基于形气神三位一体生命观探讨2型糖尿病发病机理

刘锋,苏搏超,章文春

(江西中医药大学中医学院,江西 南昌 330004)

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)是由遗传因素和环境因素长期相互作用所引起的胰岛素分泌不足或作用缺陷,以血中葡萄糖水平升高为生化特征,以多饮、多食、多尿、消瘦、乏力等为临床特征的代谢紊乱症候群[1]。据国际糖尿病联盟数据显示,2021年全球20～79岁人群的糖尿病患病人数为5.366亿人,预计到2045年将增加至7.832亿人,其中中国20～79岁人群的糖尿病患病率排名第一[2]。我国以T2DM为主,约占总人群的90%。近年来,该病的知晓率(36.5%)、治疗率(32.2%)和控制率(49.2%)均有所改善,但仍处于较低水平[3]。中医学治疗T2DM有其独特的优势,故探讨T2DM的中医发病机理,对治疗该病具有重要的价值与意义。

1 中医学对T2DM的认识

民国医家张锡纯在《医学衷中参西录》中首次提出中医学中“消渴”即西医糖尿病,故后世多将糖尿病归于“消渴”范畴[4]247。消渴之名首见于《素问·奇病论》[5]93,有消瘅、消中、消渴之说,多称之为消瘅。中医学认为消渴的病因主要为禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等,病变的脏腑主要在肺、胃、肾三脏,主要表现为多饮、多食、多尿、乏力、消瘦等[6]。后世医家总结前人的经验,提出了脏腑病机论、气血津液病机论、痰湿毒病机论等各种病机假说,极大地丰富了消渴的发病机制[7]。

2 从形气神三位一体生命观探析T2DM

形气神三位一体生命观首见于《淮南子》:“形者,生之舍也;气者,生之充也;神者,生之制也。一失位则三者伤矣。”[8]形、气、神是构成人体生命的三个要素,并且这三个要素是相互依存、相互影响的整体[9]。三者中任何一个要素的变化都会波及到其它两个,从而导致人体生命发生病理改变[10]。因此形与气、气与神、形与神三者之间的互相影响,始终贯穿于T2DM的发生与发展。

2.1 从“形”论治T2DM

形是人体生命活动的基础,包括脏腑组织、形体官窍、四肢百骸、皮肉筋脉骨等,凡有形实体都是形的范畴。而人体之形分为两个层面:其一为整个形体,其二为濡养有形实体的精微物质,即生命活性物质。所以T2DM患者形的改变有两个层面: 一是形态结构和形体动作的改变; 二是有形精微物质的改变。

2.1.1 形态结构改变与T2DM 因T2DM是一种慢性终生性疾病,临床上早期T2DM患者形态结构的改变主要是在胰腺,胰腺形态结构的改变必然影响胰岛素分泌的功能。西医学认为T2DM主要的发病机制是由于胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足引起,主要病变部位在胰腺。而张锡纯认为:“消渴病发在脾,其证起于中焦,因中焦膵病,而累及于脾也,盖膵为脾之副脏”[4]249。膵即为胰腺,为消渴病发病源头。其他脏腑形态结构,包括物理性状的改变亦容易发病,如《灵枢·本脏》云:“心脆则善病消瘅热中,肺脆则苦病消瘅,肝脆则善病消瘅,脾脆则善病消瘅,肾脆则善病消瘅”[11]97-98,都是因五脏形态结构的改变而易发消渴之疾,可见形态结构改变与T2DM发病关系密切。

T2DM发展到中、晚期,患者因长期的糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱会引起机体多个系统的损伤,包括眼睛、肾脏、心脏、血管、神经等多个组织器官的慢性进行性病变,容易出现糖尿病性视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足及糖尿病周围神经病变等慢性并发症。其中糖尿病足则是在糖尿病血管、神经病变共同作用下,最为严重且治疗费用最高的慢性并发症之一,严重者可导致截肢和死亡[12]。中医学对糖尿病并发症导致的形体改变也有论述。西汉时期淳于意的诊籍中有“肺消瘅”一案,明确记载了“形弊”“尸夺”[13],即形体衰败消瘦、病重脱形如尸之象,形象地描述了消渴重症患者的典型症状。再如赵献可《消渴论》曰:“其肾消而亦有脑疽背痈者”[14]95。因此临床上治疗形改变早期,在于充实脾脏和胰腺的形态结构,强化脾脏和胰腺的生理功能;中、晚期出现的并发症以预防为主,同时针对导致糖尿病并发症的痰饮、瘀血等病理产物进行辨证治疗。

2.1.2 有形精微物质的改变与T2DM 中医学认为禀赋不足是消渴病的重要病因之一,如《灵枢·五变》云:“五脏皆柔弱者,善病消瘅”[11]95。禀赋不足主要体现在有形精微物质的亏虚,而有形精微物质在中医学中称为生命活性物质,是构成人体生命活动的物质基础,其中与T2DM密切相关的有精、血、津液等[15]63。脾为气血生化之源,后天之本,因脾脏所运化之水谷精微是有形精微物质的主要来源,若脾失健运,有形精微物质失其化源,难以濡养脏腑、组织、肌肉,肌肉失濡则形体日渐消瘦,故消渴可见形消体瘦一症。若有形之肾精不足或肾不藏精,肾阴肾阳失其化源,则肾脏功能失调,津液敷布失司而致消渴,如赵献可《消渴论》云:“命门火衰,不能腐熟水谷,水谷之气,不能熏蒸于肺,如釜底无薪,锅盖干燥,故渴”[14]95。若肝不藏血,一则肝阴不足,阳亢火旺,消耗阴液,引发消渴;二则肝阴不足,肝体失养,肝用失职,疏泄功能失常,情志调节失控,气郁化火耗伤津液导致消渴。钟伟才等[16]认为,禀赋不足是消渴发生的前提;内外杂因是消渴酝酿的过程;火热炽盛是消渴成病的关键;病理产物是消渴并发它病的基础。可见有形精微物质不足对糖尿病有重要的影响,因此补肾填精、益气健脾、养血柔肝、滋养津液为治形之要。

2.2 从气论治T2DM

气是充斥于人体以及周围无形的非实体物质,人体气机的运动变化是生命活动的重要形式和内容。《素问·六微旨大论》曰:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”[5]138,人体气机运动对生命活动有着重要的影响。气在T2DM的发生、发展中占有主导地位,在T2DM患者中,主要是气的不足和气化异常两个方面的问题。临床上,T2DM患者气的改变贯穿疾病始末。

2.2.1 气不足与T2DM 百病皆生于气,气是人身之本,凡病皆因正气虚衰引起,无论外感内伤,必是气虚为病。《金匮要略》曰:“寸口脉浮而迟,浮则为虚,迟则为劳,虚则卫气不足,劳则荣气竭……即为消渴。”[17]营卫之气虚竭是消渴病的病理机制之一。若脏腑之气不足,脏腑功能失调,终致阳气不得敷布,津血不得畅荣,而发消渴之疾,责之于脏腑,主要是脾肾气虚。肾居下焦,为先天之根,内宅元阴元阳,肾亦为水脏,与津液敷布息息相关,肾气不足,开阖失司,固摄无权,水谷精微直趋下泻,则尿多味甘。脾胃居中焦,为后天之本,气血生化之源,精微资生之巢,若脾气虚弱,一则津液敷布失司致渴;二则脾气虚弱,不能运化水谷精微,精微不布,不能满足机体的营养供应,胃则代偿性的加倍受纳,故多食善饥,愈食愈瘦;三则脾肾气虚,中气不升,精微不得转输而下趋膀胱,故小便频多而味甘。肺居上焦喜润泽,主宣发布散津液,司肃降而通调水道,若肺气虚弱,则肺不布津,水液直趋膀胱,故小便量多,因此治气旨在补气益气,强化脏腑功能。

2.2.2 气化失常与T2DM 人体气机升降出入运动而引起精、气、血、津液等生命活性物质与能量的新陈代谢过程称为气化。因此形体之气充足,气机和畅则津液敷布正常,消渴何以发生?五脏之气化更是人体生命运动过程的核心,在生理状态下具有促进和推动脏腑正常生理功能、濡养精神的作用。T2DM与脾脏气化关系最为密切,与其余四脏气化亦有相关。

脾主运化,为气血生化之源。陈修园《医学实在易》认为:“有脾不能为胃行其津液,而为消渴者”[18]。盖消渴以津液为重,由脾脏气化所致,人体气机的异常,为本病发生的根本因素。消渴气机紊乱主要表现在脾气的升降出入失常,当升不升,当降不降,当出不出,当入不入。气机不畅,运化失司,代谢失常,聚湿成痰,久滞成瘀,湿、痰、瘀等病理产物,进一步阻滞脾脏气机,恶性循环,使疾病不断加重[19]。刘启庭主张健脾益气以助气化,脾脏气化功能正常,则不滋阴而阴自充,不生津而津自回,此为治疗消渴之正法[20]。

心主血脉。生理状态下,心气充沛,血脉充盈,血液运及身体各部,促进人体生长发育。若心脏气化异常,血脉不行,郁而化热,则热消肌肤,而为消瘅。

肝主疏泄,调畅全身气机,气机调畅则津液敷布有序。如刘志龙认为:“肝为起病之源,肝失疏泄,气机运行不畅,滞而不行,郁而化火,可使脏腑功能紊乱,故致消渴。”[21]再如黄坤载《四圣心源》所言:“消渴者,足厥阴之病也……风木之性专欲疏泄……疏泄不遂则相火失其蛰藏。”[22]并在《素灵微蕴》中提出:“消渴之病,独责肝木而不责肺金。”[23]认为消渴乃肝失疏泄,郁而化火,耗伤津液所致。

肺主气,司呼吸,主人体气机的宣发肃降。肺脏气化功能正常,能使津液正常敷布,充养血脉筋骨。若肺脏气机失调,不能及时宣发肃降,导致肺脏输布和排泄津液的功能受损,机体津液不能通达全身而直驱向下,随小便流出,则小便量增多,称之为“饮一溲二”,发为消渴。

肾主藏精,主蒸腾水液。精是气之本,气乃精之所化,肾脏气化功能正常则精气互化有源,津液正常敷布与排泄。若肾气不化则水行不利,不能蒸腾水气输布津液,在上则引起燥渴,在下则水谷精微直趋下泻,尿意频繁,尿多味甘,小溲清长或混浊,在外则水液流溢于肌肤而致浮肿胀满。

因此,脏腑气化失常是本病的重要原因之一,治疗本病必须使脏腑气血协调冲和,相互为用,尤以脾脏气化为重。

2.3 从神论治T2DM

神是人体生命活动的主宰,是构成人体生命的要素之一。广义的神是生命活动外在表现的总称,狭义的神是指精神意识活动、思维、情感等精神活动,即情志活动[15]84。在T2DM发病过程中也会出现神的改变。刘淑玲等[24]梳理相关文献得出:糖尿病患者中发生认知障碍的风险是非糖尿病患者的1.5～2.5倍,并且随着年龄的增长,这种风险显著增加,这提示糖尿病和阿尔茨海默病可能是一组高共病性疾病,两者之间可能有着共同的发病机制。甚至有学者称阿尔茨海默病为3型糖尿病[25]。另外,有研究表明T2DM患者与焦虑障碍呈正相关,相关系数为 0.65[26]。流行病学调查显示,焦虑是T2DM 患者常见的并发症,其发生率高达11%～60%[27]。一方面是T2DM患者长期的高血糖状态,出现并发症会导致焦虑的发生,这在一定程度上导致了神的改变;另一方面神在T2DM的发生、发展和转归中起着很重要的作用,尤其是焦虑,对T2DM患者的血糖控制及病情转归有消极的影响。可见神在T2DM中有着重要的影响,主要体现欲望太过和情志失调两个方面。

2.3.1 嗜欲太过与T2DM 中医学认为消渴的成因多由恣食肥甘,五志过极,劳欲过度所致,三者皆与神有关。心为神明之脏,主宰意识、思维及情志活动。《灵枢·本神》曰:“所以任物者谓之心”[11]25,因此人的欲望主要由心神来掌控。《素问·奇病论》曰:“脾瘅者,此肥美之所发也,此人必数食甘美而肥多也……故其气上溢,转为消渴”[5]93,指出饮食不节,恣食肥羹令人热中,内热气溢,转为消渴。沈金鳌云:“有肾消茎长而坚,精自出者,此孤阳无阴,即强中症也,最难治,盖此亦由耽好女色,或服丹石以恣欲也”[21]60,指出不节色欲,房劳太过更是重要病因。

2.3.2 情志失调与T2DM 中医学认为情志失调是T2DM的重要病因之一,一则情志活动易影响脏腑功能及气机运行,影响津液敷布引发消渴;二则五志过极化火,易耗伤津液引发消渴。情志活动以五神为主,五神为五脏所藏,即神、魂、魄、意、志。脾藏营、舍意,在志为思,思虑过度,则气机郁结,气有余便是火,火易伤津,甚则耗伤胃阴。《消渴举隅》提到此病病因:“询系失意事多,焦劳苦思,内火日炽,胃液日干,藏阴既损”[21]92。心藏神,在志为喜,《素问·举痛论》说:“喜则气和志达,营卫通利”[5]78-79,喜乐过度则可使心神受伤,致津液敷布失司引发消渴。叶天士在《临证指南医案》中云:“心境愁郁,内火自燃,乃消症大病”[28]。肝藏血,在志为怒,大怒、暴怒均可致肝气升发太过,气血逆乱,郁而化热,耗伤津液致消渴发生,如《灵枢·五变》曰:“怒则气上逆……血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅”[11]95。 肺藏气,在志为悲,悲则气消,过悲可引发肺布散津液失常引发消渴,如《素问·举痛论》云:“悲则心系急,肺布叶举,而上焦不通,荣卫不散,热气在中,故气消也”[5]78-79。肾藏精,在志为恐,恐则气下,过度惊恐影响气机升降出入,致水谷精微者亦随溲而下,则便溺失节,甚则便溺失禁,如张景岳治一病例云:“年逾四旬,因案牍积劳,神困食减,时多恐惧……此神消于上,精消于下之证”[21]70。刘完素指出消渴病由“耗乱精神 ,过违其度可致”[29]。张子和强调:“此病若不减滋味,不戒嗜欲,不节喜怒,则病已而复作”[30]。《罗氏会约医镜》曰:“有此病者,宜减嗜欲,薄滋味,却思虑,治或可愈,若徒服药,则难愈矣”[31]。因此,笔者认为五神异常影响了五脏的生理功能,但T2DM直接病位在胰腺,而胰腺为脾所主,故五神之中思虑太过为最常见的病因。但五脏是一个整体,相互制衡,牵一发而动全身,其余四脏情志失调致其脏腑生理功能异常,在一定程度上影响了脾脏的生理功能,而发消渴。因此在临床上要重视五神的调摄,将调神作为治疗T2DM的主要手段,特别是注重“脾主思虑”的调控,要给T2DM患者足够的信心,避免过度忧虑影响治疗效果,造成病情反复,甚至加重病情。

3 总结

综上所述,T2DM发病的主要原因是构成生命的形、气、神三要素的失调,使之不能三位一体和谐地调控我们的生命形态,三者之一的失调即会导致其余两者的病变,即形对气与神,气对形与神,神对形与气的病理影响。需要指出的是,虽然我们是分开来阐述形、气、神导致T2DM的病理机制,但这三者的生理、病理影响以及治疗是不可分割的。T2DM发生时形、气、神三者均伤,形体受损,神机衰减,气机失常,从而产生病机,因此全面把握形体的健壮与虚羸、气机的和调与失常、神机的健旺与衰减才能全面而精准地把握病机。建议医者在临床上形气神并调,形成 “形气神三位一体” 诊疗观,三者并调而有所侧重,如此才能更好地提高疗效。