超声引导下神经阻滞术后导尿管相关性膀胱刺激征的研究进展

韩得明 杨蓉 迪丽努尔·吐送托合提 黄志龙 刘勇

[摘要] 导尿管相关性膀胱刺激征（catheter related bladder discomfort，CRBD）是一种较为常见的临床现象，主要是指患者因术后留置导尿管而引起的一系列泌尿系统症状，其是麻醉苏醒期患者躁动不安的主要原因之一。这不仅会降低此类患者术后复苏的质量，同时也会延长患者的住院时间。近年来研究发现，将超声技术应用于神经阻滞术中可显著降低CRBD的发生率并缓解其严重程度。本文对CRBD的发生机制、治疗现状及超声引导下神经阻滞术术后CRBD的研究进展进行综述。

[关键词] 超声；神经阻滞术；导尿管相关性膀胱刺激征

[中图分类号] R614      [文献标识码] A    [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.08.030

临床上，泌尿外科术后患者常需留置导尿管引流尿液，并监测术后出血情况，防止血栓的发生[1]。然而，此类患者在术后恢复期时会出现明显的下腹部烧灼样疼痛、尿频、尿急，并伴有烦躁不安等负面情绪，严重者会出现肢体摆动、言语混乱，甚至试图拔除导尿管等异常行为，临床上将其称为导尿管相关性膀胱刺激征（catheter related bladder discomfort，CRBD）[2-3]。CRBD是一种继发性导管相关术后不适证，临床上虽可有效地进行导管引流，但还是会增加患者术后尿道出血、疼痛的发生率，显著降低患者术后的生活质量[4]。预防或降低CRBD的发生率、缓解CRBD的严重程度可帮助患者提高短期生活质量，降低术后并发症的发生风险。本文就CRBD的发生机制、治疗现状及超声引导下神经阻滞术术后CRBD的研究进展进行综述，以期为后续CRBD的预防和治疗提供参考依据。

1  CRBD概述

1.1  CRBD的发生机制

临床上，CRBD的形成是一个复杂且模糊的过程。目前，CRBD的发生机制尚未完全明确，已知引起CRBD的因素主要有以下几方面。

生理解剖因素：尿道神经丰富，阴部神经、骶副交感神经及脊柱胸腰段交感神经等对外界刺激非常敏感。支配膀胱的神经主要由内脏神经构成，包括交感神经和副交感神经，其中交感神经分布于膀胱壁周围，副交感神经组成的盆神经支配膀胱逼尿肌[5]。此外，由副交感神经下行的阴部神经提供尿道尿急和热感的感觉冲动，通过兴奋膀胱交感神经引起膀胱逼尿肌松弛，促使尿道括约肌收缩，因而有利于储尿。反之，兴奋副交感神经可引起膀胱逼尿肌收缩，使尿道内括约肌松弛，引起尿液由膀胱排出[6-7]。大脑皮质接受膀胱发出的内脏感觉冲动，引起盆神经传出纤维兴奋，并同时抑制腹下神经和阴部神经，从而引起膀胱逼尿肌收缩，尿液排出。当膀胱逼尿肌开始收缩时，又刺激膀胱壁内牵张感受器，导致膀胱逼尿肌反射性地进一步收缩。频繁的膀胱逼尿肌收缩引起患者情绪变化，产生到强烈的不适感[8]。与此同时，因男性尿道较女性长，且有较多生理狭窄和弯曲，尤其是耻骨下弯曲比较固定，不易拉直，因此在导尿时易发生损伤[9]。老年患者多伴有前列腺增生和尿道狭窄，这也是CRBD发生的重要因素之一。

医源性因素。留置导尿管时，润滑剂涂抹不均、导尿操作不规范、导尿管型号选用不当、异物不良刺激等会导致尿道黏膜的屏障作用遭到破环；同时，手术也会破坏膀胱壁屏障从而引起尿道痉挛，这些因素都会加重患者的尿道不适感，增加CRBD的发生率和严重程度[10]。研究表明，导尿管的球囊注水过多也会导致尿道内口压力过大，这也是导致CRBD发生的重要因素之一[11]。

麻醉因素。患者经全身麻醉诱导后多无心理适应时间，这会导致患者苏醒后痛觉敏感性较术前增加，术后的疼痛强度也明显高于术前生理状态，从而在很大程度上增加患者术后CRBD的严重程度[12]。

内脏痛。研究表明，内脏器官感觉刺激的处理需要神经通路将自主传入的兴奋性与大脑中的情绪和认知中心联系起来[5，13]。这些核心神经回路有赖于神经内分泌系统、免疫系统和感觉传入的整合，而这个过程通常需要双向沟通，通过脑-膀胱轴双向调节维持内脏稳态[14]。這种由机械性牵拉、痉挛等刺激传出的冲动经过外周和中枢途径作用于内脏器官，从而引起疼痛反应，称为内脏痛[15]。

1.2  CRBD的治疗现状

目前，缓解CRBD的方法很多，药物治疗包括右美托咪定、曲马多、普瑞巴林等，因其不良反应严重，故临床上不常采用。崔士和等[16]研究发现，单纯采用利多卡因乳膏或心理干预方法可有效降低气管导管拔除后男性患者CRBD的发生率。杨帆等[17]研究表明，给予导尿管留置患者舒适导尿管并进行膀胱功能训练可减少CRBD的发生率。研究发现，经皮穴位电刺激可显著降低经尿道前列腺电切术患者术后CRBD的发生率，并降低CRBD的严重程度[18]。这些方法虽能在一定程度上缓解患者术后CRBD的症状，但不能完全解决CRBD给患者带来的痛苦。就目前而言，既能有效治疗CRBD，又不会给患者带来不良反应的方法尚无法确定，缺乏药物治疗CRBD的有效性和安全性证据，同时也缺乏提升此类患者术后复苏质量的策略。

2  超声在神经阻滞技术中的发展

在各种麻醉方法中，神经阻滞麻醉的镇痛效果最为确切。神经阻滞麻醉可直接在神经主干上阻断神经的传导，明显减轻患者疼痛，其被广泛应用于麻醉与疼痛学科中。但因操作过程较复杂，耗时长，有损伤血管和神经的可能，未被广泛应用于临床。随着超声技术的发展，超声仪器等设备不断更新、改进，如便携式超声仪、高分辨率超声仪的诞生使得神经阻滞技术在临床中得以进一步发展。超声具有无痛、无创、软组织分辨力强、成像迅速、可观察运动脏器等优点，价格较CT和磁共振成像低，且超声可准确定位神经位置，分辨深部肿瘤和邻近重要血管的关系。将超声技术应用于神经阻滞技术中不仅能获得较好的麻醉效果，降低穿刺并发症的发生率，还可在直视下给神经周围注药，使神经阻滞的效果更可靠，减少局麻药的注射次数和用量[19]。其清晰的进针路径可有效降低刺破血管、神经等并发症的风险，有利于激发规范化培训住院医师对神经阻滞技术的学习热情，提高其临床操作能力，树立进行神经阻滞操作的自信心，亦可提升学生对神经阻滞的带教满意度。目前，超声引导下阴部神经阻滞（pudendal nerve block，PNB）广泛应用于临床中，这与其可提供确切的麻醉效果和围手术期镇痛效果、降低麻醉风险和不良事件的发生率有关[20]。除此之外，超声引导下PNB有利于手术的顺利进行，提高患者的满意度，为患者提供舒适、快捷的医疗服务，缩短住院天数，降低医疗费用，加速手术患者术后的康复速度。

3  神經阻滞技术在CRBD中的应用

超声设备的出现使神经阻滞技术快速应用于临床。生理上，源自尿道和膀胱三角传入神经的冲动从骶神经传播至脊髓骶段，最终到达会阴部神经及其分支，使得会阴和盆底的尿道肌肉和括约肌收缩[21]。CRBD的机制与这种反射弧紧密交织在一起，导尿管的存在对膀胱或尿道产生机械刺激，进而驱动膀胱平滑肌的不自主痉挛。基于上述机制，阻断反射弧上的任何一个区域都将有助于阻止CRBD的发生。骶管阻滞是第一个用于治疗CRBD的阻滞方法。Tsuchiya等[22]研究发现，超声引导的骶管阻滞可安全地减少颈椎病患者术后CRBD的发生，这为治疗CRBD提供了新思路。然而，骶管阻滞在实施过程中的并发症亦很明显，特别是在肥胖或老年患者中。骶管神经阻滞可因反复穿刺、血肿、神经损伤及骶裂孔的解剖学差异等而引起的感染，即使在超声引导下也很难避免[22-23]。在以坐骨神经脊柱为标志物的神经刺激器引导下，经会阴神经阻滞可极大降低CRBD的发生率及其严重程度，并减轻患者的疼痛[24]。Wang等[25]招募110例在全身麻醉下行经尿道前列腺电切术的患者，将其随机分配至PNB组或对照组，观察术后0.5、1、2、4、6、12和24h时CRBD的发生率，结果显示PNB组患者CRBD的发生率降低，术后疼痛减少，镇痛药物的使用率降低。这可能是由于会阴神经是支配会阴的主要神经，阴茎背神经是会阴神经的一个重要分支，支配膜性尿道，双侧PNB后减少导管对尿道的刺激，使患者对导尿管的接受度提高，明显减少术后CRBD的发生率。王秋锋等[2]在探讨超声引导下PNB预防泌尿结石术后CRBD效果的实验中发现，PNB对预防术后CRBD的发生具有良好效果，且不良反应较少，值得临床推广应用。

4  小结与展望

目前，各种外科手术，特别是泌尿外科手术，常需在术后留置导尿管以便冲洗和引流，而其中大多数患者会出现不同程度的CRBD。CRBD会增加术后伤口疼痛的发生率、延长住院时间、阻碍术后恢复进展、增加医疗负担，甚至会增加术后再出血的发生风险。如何预防及治疗CRBD成为医学领域的一大难题。研究表明，右美托咪定等静脉辅助药物虽可在一定程度上减轻CRBD的严重程度，但其还是会使一部分患者出现不同程度的不良反应。PNB的镇痛和阻滞效果较好，但其会带来周围神经损伤、局部出血和感染等问题，这些不良反应不易被患者所接受。近年来，随着超声技术的发展，这些问题得到极大程度地解决，超声引导下双侧PNB似乎是个不错的选择。但如何综合评估其安全性和有效性，并给患者带来最大收益，仍需不断进行探索。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–05–08）

（修回日期：2023–11–15）