有安神定惊、清肝明目的功效,临床可用于PLGC阶段中,治疗肝胃郁热证所出现的胃脘反酸、失眠多梦、心悸不宁,效果显著,沈舒文也强调脾胃虚寒、气血不足者,应当慎用。临床常用煅珍珠母20～30 g,先煎。

2.9 鸡内金 鸡内金,又名鸡黄皮、鸡食皮、鸡嗉子,见于《神农本草经》记载,为雉科动物家鸡的干燥砂囊内壁。味甘、性平,归脾、胃、小肠、膀胱经,功效可以消食健胃、涩精止遗,临床一般用于小儿遗尿、疳积、尿路结石、胆囊结石、宿食积滞、遗精等症的治疗。现代药理学研究显示[19],鸡内金具有促进胃液分泌、促进胃肠蠕动的功效。

沈舒文认为,脾胃位居于人体中焦,为一身气机升降之中枢,病情发展到PLGC阶段,由于食积痰浊、瘀滞不化,导致气机升降失常,日久成为痞满,临床上出现胃脘胀满,以鸡内金消积化滞。同时沈舒文也强调对于纯虚无积滞者,不可使用。临床一般多配伍白术补气健脾、消积化滞,功效显著。临床常用生鸡内金15～30 g,煎服。

2.10 蜂 房 蜂房,又名露蜂房、马蜂窝、蜂巢、野蜂窝、黄蜂窝,首先见《神农本草经》记载,为胡蜂科昆虫果马蜂或者日本长脚胡蜂或异腹胡蜂的巢,一般临床上多炒用,故又名炒蜂房。味甘、性平,有小毒,归胃经,功效祛风止痛、攻毒、杀虫,临床常用于疮疡肿毒、瘾疹瘙痒、牙痛、风湿痹痛、乳痈、瘰疬、恶性肿瘤的治疗。现代药理学研究表明[20],蜂房具有促进胃肠平滑肌蠕动、解热镇痛、抗菌抗炎、抗肿瘤的功效。

沈舒文认为炒蜂房具有消肿散结、拔毒止痛的功效,可用于治疗PLGC阶段“毒瘀交阻”所出现的胃脘疼痛;同时强调气虚以及肾功能不全的患者需慎用。临床常用剂量为6～10 g,煎服。

2.11 蜈 蚣 蜈蚣,又名百足虫、千足虫、金头蜈蚣、百脚,首先见《神农本草经》记载,为蜈蚣科动物少棘巨蜈蚣的干燥体。味辛、性温,有毒,归肝经,功效攻毒散结、息风止痉、通络止痛,临床经常用于疮疡瘰疬、抽搐痉挛、破伤风、小儿惊风、中风口歪、半身不遂、毒蛇咬伤、风湿顽痹的治疗。现代药理学研究显示[21],蜈蚣具有促进胃肠蠕动、镇静镇痛、解痉、抗炎、抗肿瘤、抗衰老、扩血管、提高免疫力的功效。

沈舒文认为蜈蚣性喜走窜,内达脏腑、外至经络,凡是气血凝聚不通之处,均可以开通,可用于治疗PLGC阶段“毒瘀交阻”所致胃脘疼痛;同时强调阴虚血燥、体质过敏者需慎用。临床常用蜈蚣1～2条,煎服。

2.12 全 蝎 全蝎,又名蝎子、全虫、伏背虫、虿尾虫,见于《蜀本草》记载,为钳蝎科动物东亚钳蝎的全体。味辛、性平,有毒,归肝经,功效攻毒散结、息风止痉、通络止痛,多用于偏头痛、破伤风、癫痫、惊风抽搐、半身不遂、中风口眼歪斜、瘰疬、风湿痹痛的治疗。现代药理学研究表明[22-24],具有镇静镇痛、抑菌、抗惊厥、抗癫痫、抗肿瘤、抗血栓、提高免疫力的功效。

沈舒文认为全蝎味辛、性喜走窜,以毒攻毒,解毒散结,可开气血之凝滞,用于治疗PLGC阶段毒瘀交阻所致胃脘疼痛;同时强调本品有毒,用量不宜过大,且血虚生风以及孕妇禁用。临床常用剂量为全蝎2～6 g,煎服。

2.13 白僵蚕 白僵蚕,又名僵蚕、天虫,首见于《神农本草经》记载,为蚕蛾科昆虫家蚕幼虫在未吐丝之前,感染或者人工接种白僵菌后,发病死亡的干燥虫体。味咸、辛,性平,归肝、肺、胃经。具有息风止痉、祛风止痛、化痰散结的功效,用于肝风内动或痰热壅盛所致惊痫抽搐、小儿急惊、破伤风、中风口斜、风热头痛、目赤咽痛、风疹瘙痒、瘰疬痰核、丹毒等的治疗,临床一般多炒用。现代药理学研究表明[25-26],白僵蚕具有抗惊厥、抗凝血、抗肿瘤、催眠、降糖的作用。

沈舒文认为得清气之化,死而不朽、僵而不腐,性平无毒,既可以平息内风,又能散除外风,且有化痰散结的作用,在PLGC治疗过程中,尤其是伴见有胃肠息肉者,使用白僵蚕配伍乌梅化痰散结,消除息肉。沈舒文强调中药学传统理论中认为白僵蚕“性平无毒”,但是临床服用过程中有过敏反应,特别是对于虫类中药过敏者,需慎用。临床常用剂量为5～10 g,煎服。

3 典型病例

张某,男,65岁,退休职工。2018年9月10日,患者以“胃脘疼痛、胀满反复5年加重半年”为主诉,就诊于陕西中医药大学附属医院名医馆沈舒文教授工作室。现病史：患者由于饮食不慎,于2013年开始出现胃脘疼痛胀满,自行服用西药奥美拉唑肠溶胶囊以及中成药摩罗丹,有所缓解,饮食生冷即发作,最近半年以来上症加重,今来门诊治疗。现症：胃脘部疼痛胀满,胃脘部发凉怕冷,食少,精神欠佳,形体偏瘦,二便正常,夜休有梦、口干,舌淡红、中有裂纹,苔薄白,脉沉细。辅助检查：电子胃镜(陕西中医药大学附属医院2018年9月3日)报告：慢性萎缩性胃炎;病理学报告(陕西中医药大学附属医院2018年9月5日)：(胃窦)黏膜中度慢性萎缩伴中度肠上皮化生,未查见幽门螺杆菌,(胃体)中度慢性萎缩性胃炎。西医诊断：慢性萎缩性胃炎;中医诊断：胃痛(气阴不足,毒瘀交阻)。以“益气养阴,解毒化瘀”为治疗大法,以半夏泻心汤为基础化裁。具体方药：清半夏、干姜各10 g,黄连、黄芩、木香(后下)、炙甘草各6 g,太子参、丹参各20 g,生蒲黄(包煎)、乌药、百合各15 g,砂仁(后下)、守宫(冲服)各5 g,三棱9 g,白花蛇舌草30 g,6剂,水煎400 ml,分为早晚两次温服,每日1剂。

2018年9月17日,复诊,患者自诉服用上药后,胃痛症状明显缓解。现症：胃脘部偶有疼痛胀满,尤其是饮食寒凉诱发,胃脘部发凉怕冷,食少,精神欠佳,形体偏瘦,二便正常,夜休有梦、口干,舌淡红、中有裂纹,苔薄白,脉沉细。中医诊断：胃痛(气阴不足,毒瘀交阻),以“益气养阴,解毒化瘀”为治法,以半夏泻心汤为基础化裁。在上方的基础之上,加生黄芪、藤梨根各30 g,去掉白花蛇舌草,6剂,水煎400 ml,分为早晚两次温服,每日1剂。

2018年9月24日,三诊,患者自诉服用上药后,胃痛症状消失,服用期间未再发作。现症：饮食可,精神可,仍有胃脘部发凉怕冷,形体偏瘦,二便正常,夜休有梦、口干,舌淡红、中有裂纹,苔薄白,脉沉细。在上方的基础之上,加莪术9 g,去掉三棱,调整为百合20 g,6剂,水煎400 ml,分为早晚两次温服,每日1剂。

后以上方为基础,随证化裁,坚持治疗1年余,经过胃镜检查提示为慢性浅表性胃炎,病理学检测中度肠化已经消失。嘱其节饮食、慎起居、畅情志,随访半年未再复发。

4 小 结

沈舒文教授指出,遵循“辨证论治”和“整体观”原则,根据PLGC的临床表现,属于中医的“胃痛”“痞满”“嘈杂”等范畴。沈舒文使用益气养阴药物的同时,精妙使用动物类中药,攻毒散结、活血化瘀、理气止痛、消痰软坚、消积化滞,以消散胃络凝瘀。使用守宫、蜂房、蜈蚣、全蝎等动物药以毒攻毒、解毒散结;使用九香虫等动物药以理气止痛、温肾助阳;使用刺猬皮、海螵蛸、五灵脂、牡蛎、瓦楞子、珍珠母等动物药以收敛止血、制酸止痛;使用鸡内金等动物药以消积化滞;使用白僵蚕等动物药以化痰散结,临床屡屡获效。