名中医朱莹基于“木郁达之”理论论治功能性腹胀

邹勇斌,朱 莹

(湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007)

功能性腹胀(Functional bloating,FB)是一种仅患者自觉腹部胀满不适,但临床检查结果却并未发现明显异常,持续时间至少6个月,近3个月症状符合诊断的一类疾病[1]。目前现代医学认为FB的发病机制可能与肠道对刺激的高反应性、胃肠道动力缺乏、神经内分泌因素、幽门螺杆菌感染(HP)、食物(乳糖等)不耐受、社会心理因素等诸多因素有关[2]。西医治疗时症状多易反复,而中医药在治疗FB方面有其独特的优势,尤其是伴有情绪不畅者则具有更大的治疗效果,根据FB主要以腹胀、嗳气及病程长等特点,中医学将其归类为“痞满”“腹胀”“聚证”等范畴[3]。

朱莹教授作为湖南省名中医,从事临床工作三十余载,诊疗经验丰富,笔者有幸跟随朱教授学习,获益良多,现将其基于“木郁达之”理论治疗功能性腹胀的经验略述一二,以资佐证。

1 病因病机

功能性腹胀属于功能性胃肠病,中医学将其归属为“痞满”的范畴,纵观中医古籍中的论述,痞满的病因不外乎脾胃素虚、饮食不节、感受外邪、情志不畅、药物损伤等[4],本病病位主要在肝,与脾、胃诸脏有关。而朱莹教授指出其发病与情志因素有极大的关系,正如《灵枢·本神》曰：“愁忧者,气闭塞而不行。”其指出忧愁抑郁的患者容易导致气机运行失常而出现阻滞不通[5],木郁在其中发挥着重要作用,木郁达之一词最早见于《素问·六元正纪大论》,对五气之郁的论述“郁之甚者,治之奈何”[6-7]。其后引申为肝郁,肝主疏泄与调畅情志密切相关,肝性喜条达,恶抑郁,其经脉布胸胁循少腹,若疏泄不及则常可致肝气郁滞,经气不利,导致木郁土壅,故可见脘腹痞满;疏泄太过则常为肝火炽盛,木旺克土,脾失健运,气机运行不利,可致胃脘部胀闷不适。若进一步发展则可继发其他病机,或致气滞血瘀,或肝阴不足。

2 治则治法

朱莹教授根据其多年的临床经验,指出功能性腹胀需从肝气郁滞、肝郁脾虚(气虚、阳虚)、肝火炽盛等三方面论治,基于“木郁达之”理论,从肝入手,如《论内经五郁之治》云：“木郁之治,宜于达矣”,达,谓通达、通畅义[8],总结性地运用调气柔肝、健脾疏肝、泻火清肝之法,并强调疏肝行气之法应贯穿在治疗本病的全过程,佐以滋肝阴养肝血,再同时配合调畅情志,合理运动,以加强治疗效果。

2.1 调气柔肝,行气消胀 《景岳全书·痞满》中云：“凡有邪有滞而痞者,实痞也”[9],提出痞满与邪实有关,实痞者可散可消。患者平素多饮食不当,加之工作压力较大,长期的饮食不规律,引起的食物积滞于胃肠,此类患者症状可见早饱、纳食不香,其病在脾胃,多肝胃不和,实邪阻滞,不通则胀(痛)。朱教授在治疗中注重调气柔肝,兼以行气消胀,善于运用柴胡疏肝散合逍遥散加减治疗,柴胡疏肝散处方：醋北柴胡、川芎、陈皮各6 g,香附、枳壳各10 g,甘草3 g,白芍12 g;逍遥散处方：当归、白芍各12 g,茯苓15 g,柴胡6 g,(漂)白术30 g,甘草3 g,厚朴10 g。临证化裁：肠鸣、腹痛较甚者,常佐以延胡索、威灵仙等药物祛风胜湿、止痛。食欲不振者加麦芽,莱菔子消食除胀,健脾和胃。

2.2 健脾疏肝,升发条达 《素问病机气宜保命集》云：“脾不能行气于脾胃,结而不散,则为痞”[10],指出若脾失健运,脾胃功能失常,会导致气机郁结不散,而发痞满,《景岳全书·痞满》云：“虚寒之痞,治宜温补,使脾胃气强,则痞开而饮食自进,元气自复矣。”朱莹教授据此在论治痞满一病时尤其重视顾护脾胃,她认为痞满其病虽在肝,但与脾胃密切相关,脾胃既伤则饮食不化,谷气缺失则正气不足,正气既乏则无力祛邪而为病也[11],另如唐容川《血证论》云：“木气冲和调达,不致遏郁,则血脉通畅”[12],表明全身气机顺畅依赖于肝气条达,“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之”[13],亦表明肝脾不和可致痞满,肝脾两脏同属于中焦,肝主疏泄而调畅气机,性喜条达而恶抑郁,主掌一身气机之升降出入。脾主运化,必须依赖于肝主疏泄而运化有权,若二者运行不畅,或肝郁脾虚、或肝脾失调。朱教授临证时常发现患者易因平素情绪焦虑,诱发功能性腹胀加重的例子,此肝脾二脏之病也,治疗虚痞当以健脾疏肝为主,兼以升发条达,方选柴芍六君子汤合补中益气汤加减,柴芍六君子汤处方：醋北柴胡、陈皮各6 g,白芍12 g,西洋参5 g,半夏9 g,(漂)白术30 g,甘草3 g,茯苓15 g;补中益气汤处方：升麻、人参、陈皮、柴胡各6 g,白术、甘草各9 g,黄芪18 g,当归3 g。临证酌情加减西洋参、麦冬、五味子益气养阴。贯叶金丝桃、郁金、合欢皮疏肝解郁,调畅情志。

2.3 泻火清肝,滋阴养血 肝疏泄太过,伴情志不遂,日久气郁化火,则木旺克土,横逆犯胃则痞满不适,胃气降而不畅,其气上逆,升降失常,故患者时可见反酸烧心等症状,即《素问·玉机真脏论》言：“五脏相通,移皆有次;五脏有病,则各传其所胜”[14]。此所致肝胃不和,肝体阴而用阳,肝脏必须依赖于血液的滋养才能发挥其正常的生理功能,肝为刚脏,非柔润而不和,其相互制约,相互促进,如《素问·经脉别论》云：“食气入胃,散精于肝”,同样指出脾胃气机升降协调,离不开肝木疏泄功能的正常运行,同时肝脏之精气的储藏,又与脾胃的运化和传输密不可分。此外朱教授临证时常注重患者舌下络脉,治法上多清肝泻火,滋阴养血,方选肝胃百合汤合桂枝茯苓丸化裁加减,肝胃百合汤处方：醋北柴胡、黄芩各5 g,郁金、乌药、川楝子、百合各10 g,丹参15 g;桂枝茯苓丸处方：桂枝、茯苓、牡丹、桃仁、白芍各6 g。临证时若患者反酸症状较重,可予以加用左金丸,或将川楝子改为瓦楞子增强制酸之效,另加牛膝引血下行,此类患者还多伴有焦虑症状,故每次接诊患者时,朱教授都会予患者贯叶金丝桃、合欢皮开郁安神,每获良效。

3 预防调摄

《素问·四气调神大论》曰：“是故圣人不治已病治未病”,明确指出未病先防的治疗原则,《丹溪心法·不治已病治未病》亦言：“未病而先治,所以明摄生之理”。据此朱教授充分发扬“未病先防,既病防变”的思想,在患者出现功能性腹胀症状时,首先嘱患者要充分调畅情志。在饮食方面,朱教授曾明确指出没有特别禁忌的食物,只是要减少引起自身不适症状的食物,总体原则为忌饱食,慎甜食,饮食均衡,荤素搭配。尽量不吃辛辣刺激食物,慎食生冷物;运动方面,嘱患者需饭后快走半小时,以微微发汗为宜,加快肠道蠕动,尤其要向老年患者强调家务操劳并不是一种锻炼[15],此外,运动锻炼亦需要长期坚持,才可从中获益。

4 典型病例

王某,女,43岁,2021年9月19日初诊。主诉：腹部胀满不适9年余。现病史：患者自诉9年前因卵巢囊肿术后出现腹部胀痛,多次于外院就诊治疗,疗效欠佳,遂就诊于朱教授门诊处。患者诉腹部胀满不适,与情绪有关,伴反酸呃逆,恶心呕吐,可见胃内容物,口苦无口干,纳寐可,二便调。平素性情易急躁。苔白,脉弦。西医诊断：慢性胃炎;脂肪肝。中医诊断：腹胀,肝郁脾虚兼胃气上逆证。治以疏肝健脾、和胃降逆,方予以柴芍六君子汤合肝胃百合汤加减。方药如下：醋北柴胡、陈皮、云木香各6 g,紫苏梗、法半夏、姜厚朴、白及、麸炒枳实、郁金、醋延胡索、盐菟丝子、醋香附各10 g,煅瓦楞子、山药各30 g,茯苓15 g,白芍12 g,甘草3 g,黄芩5 g。予上方14剂,水煎服,日1剂,分早晚2次温服。并嘱患者保持心情舒畅,切勿过度劳累,晚饭后快走半小时,注意饮食。二诊：2021年9月29日,患者诉腹胀现呈发作性,服药期间未发腹胀,停药后症状反复,现症见口干口苦,偶觉胸闷,纳寐可,小便调,服药期间大便可增至2～3次/d。苔白,脉弦。继续予上方加太子参、土炒白术、炒麦芽各10 g,中药用量随证加减,予上方10剂,水煎服,日1剂,分早晚2次温服。三诊：2021年10月9日,患者自诉服上方后已无明显腹胀,现症见口干口苦喜冷饮,汗出较多,劳累后加重,胃脘部稍胀满不适,服药期间大便1～2次/d,小便调。苔白,脉弦。去太子参、土炒白术,另加炒莱菔子、旋覆花、炒稻芽各10 g。予上方10剂,水煎服,每天1剂,分早晚2次温服。电话随访时,患者病情稳定,诸症消失。

按：患者平素性情急躁,气病居多,郁占首位,郁必先伤肝,而致肝失疏泄,一方面可导致胆汁排泄异常,脾胃之气升降失常,纳运失司,导致胃肠病证的发生;另一方面又可导致情志的改变,患者容易出现急躁易怒等肝疏泄太过或情志抑郁、闷闷不乐等肝疏泄不及的表现[16]。朱教授四诊合参,辨证属肝郁脾虚兼胃气上逆证,治疗上注重疏肝健脾,和胃降逆。初诊予茯苓、甘草健脾渗湿,柴胡、白芍二者配伍一疏一敛,相得益彰,使得肝气不郁,阴血又能固守,相互为用,疏肝而又不伤阴血,敛肝而不郁滞气机;陈皮、半夏配伍降逆和胃理气,半夏性辛散温燥,入脾胃肺经,此方取其降逆消痞散结之效;陈皮性味辛温入脾肺经,善于理气,煅瓦楞子、醋延胡索二者制酸止痛,腹胀甚者,加姜厚朴、麸炒枳实行气消胀,郁金开郁活血。如此气滞得疏,诸症缓解。二诊患者诉腹胀呈间断性,大便次数增多,故加用土炒白术补脾止泻,太子参加强益气健脾之功。三诊患者诉腹部基本无明显腹胀,二便调,故上方去土炒白术、太子参,加用莱菔子、稻芽以发挥消食除胀之效,旋覆花降气化逆。后电话随访时,患者病情稳定,诸症消失。

5 小 结

FB的发病机制尚没有统一的认知,多年来主要涉及胃-十二指肠动力减弱、肠道菌群变化及内脏敏感性增加等方面[17],亦有些专家认为与胃肠黏膜受损有关[18],西医尚未完全阐明其发病机制,也没有有效的治疗方法,在临床治疗中每多采取促进胃肠蠕动、抑制胃酸分泌、根除HP感染等治疗方法[19-20],虽有一定的治疗效果,但多数患者部分症状仍可能持续存在,复发率高,影响生活质量,且患者每多产生耐药性。

中医古籍中并未有功能性腹胀的病名,但根据其症状可归属于“痞满”范畴,其病机多为气机升降失常[21],着眼于临床表现,辨证论治,在治疗有这方面症状的患者时发挥了不可或缺的作用,如今人们快节奏的生活使得FB发病率逐年递增,为此采取积极有效的措施可显著提高患者生活质量[22]。朱莹教授认为该病多为慢性过程,经常反复发作,通过长期的临床实践发现气郁体质者易患此病[23],遂基于从肝论治,充分发挥肝主疏泄的作用,运用柔肝、疏肝、清肝等治法,以柴芍六君子汤为底方加减,临证不应拘泥其病,当以随证加减,同时有研究表明,人体异常的精神情志因素会引起脑-肠肽反应,大脑支配胃肠运动,内脏敏感性增强,进而加重功能性腹胀症状[24-25],故朱教授在用药过程中佐以开郁安神、活血健脾的中药,并且常嘱咐患者平素保持心情愉悦,辅以心理疏导,且多运动,注意饮食,临床治疗每多见奇效。