基于窠囊理论探讨慢性阻塞性肺疾病的病机与治疗

徐梦娇,高峰

(中国中医科学院望京医院,北京 100102)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD,简称“慢阻肺”)是临床多发的慢性进行性呼吸系统疾病,以持续存在的气道炎症及不完全可逆的气流阻塞为特征。世界卫生组织预测,预计到2030年,慢阻肺将成为世界第三大死因[1]。该病在我国患病率呈不断上升趋势,已成为重大公共卫生问题[2]。由于慢阻肺低知晓率、低诊断率、高漏诊率,患者发生急性加重、中重度气流阻塞和并发症的风险普遍存在[3],这会增加慢阻肺的致残率和死亡率,造成社会巨大疾病负担。根据慢阻肺咳嗽、喘息、胸闷胀满等症状,中医将其归属于“肺胀”“喘证”“内伤咳嗽”等范畴,其病机本质为本虚标实,本虚以肺、脾、肾虚为主,标实以痰浊、血瘀为多。痰、瘀作为慢阻肺的主要病理产物和致病因素,是导致慢阻肺迁延不愈、病程缠绵的核心病理因素[4]。窠囊理论是中医学的独特理论,其病理因素涉及气、痰、瘀,痰瘀互结是其基本病机特点,元气亏虚是根本,气机失调是关键。窠囊形成的过程与慢阻肺病因病机的发展演变存在相似性,基于窠囊理论认识慢阻肺的病机并探讨新的治疗思路具有重要的临床意义。

1 窠囊理论内涵及理论源流

窠指昆虫、鸟兽的巢穴;囊为盛物的口袋。故窠囊可理解为像巢穴或口袋一样的栖息受盛之所。窠囊一说源自许叔微,经朱丹溪、喻嘉言等医家发展、丰富。宋代许叔微在《普济本事方》中记载:“湿痰、痰饮成癖囊”[5],提出痰是形成癖囊的病理因素,并载单味中药苍术治疗癖囊的经验。元代朱丹溪发展了许叔微痰成癖囊的理论,提出:“自气成积,自积成痰……良工未遇,缪药又行,痰挟瘀血,遂成窠囊”[6],将痰与瘀血相联系,强调痰瘀互结,共同致病,首次明确提出窠囊之名,认为痰、瘀皆源于气病,元气不足、气机失调等气病均可导致痰瘀的形成,而致窠囊。明末清初医家喻嘉言记载:“肺中之窠囊,实其新造之区,可以侨寓其中”[7]58,认为窠囊具有明显的病位特点,其形“如蜂子之穴于房中,如莲子之嵌于蓬内,生长则易,剥落则难”[7]59, 并阐明了窠囊具有病程缠绵,易长难消的病理特点。清代李用粹在《证治汇补》中言:“痰挟瘀血,结成窠囊者,宜逐瘀行气”[8],认为窠囊的治疗除化痰逐瘀外,还应重视调畅气机,为窠囊的治疗提供了新思路。

综上所述,窠囊理论萌芽于许叔微的痰饮成癖囊之论,成形于朱丹溪以 “痰挟瘀血,遂成窠囊”为核心的痰瘀互结之论,后经历代医家发展,丰富了其理论内涵,形成了针对窠囊较为完善的因、机、证、治。窠囊理论涵盖了病因病机、病理形态等概念,窠囊是痰瘀互结而成的一类病证。“气之为病”是其成因,具有迁延顽固、病程缠绵的致病特点,故为后世治疗慢性疾病、疑难杂症发挥了一定的指导作用。

2 窠囊理论与慢阻肺的相关性

2.1 病因病机一致性

从“窠囊”形成过程与特点来看,“痰挟瘀血,遂成窠囊”之窠囊理论,是痰瘀理论的进一步发展。痰、瘀是形成窠囊的基本病理因素,亦是慢阻肺的病理产物与致病因素,而气机失调、元气不足加速了窠囊的形成。慢阻肺的病机特点与窠囊形成过程及特征有异曲同工之妙。

洪广祥[9]认为痰瘀是慢阻肺反复加重的病理因素,而气虚贯穿慢阻肺的始终,始于卫气虚, 重于宗气虚, 危于元气虚,强调治疗时全程贯彻补虚泻实的治疗思想,临证以温阳益气,涤痰行瘀为治疗原则。武维屏[10]认为,肺气虚是疾病之根,痰瘀内阻是迁延不愈的重要因素,而气郁气逆是病机的主要环节,治疗上重视调畅肝肺气机。梁炳辉等[11]认为,COPD发病的根本原因是先后天之气不足导致肺气亏虚,肺、脾、肾三脏亏虚易致痰浊、瘀血的产生,故治疗应从肺、脾、肾亏虚的根本病机入手。由此可见,慢阻肺的病因病机与“痰瘀互结,窠囊内生”的理论高度契合,总属本虚标实之病,痰浊、血瘀是主要病理产物。

2.2 病位均在肺

关于窠囊病位的描述,朱丹溪曰:“痰挟瘀血,遂成窠囊,肺胀而咳,或左或右,不得眠,此痰挟瘀血碍气而病。”[12]张璐《张氏医通》言: “血肉之味,蕴酿为痰为火,变动为咳为喘。其在平居无恙之时,贮积窠囊之中,或时有所触发。”[13]诸多医家认为窠囊有明显的病位特点, 即窠囊易发生于肺, 病症多见咳喘,这与慢阻肺病位及临床表现具有一致性。

2.3 病程缠绵,反复发作是共同特点

痰瘀兼而并见,胶着难解,日久形成窠囊。窠囊的形成并非一蹴而就,乃缓慢、渐进的病理过程,且一旦形成,难以消退。喻嘉言言其:“生长则易, 剥落则难,由其外窄中宽,任行驱导涤涌之药,徒伤他脏,此实闭拒而不纳耳。”[7]59充分说明了窠囊之疾的顽固性、迁延性、难治性,这与慢阻肺的病程缠绵、反复发作、难以根治的病情特点相吻合。究其原因,痰瘀互结不同于单独的痰或瘀,是致病力更强的复合病理因素[14], 痰瘀一旦形成,胶着壅滞于肺成为发病之夙根。

3 基于窠囊理论探讨慢阻肺病因病机

3.1 痰瘀胶着是基础

痰瘀互结是窠囊形成的病理基础,其本质在于气血津液运行失常。《灵枢·邪客》云:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血。”[15]津血同源皆由水谷精微所化生,注入脉中化为血,注于脉外则为津。津血同源的生理特点决定痰、瘀关系的密切。当致病因素影响津血,津液停聚化为痰,血不流动化为瘀,痰浊与瘀血均为阴邪,病理上相互影响,二者异中有同,可互相转化,既可因痰生瘀,亦可因瘀生痰,导致痰瘀同病。窠囊作为痰瘀盘踞窝藏之地,痰瘀一旦形成,胶结难解,缠绵不去,终致气钝血滞痰阻,病情恶化,形成痼疾。

痰、瘀作为慢阻肺的病机关键,既是主要病理产物也是关键致病因素[4]。肺主气,司呼吸,主治节,朝百脉,通调水道,具有调节全身气、血、水液的作用。若肺气宣发、肃降、通调水道的作用失调,津液失于输布代谢,聚而成痰;肺朝百脉,在肺气的输布和调节下,血液得以运行到全身。慢阻肺患者气机运行不畅,气虚、气滞均可影响津血的运行,津液停聚化生为痰,血运不畅变生瘀血,痰瘀互生互结,胶结留滞,迁延难消,遂成窠囊。根据慢阻肺的临床表现和病情发展特点,临床常见痰瘀互结,相患为病,表现为胸闷胸痛,咳喘痰多,舌质暗红,苔腻,脉滑或弦涩。有研究发现[16],慢阻肺早期以外寒里饮、痰浊阻肺、痰热郁肺证为主,随着病程延长,后期出现痰瘀阻肺证。

3.2 气机失调是关键

产生窠囊的关键环节是气血津液运行失常,气是推动津血运行的关键。《局方发挥》详言窠囊的成因和形成过程: “夫气之初病也,其端甚微,或因些少饮食不谨,或外冒风雨,或内感七情,或食味过厚……自气成积,自积成痰,此为痰,为饮,为吞酸之由也,良工未遇,缪药又行,痰挟瘀血,遂成窠囊。”[6]认为外感六淫、内伤七情、饮食不节导致气之为病,痰饮内生,因失治误治,瘀血内结,痰瘀互结,发为窠囊,强调气病是“痰挟瘀血,遂成窠囊”的前提。

《素问·五藏生成篇》言:“诸气者,皆属于肺”[17]21,肺主气,司呼吸,肺病必累及气。《临证指南医案》曰: “其性恶寒、恶热、恶燥、恶湿,最畏火、风。邪著则失其清肃之令,遂痹塞不通爽矣。”[18]除风、寒、 暑、湿、燥、火等六淫邪气致病外,外界气候的变化、烟雾尘霾均可累及肺宣发肃降之职。若肺气壅滞郁闭,临证可见咳逆上气、喘息气急、胸闷如塞等症状。此外,焦虑和抑郁是慢阻肺患者常见的合并症之一[19]。慢阻肺合并焦虑抑郁的发病一般被认为与长期慢性缺氧、全身炎症反应、长期吸烟等因素有关,加之患者由于长期就医和生活质量的下降,逐渐加重焦虑、抑郁等不良情绪[20]。此类患者临证可见喘咳胸闷阵作,胁肋胀满,咽中不利,脉弦,或焦虑不安,或郁郁寡欢等肝气郁结之象。肝郁气滞,肝气不升,则肺气不降;肝气过旺,则木叩金鸣,最终形成肺气郁闭胸中,不得敛降,上逆而咳喘胸闷[10]。

3.3 元气不足是根本

窠囊理论以痰、瘀为基本病理改变,强调以“气之为病”为诱因。气之为病,不离虚实两端,气虚、气滞皆影响痰瘀的形成,其中元气亏虚是加速痰、瘀生成的根本[21-22]。元气又称原气,发源于肾,由先天之精所化,得益于后天脾胃所化生水谷精微的充养而兴盛,具有推动人体生长发育,温煦脏腑经络助其生理活动的功能,是人体最基本的物质,亦是人体生命活动的原动力。明代医家萧京在《轩岐救正论》中记载:“六气之入,未有不先于元气虚弱,以致卫气不能卫外,而任邪气侵卫,营气不能营内,而任邪气攻内也。”[23]表明人体元气充盛与否是发病之源。

慢阻肺患者多见于老年人,素体元气不足,加之久病咳喘,经年难愈,肺虚为始,子盗母气,脾胃衰惫,气血化生乏源;母虚子弱,肺病及肾,肾精馁弱,阴阳化生乏源。元气失于先天之本、后天之本的滋养,渐而虚衰不谋其职,脏腑功能渐衰。元气虚衰,脏腑失于温煦,津液代谢失常,故而肺虚不布津、行血,脾虚不运津、统血,肾虚不蒸津、化气,导致气津不足、津血运行障碍,痰瘀内生胶结,久成积累,壅阻气道,加重咳喘,恶化病情,迁延病势。正如《医旨绪余》记载:“呼吸者,根于原气,不可须臾离也”[24], 脾肾衰惫终致元气虚衰,推动及温煦之力减弱,津血停滞,化为痰瘀,导致慢阻肺的发生发展[25]。

4 基于窠囊理论探讨慢阻肺治法

4.1 化痰活血,痰瘀同治

《丹溪心法》云:“肺胀而咳,或左或右,不得眠,此痰挟瘀血碍气而病。”[12]肺胀者,因痰浊闭阻于肺,致上焦气机壅滞不能敛降,气不行血,血行瘀滞,痰瘀搏结于肺,久则形成窠囊,继而发展为病情顽固、反复发作之慢阻肺。因此,化痰活血,痰瘀同治是慢阻肺的基本治法。治痰先分寒热,喘满胸闷、咳吐黄痰属痰热者,药用桑白皮、浙贝母、黄芩、金荞麦、竹茹等清热化痰,止咳平喘。咳喘痰多、色白易咯属痰湿者,药用三子养亲汤合二陈汤温肺燥湿化痰。喘咳胸痞、痰涎清稀而量多属痰饮者,药用小青龙汤的经典配伍角药:细辛、干姜、五味子。此三药联用,散中有收,收中有散,彼此协同又互相制约,取“温药和之”之意,行温肺化饮之功。若病程日久,痰黏难咳,胶着成块,难以化开,药用瓜蒌、浙贝母、竹沥、葶苈子、白芥子等以破窠囊顽痰。《时方妙用》中论竹沥:“以竹沥姜汁,可以透窠囊也。”[26]《本草求真》中论白芥子以辛温之性搜剔胁下皮里膜外之痰,则“无阻隔窠囊留滞之患矣”[27]。此外,治痰需注重使邪有出路,在化痰的基础上配伍茯苓、泽泻、芦根、车前草等利水渗湿药,使痰湿从小便出,予痰湿以出路[28]。痰瘀不同于单纯痰与瘀,胶质之痰与瘀血杂合而成窠囊,是致病力更强的因素,因此重视化痰的同时勿忘祛瘀,用川芎、赤芍、丹参、当归、鸡血藤等活血祛瘀,一则改善肺中瘀结,欢腾气血;二则使瘀去痰无所依以助痰化。如此痰瘀同治,方可事半功倍。

4.2 调理气机,开宣肺气

《寓意草·论浦君艺喘病证治之法》言:“肺金之气一清,则周身之气,翕然从之下降。”[7]59气不行则痰瘀聚,由于痰瘀常因气滞而起,故而治以理肺气为要,亦兼顾通腑气、调肝气以复肺宣肃之司,气机调畅,则痰瘀缓消。 “肺为清虚之府,一切不容,毫毛必咳”[29],慢阻肺患者以咳喘为主要症状,究其原因,责之肺主气之功用失调,故而治咳喘以调理肺气为要,复其宣降,则咳喘自停。临证常用麻黄、杏仁、桔梗、紫苑等轻宣温润之药,共奏宣发肃降,燮理气机之效。肺与大肠相表里,大肠的传导功能正常有助于肺气的肃降,若咳嗽、气喘伴有便秘、腹胀等症状时,治以开宣肺气的同时当通下行气,通腑气以复肺气宣发肃降,常用厚朴配桔梗,枳实配麻黄,以取降中有升,寄升于降,升清阳于上,黜浊气于下。针对慢阻肺合并焦虑、抑郁的患者,临证治以疏肝理气,调畅情志之法,药用柴胡、郁金、香附、佛手、玫瑰花等疏利气机,以助肺气宣降。

4.3 培元固本,健脾补肾

《素问·刺法论篇》言:“正气存内,邪不可干”[17]207,认为在疾病发展过程中,正气占有主导地位,是发病的首要条件。元气亏虚,外邪侵袭扰动宿根痰浊瘀血是慢阻肺急性加重的主要原因,故而培元固本,健脾补肾是慢阻肺瘥后防复的根本治则[22],治疗上应遵循治气为先的原则,元气得补,痰瘀渐缓。李杲《脾胃论》曰:“元气之充足,皆由于脾胃之气无所伤,而后能滋养元气;若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,此诸病之所由生也。”[30]脾胃虚弱,水谷精微运化不足则无以充养元气,日久元气渐亏。此时当先调养脾胃以冀扶后天之本补养先天之气。养脾胃以性味甘淡药物为主,如以白术、茯苓、太子参、党参、黄芪等补益脾胃,顾护中焦;脾喜燥恶湿,辅以佩兰、藿香、砂仁、豆蔻、陈皮、半夏芳香化湿,和胃醒脾,复健脾胃功能。补肾之药多滋腻碍胃,待脾胃之气渐充,运化功能渐复,再益养肾之精血,药用熟地黄、黄精、山药、胡桃等,若肾精耗损严重,可用血肉有情之品,如阿胶、龟板、蛤蚧、鹿角胶、紫河车等填肺肾之精亏,其滋补之力较草木轻清之品更为明显。若兼见阳气不足,药用巴戟天、淫羊藿、补骨脂、肉桂、附子等补肾温阳,激活元气,温振脏腑。

5 小结

窠囊形成的基本病机是痰瘀互结,以“气之为病”为特征,气、血、津液运行失常是窠囊形成的关键环节。窠囊与慢阻肺在病因病机方面具有高度一致性,痰、瘀作为慢阻肺的主要致病因素,是导致慢阻肺迁延不愈、病程缠绵的核心病理因素。气机失调是关键,元气亏虚是根本,治疗上需改善气、血、津液的生成与运行,一方面通过化痰活血以直捣窠囊,另一方面调畅气机以助肺气宣降,补益脾肾以培扶元气。如此则痰瘀渐缓,窠囊难筑。从窠囊理论认识慢阻肺的病因病机与治则,是对窠囊理论在当代医学背景下的实践应用,可为慢阻肺的临床辨治提供新思路。