围手术期中医证候虚实变化研究进展

梅胜锦,高 娜,赵 萌,余伟杰,陈继鑫,贾易臻,刘爱峰

(1.天津中医药大学,天津 301617;2.天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300381;3.天津市和平区中医医院,天津 300052)

“证候”一词最早见于隋代杨上善撰注《黄帝内经太素·卷第十七证候之一》,为中医学特有名词,证候是对疾病某一阶段症状体征等综合表现的描述,是疾病外在表现和内在本质的特定概括,中医临床治疗手段汤药、针灸、推拿等均离不开证候的指导,同时证候也是中医临床疗效评价的重要结局指标之一,所以证候研究是中医药领域的研究热点,目前对证候的研究包括统计方法学、切入点探讨、临床研究方法、临床疗效评价方法等[1-2]。中医辨证方法主要包括脏腑经络辨证、六经辨证、八纲辨证等,而八纲辨证是最基本的辨证纲领,依照整体观念可对一切证候进行辨识,从虚实角度观察围手术期患者治疗前后的证候演变规律,能够为术后诊疗策略的调整提供参考依据,同时也能了解贯穿疾病全程的基本病机,对术前疾病的诊断和评估,术中辅助手术的开展以及术后准确辨识患者的中医病理状态,指导患者康复均有较高的临床意义。本文总结不同领域疾病围手术期证候虚实变化情况,以期为患者围手术期的治疗与康复提供参考依据。

1 心血管疾病围手术期证候变化

心血管疾病主要以冠心病为大类,其又分为心绞痛和心肌梗死等不同亚型,中医病名大多归于“胸痹”“真心痛”等,医圣张仲景提出“阳微阴弦”理念解释胸痹心痛的病机,“阳微”可理解本虚,即机体气虚、阳虚等;“阴弦”即为邪实,包括血瘀、痰浊等有形实邪[3]。心血管疾病病机本虚标实,通过手术介入直接作用于血管,通利血脉,人为祛除标实的病理因素,术后多以虚证为突出,病机以气虚血瘀为主要,治疗宜补虚通络,活血化瘀[4]。谢婷婷等[5]经聚类分析法研究经皮冠状动脉介入(Percutaneous coronary intervention,PCI)治疗后患者中医证候分布规律,结果显示PCI术后随时间推移,实证占比减少,虚证增多,术后患者证候随时间的延长呈动态演变,证候由实向虚转化,虚证及虚实夹杂证候比例增多。另有研究[6]调查经冠脉造影术确诊的冠心病患者行经皮穿刺腔内冠状动脉成形术及支架植入术后,心血瘀阻证、痰浊痹阻证、阴寒凝滞证均较少,气阴两虚证、心肾阳虚证均增加,术后证候分布呈虚化趋势,由“标实”为主的“本虚标实”病机向以“本虚”为主的“本虚标实”病机转化。陈浩等[7]统计100例冠心病患者PCI术后证候,发现经介入治疗后,仍以气虚、血瘀、痰浊等为主要的病机,但痰浊、血瘀等实证较术前有所减少,气虚、阴虚、阳虚等虚证较术前有所增加。马东冉[8]观察206例冠心病支架植入术患者术后4周的证候,常见证型有气虚血瘀证、痰浊闭阻证、气阴两虚证,以气虚血瘀证频率最高,总体本虚特点更突出,以气虚最明显,标实证以血瘀、痰浊证居多。张敏等[9]采用横断面调查方法对547例行冠状动脉支架术的冠心病患者进行证候调查,结果显示较术前相比,术后8 h除阴虚证外各证候要素均下降,阴虚证术后8 h较术前上升11%。王传池[10]经文献挖掘后发现冠心病经介入术后除气滞比例升高外,总体证候由实转虚,血瘀、热蕴、内毒比例较术前下降,气虚、阳虚比例明显升高,其又通过临床观察发现PCI或冠状动脉搭桥术后,随着随访时间延长,血瘀证、痰湿证比例逐渐降低,气虚证、阳虚证比例逐渐升高。

冠心病作为重点心系疾病,术后血瘀、痰浊等实证多能得以缓解,而虚证气虚、阴虚、阳虚等多加重,术后治疗应重在“补虚”,辅以泻实,梁君昭认为冠脉支架术后易发心绞痛,原因在于手术属“破血”之法,易耗伤正气,术后气机升降失常,血运无力,最终瘀阻心脉,不通则痛,所以术后应重视脾胃的枢纽作用,重在扶正通络、应善用药对调理脏腑气机、以达到祛瘀化浊之功[11]。

2 肿瘤疾病围手术期证候变化

中医认为肿瘤发病的基本病机为正虚邪实,脏腑功能失调,而发病的必要条件为癌毒[12],癌毒停滞于脏腑,损伤脏腑功能,阻碍气机升降,结水为痰,停血为瘀,痰瘀毒互结成有形肿块,通过手术干预,切除有形肿物,祛除癌毒,术后理气健脾,扶正补虚固本,调整患者体质,增强免疫力,促进恢复,减少肿瘤复发和转移。陈晶等[13]随访182例Ⅲ期胃癌患者术后中医证型发现,术后中医证型以虚证多见,证型占比由高到低依次为胃阴亏虚证、脾肾阳虚证、肝气犯胃证、气血两亏证、痰瘀互结证、湿热内蕴证。陈梅等[14]探讨93例宫颈癌手术患者中医证候变化,术前、术后2 h以及术后7 h实证分别为56、21、8例,虚证为7、33、69例,患者围手术期证候由湿、热、瘀等实证逐渐转化为脾肾两虚、气阴两虚证。国内学者[15]对非小细胞癌患者围手术期中医证候的调查发现,术后单纯实证明显减少,多表现为虚实夹杂证,虚实夹杂证候情况也随时间延长呈下降趋势。同样有学者[16]研究不同GFR基因状态的肺腺癌围手术期证候演变,发现野生组肺腺癌患者,术前脾虚痰湿证占比最高为44.82%,术后1 d脾虚痰湿证占比仍最高,但术后3 d以及7 d气阴两虚证占比逐渐增高并成为术后主要证候,可见GFR基因为野生型的患者术前辨证以虚实夹杂证为主,术后以虚证为主。王栋等[17]调查145例肾细胞癌术后患者发现,术后患者中医证型以脾肾气虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证最为常见,占全部证候的67.58%,证型分布按频次从高到低依次为：脾肾气虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、湿热下注证、脾肾阴虚证、肝郁肾虚证、瘀毒互结证、痰湿蕴结证。赵春英等[18]观察100例乳腺癌患者围手术期中医证候特征,发现术前患者证候以肝郁为主,术后第1天及第6天分别以气血亏虚及心脾两虚为主。司徒红林等[19]分层聚类501例乳腺癌患者围手术期临床症状,经专家讨论最终确定乳腺癌患者术前1 d证型为肝郁痰凝兼肾虚,肝郁血瘀及冲任失调兼肝郁;术后1 d证型为脾胃虚弱,气阴两虚,湿困脾胃;术后3 d证型为脾胃虚弱,湿困脾胃,气血两虚;术后6 d证型为脾胃虚弱,气阴两虚,湿困脾胃。初步认为乳腺癌围手术期辨证分型,术前以实证为主,术后以虚证为主,王静等[20]具有同样的观点,认为乳腺癌术前证候多属郁证,术后多为虚证。

中医药对肿瘤疾病有特有的诊疗体系,在对肿瘤的定义、理解肿瘤的病因病机以及中医对肿瘤的治疗等方面均具特色[21],中医通过整体观念和辨证论治、病证结合、随证遣方,把抗癌祛毒作为贯穿疾病全程的治法,同时把扶正固本作为治疗的关键[22],有学者[23]在癌毒病机理论的基础上,结合临床实践提出温滋解毒法,以温阳温补的药物扶助阳气,以滋阴、养血、生津、填精等作用的滋润药物补益气血,以达到气血阴阳平衡,恢复脏腑功能,增强患者体质的作用,使正气存内,邪不可干。

3 骨伤疾病围手术期证候变化

在骨伤领域,对于围手术期证候演变的研究主要集中在膝骨性关节炎(KOA),KOA属于中医“痹症”“骨痹”“筋痹”范畴,其基本病机为肝肾亏虚、筋骨失养。高龄患者年老体衰,易感外邪,风寒湿杂至于关节,导致气血瘀滞,经络不通,术后宜滋补肝肾,活血舒筋通络。林大鹏等[24]观察80例老年全膝关节置换术(TKA)后患者中医证候变化情况,其中血瘀证贯穿围手术期全程,术前患者证候以气滞血瘀证为主,术后以气虚血瘀证多见,同时肾虚血瘀证以及气血两虚证比例术后同样升高,可见此类患者早期证候以瘀证为主,术后逐渐演变为虚证及瘀证。刘振峰等[25]调查372例接受TKA的KOA患者在围手术期的临床症状,参考传统证候命名方式,经聚类分析并结合院内中医骨伤名老专家经验及课题,得出复合证型,其中肾虚证是贯穿整个围手术期的主要证素,术前以寒湿阻滞证为主;术后1周以气滞血瘀证为主;术后2周以脾虚气滞证为主;术后3周以脾肾亏虚证为主,由实证逐渐演变为虚实夹杂最后以虚证为主。罗嘉旋等[26]探讨149例KOA患者TKA围手术期的证型演变规律,结果显示术前气滞血瘀证(40.3%)最常见,术后气虚血瘀证(36.2%)居多,体现术后较术前有从实转虚趋势。另外有国内学者[27]研究KOA患者手术前后证候,结果显示术后2周至3个月内证型以气血虚弱证为主,术后3个月后证型以肝肾亏虚证为主,可见术后以虚证为主要证候。另有学者[28]观察100例老年股骨颈骨折患者围手术期的证候情况,术前患者证候以实证为主,占比68%,实证患者在术后1、3、7 d较术前1 d分别减少18%、23%、24%,虚证在术后第1、3、7天较术前1 d分别增加10%、12%、14%,整个围手术期中医证型存在由实向虚的转化趋势。

骨科领域目前关于围手术期证候的研究主要集中于TKA,重点针对KOA患者,手术纠正下肢力线,疏通气血,祛除相关病理产物,针对其病机术后应注重补益肝肾,益气养血,经相关学者文献调查研究中药应以黄芪、甘草、淫羊藿、杜仲、当归、熟地黄、白芍、枸杞等为主[29]。然而,骨伤科其他常见疾病如腰椎间盘突出症等,尚未有学者进行高质量的临床证候规律观察,未来仍需开展相关研究。

4 脑血管疾病围手术期证候变化

中医对脑血管疾病的定义多归于“中风”,《黄帝内经素问·风论》曰：“风者,善行而数变”,风邪所致病者,病证多变化万千,治疗当以平肝熄风、化痰活血通络。刘海琴等[30]观察86例症状性颈动脉狭窄患者支架置入术(Carotid artery stenting,CAS)前后中医证型的变化规律,发现血瘀证是贯穿整个围手术期的证候,而痰湿证(76.7%)为术前主要证候,CAS术后1周后痰湿证所占比例明显降低,气虚证(80.2%)升高,成为术后主要证候,可见CAS术后以气虚证为主。刘昌亚等[31]观察颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血患者手术前后中医证型,发现患者术前中医证候以风、火热、痰、血瘀等实证为主,术后以气虚、阴虚阳亢等虚证为主。基于类似研究表明[32]动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者术前及术后早期主要表现为以风火痰瘀等实证,术后后期主要表现为气虚痰瘀证等本虚标实证。另外国内有学者[33]研究慢性硬膜下水肿患者围手术期中医证型演变规律,结果显示患者术前及术后早期中医证候主要表现为实证,以痰湿证、血瘀证、痰瘀互结证为主,术后2周实证比例显著下降,主要表现为气虚证、气虚血瘀证等虚证及虚实夹杂证。

针对脑血管疾病,手术消除了瘀血、痰浊等有形病理因素,一定程度上平息内风,但同时也袭扰清窍,导致脑髓元气受损,所以治疗应以扶正培本为主,辅以清热涤痰、祛瘀排毒,用药首选补阳还五汤加减[34]。

5 其他疾病围手术期证候变化

沈翰超[35]探究慢性鼻窦炎患者围手术期的中医证型,发现患者术前、术后第1～7天均以胆腑郁热证、脾胃湿热证等实热证型为主,证型变化不明显,术后第7天为证候由实转虚的转折点,从术后第7天开始脾虚证与肺气虚寒证型病例数明显增加,胆腑郁热证与脾胃湿热证病例数开始下降,直至术后第14天实虚比例才趋于稳定。刘石勇等[36]调查174例行输尿管镜取石术的尿石症患者中医证候,术前及术后1周证候以湿热证、血瘀证等实证为主,虚实夹杂,实多虚少,术后2周则以肾气虚、肾阴虚等虚性证候为主,实性证候比例明显降低,随病程延长,证候由实向虚演变。张军会等[37]发现262例肾结石患者手术前纯虚证和纯实证占比分别为32.82%和41.98%,术后1个月53.82%患者表现为空白证素,余下患者纯虚证占比54.54%,纯实证占比23.97%,术后1个月虚实转变明显。李小燕[38]研究126例子宫内膜异位症(EMS)患者手术前后证候演变,发现EMS术前以气滞血瘀证为主要证型,以实证为主,术后气滞血瘀等证素均减少,脾虚气虚等证素显著增加,术后以虚证及虚实夹杂证为主。基于另一相同研究[39]表明,子宫内膜异位症患者术前以气滞血瘀等实证为主要证候,术后实证明显减少,气虚血虚增多,术后证型以虚证为主。

6 小 结

证候的变化,可以反映病势的发展和转归,预测疾病走向,及时进行针对性治疗,控制病情,防止疾病恶化,进而提高中医辨证论治的主动性、预见性和针对性[40-42],从虚实角度观察不同疾病围手术期中医证候演变,可以发现术前以实证或虚实夹杂证为主的疾病,术后实证大多降低,或虚证更为突出并作为术后主要证候。在疾病的发生发展过程中,正气逐渐衰退,通过手术的外力,虽一定程度上祛除邪实,但本虚证候大多难以改善,再加上手术乃金刃所伤,手术改变了局部组织及脏腑的结构,祛邪但也伤正,“本虚”进一步加重,需要中医药精准调护。目前为止研究围手术期中医证候演变规律的文章尚显不足,而且其中存在许多争议问题,如疾病证型诊断标准不一,临床证型诊断过于主观,临床医师辨证水平参差不齐,部分前瞻性研究临床样本量较少,证候规范化更是有待商议,未来需进一步深入,开展大样本、多中心、高质量证候规律研究,延长随访时间,促进证候研究的规范化和现代化,提升证候作为中医临床疗效评价标准的可靠性,进而指导临床遣方用药,使临床诊治更加准确、高效。