从“土得木而达”辨治胃食管反流病

李金儒,龙丹,朱莹

(湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410021)

胃食管反流病为临床常见的消化系统疾病,是指胃、十二指肠内容物反流入食管并引起烧心、反酸、呃逆等主要症状的临床综合征[1]。目前西医治疗多从抑制胃酸分泌、增强食管黏膜防御功能等入手,虽短期能使症状改善,但仍存在易复发、难治本等不足。胃食管反流病归属于中医学“吐酸”“嘈杂”等范畴,在整体观念和病证结合理论的指导下,中医药治疗胃食管反流病具有降低复发率、缓解症状、提高临床疗效和改善患者生活质量的优势[2]。

朱莹教授是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、湖南省名中医,从事脾胃病临床和科研工作近40 年。“土得木而达”理论最早见于《黄帝内经》(以下简称《内经》),简明扼要地提出了木与土的制化之道,以 “达”字强调了木土五行之间生克制化的特殊性。朱教授认为胃食管反流病的病机包括木土关系失常所导致的脾胃失调,胆气不降,心火上炎,肾水失约;并以“土得木而达”指导临床治疗,取得了较好的疗效。现将朱教授辨治胃食管反流病经验总结报道如下。

1 “土得木而达”理论内涵

1.1 理论溯源

“土得木而达”最早见于《黄帝内经素问·宝命全形论》:“木得金而伐,火得水而灭,土得木而达,金得火而缺,水得土而绝,万物尽然,不可胜竭”[3]42,此段论述重心在五行相克之形式及重要性,但对于“达”这一特别表述的理解,历代医家持不同见解,其中以王冰的解释“达,通也,出也,行也”——取其“疏通”之意,认可度最为广泛。《内经》中出现的含“达”字经文也可佐证其取“疏通”“畅达”之意的合理性[4-5],故文本后续论述也将以王冰之释义阐释木土之关系。

《黄帝内经素问集注》又载:“如木得金则伐,火得水则灭……此所胜之气而为贼害也”[6],而言至土者,乃“得所胜之气而为制化也”[6],强调五行之中独土不畏所不胜之木,反需木克,这便是木土关系得以引古往今来诸多医家思考与探讨的精妙及独特所在。

1.2 理论内涵

1.2.1 土得木而达 中医学认为五行是构成世界的最基本物质形态,而五行生克制化是自然界万物得以运行周转的基础。然五行之中的任意两行之间并非只有单一的“生”或“克”的关系,尤其是《内经》中对木土关系的特殊表述,更让后世意识到了这点:任何一行都可通过直接或间接的联系与它行产生“生”和“克”的作用[7]。故朱教授认为“土得木而达”包含两层含义,即木克土可使土达,木生土亦使土达。

木克土是木直接作用于土的相乘关系,叶天士曰:“五行之中,不言土得木而克而言达者,因土者顽然块垒而已,木藉土生,得土之气发荣滋长而达于外,以彰土德,故不曰克而曰达”[8]。“土德”者,土地之精神,承载与养育万物,木生长于土地之上,传达土地发荣滋长之气于外,使土得以更好滋养万物。《素问经注节解》云:“乃土独与众异者,土厚而顽,苟无物焉以通之,则且为石田而何以生长夫万物。是故乘其弱而克之者木也,疏其理而通之者亦木也”[9],木可使土得外界之生气,有生而有养,反之无生气则土无以发挥其作用。木生土为木间接作用于土的相生关系,木能生火,火能生土,经木至火至土的传递,最终能够达到木生土的作用。木火不盛,土无生化之源,土气无力便失通达,故令木火旺盛则能令土气得达。

1.2.2 木赖土以培 五行当中,影响木之生长最重要者为土与水。土虽为木之所胜,但木欲生长亦赖土培,如清代程杏轩曰:“无土之处,则无木生。是故树木之枝叶萎悴,必由土气之衰”[10]。可见若要木荣,必扎根沃土,有土则木生,土盛则木基坚固;而水为木母,灌溉树木,使木欣欣向荣,但若水气过盛亦可淹木,木衰则土亦壅滞不得达,故此时之土又可以克水,木赖土以制水,则木不被淹。故而土既为木提供生长根基,又克水不使木被过度浇灌,木之滋养繁荣,实土之功也。

2 从“土得木而达”论胃食管反流病病机

2.1 木壅土郁,脾胃失调

《读医随笔》云:“脾主中央湿土,其性镇静,是土之正气也。静则易郁,必借木气以疏之”[11],可知脾性镇静易郁,郁易令水湿之气壅滞中焦,此时必借肝木通达之力以疏泄之。而若肝木疏泄失职,则水湿壅堵中焦之地,脾本为阴土,属阴之湿邪困脾,脾阳愈难升发,故脾亦失通达。而脾胃互为表里,升降相因,一旦脾升失常,继则胃降亦难如常。

朱教授认为若肝气郁结,肝失疏泄,正常生理功能不得发挥,不能通达疏泄脾土,则脾胃功能亦随之失常。此时,中焦内郁有水湿,临床上患者可表现为自觉烧心、嗳气、伴有酸水轻微上泛,但不侵及食道,尚可忍受,并不影响日常生活。若肝气郁久,或将进一步横逆克土,致脾胃大伤,病机由肝气郁而不升转变为气逆太过,则见烧心、嗳气频作,反酸也必较肝郁更甚。《西溪书屋夜话录》论述肝病有“肝气、肝风、肝火”之别,认为“三者同出异名”[12],肝郁至一定程度,可化肝火、肝风、肝阳等实邪。凡气有余便是火,肝气有余化为肝火,肝火亢盛则耗伤阴液,犯胃时表现为灼伤胃阴。胃阴亏损,胃失濡养,则无以受纳与腐熟,易令饮食物潴留,久滞而成酸[13]。肝火伤阴或致肝阳无根而过度亢升,生理状态下,肝气本随脾气同升,中焦畅通,病理状态下,肝阳亢进,脾气也随之过度上逆,同时中焦运化失常,痰湿浊饮等内生壅滞使胃降失常,携酸上逆,发为反酸。此外,痰饮、湿热等病理因素亦可令肝失疏泄。肝气夹痰饮乘胃时,由于饮停胃脘,以胃脘部症状如胃胀、烧心更明显,反酸症状较轻。肝气逆乱夹湿热犯胃时,反酸感较强烈,甚则出现胸骨后灼痛、直接呕吐酸水等症状。

2.2 胆气不利,胃气上逆

李东垣十分重视“胆”在脾胃疾病中发挥的作用,《脾胃论》曾述:“胆者,少阳春生之气,春气升则万化安。故胆气春生则余脏从之,胆气不升,则飱泄肠癖不一而起”[14]4。而《黄帝内经素问·六节藏象论》也早就提出:“凡十一脏取决于胆”[3]16,胆为甲木,又应春之升发之气,乃五运六气之首,故而胆气宜升,则五脏六腑共十一脏之气皆升[15]。朱教授认为胆经在少阳,主少阳之气,为调节全身气机及阴阳的重要枢纽,其性最恶抑郁。肝胆互为表里,肝之余气泄于胆,当肝气疏泄有常,胆气随之布散有度时,诚如唐容川所云:“胆中相火如不亢烈,则为清阳之木气,上升于胃,胃土得其疏达,故水谷化”[16]。胆气升清入胃,助脾升清以运化、胃受纳以腐熟,而胆汁则随胃气敛降,协同中焦完成脾升胃降的运作[17]。胆气郁滞时,全身气机运行输布皆受阻碍,中焦脾胃气机壅滞,影响最显者为胃。胆病横逆犯胃,致胆胃不和,胃失胆气升清,难以受纳腐熟水谷。胆气郁久更易化热、化火,进一步制约胃土,令胃燥太过而生胃火,胃火上逆则发为反酸、烧心,伴口干、口苦、情绪急躁易惊等症状。由于胆汁无法沉降,甚者可并见胆汁反流。

2.3 心火上炎,亢而害土

五行之中木、火为母子关系,肝木的运行直接影响心的功能。肝木升发条达时,木旺火生,心阳旺盛。正常情况下的心阳参与血液生成,辅助心脉行血,维持心的生理功能。而一旦肝失条达,肝气郁而化火,则易母病及子,肝火助长心阳,生病理之心火,致心火过亢。木生火,火生土,若木火不盛,土气便失通达。而此时心阳失约,心火上炎,心与小肠之火热乘袭土位,亢而害土,诚如《脾胃论》所言:“心主火,小肠主热,火热来乘土位,乃湿热相合,故烦躁闷乱也”[14]9,朱教授强调,胃本就为阳明燥土,受心阳之温煦时受纳腐熟水谷顺畅,一旦平衡被破,脾因肝、心二脏病理之火燔灼而愈虚,胃因病理之心火鼓动而益燥[18],终致脾土虚弱,胃阴大伤,胃火上逆之病机。此时,临床上可见反酸症状亦较明显,患者自觉反酸,可上达食道、甚至咽喉部,伴胃脘部嘈杂、隐隐作痛、烦躁易怒、头晕耳鸣、心胸烦热、口舌生疮等症状。心、肝、胃皆火气上逆,胃阴亏虚故无根制约,久之则进一步耗损阴液,或可演化成为气阴两虚之证。

2.4 脾土失运,肾水失约

《医宗金鉴》有云:“盖肝为木气,全赖土以滋培,水以灌溉。若中土虚,则木不升而郁”[19],即肝木之升发也有赖脾土所运化的水谷精微的滋培,脾土肥沃,供给充足,令肝木升发有度;脾土虚弱,木无滋养,则失其条达舒展之气,成为萎靡之木,萎木易郁,又反伤脾土。除此之外,肝脾二脏的功能又交汇于血液的贮藏与统摄。肝为体阴用阳之脏,藏血而主血海,肝血的贮藏于肝至为重要,脾助生血又主统血,脾气充足,统摄血液正常运行,不致出血,则肝血亦充盈,肝木得阴血滋养而能繁茂;并且脾土又能制约肾水,强健有力的脾土能够防止肾水的泛滥,以达平衡,二者先后天相资,共同供给人体。《景岳全书》曾曰:“命门为元气之根,为水火之宅,五脏之阴气,非此不能滋;五脏之阳气,非此不能发”[20],肾为水火之宅,内寄相火,五脏之气的升发皆要靠肾阳之温煦。故朱教授认为若土不能制水令肾水泛滥,水火失调,与肾精血同源、共寄相火的肝木首当其冲受到影响[21],肝失去相火温煦,疏泄异常,此时则发为肝、脾、肾三脏同病,临床表现或可见因肾水上泛而致泛吐酸咸之水,伴见情绪忧郁、意志消沉、纳呆懒言等肝脾失调症状。

3 以“土得木而达”指导胃食管反流病治疗

3.1 疏肝利胆,协调脾胃升降

木克土失职所致木壅土郁、胆气不布者,朱教授认为应以恢复肝木的正常疏泄为要,疏肝木,利胆气,恢复失运之脾土功能,敛降上逆之胃火。其中病机以单纯肝郁为主者,通常予逍遥散、柴胡类方行气开郁。逍遥散功在解郁、健脾与养血,全方精简效专,乃解郁扶脾最常用的方剂之一。柴胡类方亦运用较多,如柴芍六君子汤、小柴胡汤。柴芍六君子汤常用于脾虚较重者,以扶土燥湿为主,并以柴胡、白芍疏肝解郁,柔肝缓急;小柴胡汤则专注和解少阳,调理肝经,胃食管反流病已成郁而化热之势,症状尚轻时,朱教授常以小柴胡汤清肝经郁热,若肝郁进一步化火,则在小柴胡汤、逍遥散基础上予加减,如丹栀逍遥散、大柴胡汤等。肝火重时必横逆犯胃,临床用肝胃百合汤取效极佳,该方系名老中医夏度衡原创方,方中柴胡性平,郁金性微凉,川楝子性寒,三者同入肝经,共驱肝热;配伍辛温之乌药,其性既被中和,又顺气降逆,疏畅胸膈之逆气,清肝胃之火;久病易入络,丹参、郁金活血通络,祛瘀生新;肝热重者,加少量黄芩辅清肝热;火热灼伤阴液,胃阴亏耗则胃气无根,火气难降,故以百合滋养胃阴,益气调中。郁热而化肝风、肝阳时,可合用天麻钩藤饮等方降逆祛风。湿热、痰饮等病理因素阻滞中焦时,朱教授在前期多以半夏泻心汤、小陷胸汤辛开苦降,开结散脾;中后期病情迁延,可改用当归芍药散养血柔肝,并调脾胃,攻补兼施。湿热之象若较轻,则以香砂六君子汤清之,其功偏于健运脾胃,重在促进脾胃功能恢复。胃食管反流病的常见症状如反酸、烧心较重者,朱教授多以瓦楞子、海螵蛸制酸止痛;已有食管损伤糜烂者,加白及、地榆生肌止血,促进疮面愈合。

胆气不利为关键病机之时,朱教授主张处方用药当顺应少阳升发之性,多使用升麻、羌活、防风等助发胆气,正如李东垣曰:“以诸风药生发阳气,以滋肝胆之用,是令阳气生,上出于阴分,末用辛甘温药接其升药,使大发散于阳分,而令走九窍也”[14]11。胆有郁火时,郁火之性结聚而敛伏,故施治亦当顺应火性炎上的特性,以升、轻、散为主[22]。朱教授临证常用解郁合欢汤,方中佛手、香橼、郁金皆辛散开郁,且药性轻灵,如佛手便较柴胡更为平和,颇有“轻可去实”之意,配以大青叶、茜草清热凉血,白芍、牡丹皮养阴柔肝,天冬、麦冬养阴生津,全方发火郁、养肝阴,擅解肝胆内郁之火。

3.2 清心解郁,敛降燔燥胃火

木气郁滞致火气上炎、心病及脾者,首先应解郁滞之木气、除亢盛之心火以治根本,而后兼顾已受损伤之脾胃,朱教授选方常以左金丸加减,《医方考》评价此方:“左金者,黄连泻去心火,则肺金无畏,得以行令于左以平肝,故曰左金。吴茱萸气臊味辛性热,故用之以为反佐。以方君一臣一,制小其服者,肝邪未盛也”[23]。方中君药黄连一可泻心火以平肝火,二可清中焦胃火,佐辛热之吴茱萸疏肝降逆,是舍其性而取其用。若心火过旺,小肠亦火旺,则合入导赤散助清心火。若胃受病理之心火燔灼而过燥,脾亦受其害而过衰,朱教授强调此时当顾护胃阴,补益脾气,以防气阴两虚,以百合、石斛等润养胃阴,山药、白扁豆、白术、茯苓等补益脾气。若已有气阴两虚之征,酌情合生脉散,并以滋养气阴之西洋参代替人参,切勿令气阴继伤。

3.3 扶脾济肾,培补萎靡之木

脾土自病而致土反侮木、木不得培者,《黄帝内经素问·六元正纪大论》有云:“土郁夺之”[3]142,“夺”意为“消”,即消中焦之壅滞也[24]。夺之当辨虚实,实证如食积、寒邪、湿热等为病,则应化积、温中、祛湿、泻热,朱教授常以保和丸消食化积滞,四逆汤温中焦克寒邪,半夏泻心汤、三仁汤祛湿热而复升降。虚实夹杂则消补兼施,消中寓补,恢复脾运功能的同时缓消实邪,用药并不猛进,缓缓图之。其中,对于脾土虚寒所致肾水上泛、肝木乏源的土不制水者,当以小建中汤温养脾阳,同时投以附子、补骨脂、肉苁蓉等温肾补阳之品,助散脾肾之寒。若有肝藏血失职者,还可予艾叶、炮姜,炒炭入药疗效更佳,温阳散寒而止血。脾土不寒,命门火旺,肾之水火既济,则肝木疏泄亦随之恢复。

4 验案举例

患者兰某,女,47岁,2023年3月11日初诊。主诉:反酸、烧心2月余。患者2月前无明显诱因出现反酸、烧心,胃镜检查提示:反流性食管炎(La-A)。刻诊:反酸、烧心,食后尤甚,伴嗳气,胸骨后频发烧灼感,时泛冷水至咽喉部,口中吐咸味涎沫,无其他胃肠不适,患者平素情绪焦虑,纳寐可,大便日1行,质软成形,小便调,舌红,苔薄白,脉沉弦。既往体健,月经史无明显异常。西医诊断:胃食管反流病。中医诊断:吐酸;证属肝胃郁热,肾水上泛;治以清肝和胃,温肾补脾;方用肝胃百合汤加减,处方:百合10 g,柴胡5 g,郁金10 g,丹参15 g,白及10 g,瓦楞子30 g,黄芩5 g,延胡索10 g,合欢皮20 g,山药30 g,菟丝子10 g,肉苁蓉10 g,牛膝10 g,麦芽10 g,莱菔子10 g,玫瑰花10 g。7剂,每日1剂,水煎服,早、晚温服。

2023年3月28日二诊。患者反酸、烧心、胸骨后烧灼感、泛冷水及口吐咸味涎沫减轻,仍嗳气,情绪好转,纳寐可,二便调,舌淡红,苔薄白,苔根部少许剥脱,脉沉弦。中医辨证及治则治法同前,守方再进,原方加鸡内金10 g,五味子10 g,西洋参5 g。7剂,每日1剂,水煎服,早、晚温服。

2023年4月8日三诊:患者反酸、烧心症状基本消失,泛冷水及口吐咸味涎沫减轻,嗳气频次减少,纳寐可,二便调;舌淡红,苔薄白,脉沉。守方再进,原方加白扁豆20 g。7剂,每日1剂,水煎服,早、晚温服。

后续随访,患者诸症已消,再未复发。

按:本案患者系更年期女性,平素情绪焦虑,肝气郁久化热,横逆犯胃,致肝胃之火同时上逆,发为肝胃郁热之证。肝胃之火过度亢盛,则反酸烧灼感强烈,脾运功能随之失常,脾气随肝气上逆则嗳气,脾土受损之时,肾水亦失约上逆,泛冷水至咽喉部,口吐咸味涎沫。舌脉亦可佐证。治当疏肝清胃,运脾补肾。方中以柴胡、郁金疏肝理气,黄芩清肝胃火热,百合调中利气,扶土抑木;加白及、瓦楞子、延胡索增强制酸止痛之力,促受损黏膜修复;莱菔子、麦芽、山药健运脾胃以助消化;菟丝子、肉苁蓉培补肾气;合欢皮、玫瑰花解郁助眠;牛膝引诸药下行,亦助全方降逆之功。二诊患者症状缓解大半,综舌脉,肝胃郁热主证未变,仍嗳气,消化功能未完全恢复,原方继进,加鸡内金助消化;此诊舌苔根部见少许剥脱,是气阴亏损之征,加西洋参、五味子养阴生津,防胃阴继损。三诊患者诸症基本缓解,二诊方加白扁豆助运脾胃,巩固为主。此案诊治思路紧扣肝木与脾土之生克,治疗以顺调木土,恢复脾胃运化为则,审证治之,方随法出,力求标本兼顾,自然步步取效。