完带汤防治脾虚湿盛型外阴阴道假丝酵母菌病的临床疗效及对DNA损伤的影响

韩月,沈甦,傅捷,任青玲

(1.南京中医药大学附属医院,江苏 南京 210029;2.南京中医药大学连云港附属医院,江苏 连云港 222004)

外阴阴道假丝酵母菌病(Vulvovaginal candidiasis,VVC)是临床常见女性下生殖道感染性疾病,约75%妇女一生中至少患过1次,40%～45%的女性在一年内会经历2次或2次以上的VVC发作,其发病率仅次于细菌性阴道炎[1-2]。当1年内发作4次或4次以上时,则为复发性外阴阴道假丝酵母菌病(Recurrent vulvovaginal candidiasis,RVVC)。临床约13%～28%的VVC患者可复发并进展为RVVC[3-5]。RVVC不仅可导致患者外阴、阴道不适反复出现,而且患者在妊娠期症状可加重,与胎膜早破、低出生体重、新生儿鹅口疮等不良妊娠结局风险的增加有关,是困扰女性身心健康的常见复发性、难治性疾病之一。因此,防止反复发作是VVC治疗的重心之一。VVC的临床推荐治疗药物为氮唑类抗真菌药物,但存在抗真菌药物治疗时间长、效果不佳等问题。

中医学中无VVC病名,根据其典型临床表现可将其归属于“带下病”范畴,其病因主要为湿邪为患[6]。金元时期,补土派医家代表李东垣在《脾胃论》中提出:“内伤脾胃,百病由生”[7],认为脾胃虚弱为百病之源。脾胃虚弱,运化失常,脾虚湿盛,带下病病因常责之于湿邪为患。到清代,傅青主提出“夫带下俱是湿症”[8],脾虚湿盛为其重要病机[9]。现代研究显示完带汤治疗VVC能取得较好的临床疗效[10-11],但尚缺乏其在预防VVC复发方面是否具有优势的研究资料,相关机制亦仍需进一步探讨。研究发现,阴道上皮细胞线粒体DNA(Mitochondrial DNA,mtDNA)损伤是VVC发病关键机制,是未来药物研发的新靶点[12-13]。因此,本研究将探索经典名方完带汤防治VVC复发的临床疗效,及其对阴道细胞DNA损伤的影响,以期进一步明确完带汤防治VVC临床疗效及潜在机制。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2022年1月至7月江苏省中医院妇科的70例脾虚湿盛型VVC门诊患者,采用随机数字表法分为完带汤组和氟康唑组各35例,治疗期间2组各脱落5例。完带汤组平均年龄(33.43±2.12)岁,氟康唑组平均年龄(34.97±1.53)岁,2组比较无统计学差异(P>0.05),具有可比性。本研究经江苏省中医院伦理委员审批通过(批号:2021NL-228-02)。

1.2 诊断标准

1.2.1 VVC诊断标准 参照2012年中华医学会妇产科感染协作组制定的《外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)诊治规范修订稿》[14]以及《2021年美国疾病控制和预防中心(Centers for disease control and prevention,CDC)关于阴道炎症的诊治规范》[1]共同制定VVC诊断标准。①外阴阴道瘙痒、灼痛,阴道分泌物增多。②外阴局部充血、肿胀,或见皲裂、抓痕;白膜样或凝乳状阴道分泌物。③悬滴法(10%KOH)或涂片法(革兰氏染色)镜检见孢子、芽生孢子或菌丝,或者培养法证实真菌阳性。同时满足以上3条即可诊断为VVC。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医妇科学》[15]中带下病脾虚湿盛证辨证标准。①主症:带下量多,色白或淡黄,质稀薄,或如涕如唾,绵绵不断,无臭。②次症:面色白,或萎黄,四肢倦怠,脘胁不舒,纳少便溏,或四肢浮肿。③舌脉:舌淡胖,苔白或腻,脉细缓。满足主症2项及次症1项以上即可辨证为脾虚湿盛证。

1.3 纳入标准

①符合VVC诊断标准及带下病脾虚湿盛证辨证标准;②有性生活史且尚未绝经的女性,年龄为20～50岁;③1个月内未使用抗生素及微生态调节剂;④身体其他部位无细菌或病毒性感染,无全身系统性疾病或先天性疾病;⑤自愿参加本次临床研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①月经来潮;②近3月内计划妊娠,或已妊娠,或处于哺乳期;③近3天内有性生活或阴道灌洗;④2周内使用过抗真菌药物,或近3月内口服避孕药或糖皮质激素或免疫抑制剂者;⑤合并其他外阴阴道炎症性疾病及阴道炎用药;⑥对研究药物及成分过敏者;⑦合并肝肾、心脑血管、血液病等严重原发性疾病,或精神异常;⑧正在参加其他药物临床研究。

1.5 脱落与剔除标准

①未完成本方案所规定的疗程及观察周期;②治疗过程中自行退出;③随访资料不全;④未按要求使用试验用药;⑤在随机化之后没有任何数据;⑥因故中途失访或停止用药者;⑦用药期间同时服用其他药物;⑧同时参加其他临床研究。

2 方法

2.1 治疗方案

氟康唑组予氟康唑片(扬子江药业集团有限公司,每片50 mg,生产批号:21121541)口服治疗,于治疗开始的第1天顿服150 mg,整个治疗期间仅口服1次。

完带汤组予完带汤煎剂口服,完带汤由炒白术30 g,炒山药30 g,党参10 g,炒白芍15 g,车前子10 g,炒苍术10 g,甘草6 g,陈皮6 g,黑芥穗9 g,柴胡10 g组成,购自江苏省中医院中药房。每日1剂,水煎取400 mL,每次服用200 mL,分早晚饭后0.5 h口服,于VVC确诊次日起开始口服,经期停服,连续服药7天为一个疗程,共2个疗程。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 中医证候积分比较 治疗前后参照《中药新药临床研究指导原则》中中医证候积分量表(2002年版)[16],评估2组患者中医证候积分变化情况,具体评分表见表1。

表1 中医证候评分量表Table 1 Scoring standards for TCM syndrome

2.2.2 临床疗效判定 治疗后评估2组患者临床疗效,本研究重点在于比较完带汤防止复发的优势;氟康唑1次顿服后开始起效,完带汤在服用1周后疗效更为显著,因此,2组临床疗效判定时间分别为:氟康唑组于第7天进行症状体征(Vulvovaginal signs and symptoms,VSS)评分,完带汤组于第14天进行VSS 评分。VSS评分参考中华妇产科学分会感染性疾病协作组2004年发布的外阴阴道念珠菌病诊治规范草案[17],见表2。若患者VSS评分为0,判定为临床治愈(Test of cure,TOC);若0

表2 VSS评分标准Table 2 VSS scoring criteria

2.2.3 真菌学转阴(Mycological eradication,ME) 采用悬滴法(10%KOH)或涂片法(革兰氏染色)镜检未见孢子、芽生孢子或菌丝,或者培养法确认真菌阴性。

2.2.4 复发率观察 治疗后3个月对2组TOC的患者进行随访 若随访期间出现VVC的典型症状、体征,且阴道分泌物检查见假丝酵母菌菌丝或芽孢,则为复发。复发率=复发人数/TOC人数×100%。

2.2.5 阴道灌洗液DNA损伤检测 随机选取氟康唑组和完带汤组各10例患者,于治疗前后给予10 mL生理盐水冲洗阴道分泌物,收取2组患者阴道灌洗液,-20 ℃冰箱保存备测。采用比色法检测阴道灌洗液中8-羟基脱氧鸟苷(8-hydroxydeoxyguanosine,8-OHDG)水平以评估DNA损伤情况。试剂盒购自上海杰美基因医药科技有限公司,货号:GMS10331。严格按照试剂盒说明书步骤进行检测,具体步骤为:分别将待测样本和标准品加入相应反应孔,加入50 μL酶促液,摇动酶标板,充分混匀;37 ℃孵育60 min;去上清,加入200 μL清洗液,室温孵育10 s,重复4次;加入100 μL底物工作液,室温避光孵育15 min;加入50 μL终止液,放进MultiskanTMFC酶标仪(美国Thermo Scientific)检测450 nm测定波长和630 nm参考波长下OD值。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 2组患者治疗前后中医证候积分比较

结果见表3。

表3 2组患者治疗前后中医证候积分比较Table 3 Comparison of TCM symptoms between the two groups of patients before and after

3.2 2组患者临床疗效比较

结果见表4～5。

表4 2组患者VSS评分比较Table 4 Comparison of VSS scores between the two groups of patients

表5 2组患者终点指标比较(%,n=30)Table 5 Comparison of outcome between the two groups(%,n=30)

3.3 2组患者真菌学转阴率和复发率比较

结果见表6。

表6 2组患者真菌学转阴率和复发率比较(%,n=30)Table 6 Comparison of mycological negative conversion rate and recurrence rate between the two groups of patients (%,n=30)

3.4 2组患者治疗前后阴道细胞DNA损伤变化比较

结果见图1。

注:Pre-C.氟康唑组治疗前;Post-C.氟康唑组治疗后;Pre-T.完带汤组治疗前;Post-T.完带汤组治疗后。***P<0.001,n=10。

治疗前,氟康唑组与完带汤组阴道灌洗液中8-OHDG表达水平未见明显差异。治疗后,氟康唑组阴道灌洗液中8-OHDG表达显著增加(P<0.001),完带汤组未见明显变化,显著低于氟康唑组(P<0.001)。

4 讨论

VVC是女性常见的下生殖道感染性疾病,不仅较难治愈,而且治疗周期长,复发率高。目前临床主要应用抗真菌药物抑制或杀灭真菌,但反复使用抗真菌药物导致耐药性风险增高,增加了VVC的治疗难度[18]。

VVC主要归于中医学“带下病”范畴,傅青主提出湿邪是妇科病主要病因,并创制完带汤,认为脾虚湿盛是带下病主要病机,并以健脾化湿为治疗原则。湿为阴邪,非辛不散、非温不化、非淡不渗,傅氏治湿通过大补脾胃之气,使脾气健而湿气消,该方重用炒白术、炒山药以健脾益气,使得湿无所生,共为君药;配以党参、炒苍术补气行气,燥湿运脾,炒白芍柔肝理脾,使木达而脾土自强,以助君药之健脾祛湿,共为臣药。柴胡、荆芥穗为辛散之品,使肝气条达疏泄有常,得白术则升发脾胃清阳,车前子为甘淡渗泄之品,具有清热利湿作用,利小便以祛湿;陈皮行气健脾,气机畅通,脾气健则清阳之气上升,浊阴下降,脾脏升降枢纽功能正常,肝气升发条达,疏泄有常,以上共为佐药。炙甘草调和诸药,为使药。诸药相伍,共奏健脾祛湿,疏肝理气之功,使湿无所生。本次临床试验发现,完带汤作为一种弱抑菌剂,口服14天后,完带汤在改善临床症状体征方面,与顿服氟康唑相当。但完带汤在减少中医证候积分、防止VVC复发方面,明显优于氟康唑治疗,提示完带汤是防治VVC复发的有效方剂,具有临床应用优势。

有研究表明,mtDNA释放后,与多种模式识别受体(Pattern-recognition receptors,PRRs)结合,激活各种信号通路,从而诱发免疫反应[12,19]。近年来研究也发现,在阴道上皮感染早期,念珠菌会诱导上皮细胞线粒体DNA损伤,出现线粒体形状改变、失去完整性以及膜电位降低,并释放出线粒体活性氧和mtDNA[12,19]。本次研究尝试探索完带汤对VVC患者阴道细胞DNA损伤的影响,并以8-OHDG作为DNA氧化损伤的生物标志物,结果显示:氟康唑组可增加8-OHDG含量,这和氟康唑作用于真菌细胞的细胞色素P-450,抑制真菌细胞膜上麦角固醇的生物合成,破坏真菌细胞壁的完整性,从而发挥作用有关,细胞破坏后加剧损伤DNA释放,表明氟康唑治疗可增加DNA释放、加剧DNA损伤。但完带汤治疗未引起DNA损伤加剧,提示完带汤对VVC有疗效的同时,不加剧VVC患者DNA损伤。

综上,本研究结果显示完带汤可显著改善VVC患者中医证候,并有效防止疾病复发,同时不加剧阴道细胞DNA损伤,但未探究完带汤与氟康唑联合用药,是否能够改善氟康唑治疗引起的DNA损伤,以及完带汤是否会影响线粒体DNA损伤亦有待课题组进一步深入研究。