基于三维质量结构模型构建吸入性损伤患者护理质量评价指标体系

2024-03-30林宝玉林晓明谭惠仪

护理与康复 2024年3期

余惠,林宝玉,林晓明,谭惠仪

广州市红十字会医院,广东广州 510220

吸入性损伤是指呼吸道吸入热力、化学物质、烟雾等引起的鼻咽部、喉部、气管、支气管甚至肺实质的损伤[1]。吸入性损伤导致的呼吸道损伤及其并发症是目前烧伤患者死亡的三大原因之一[2]。吸入性损伤可使烧伤患者病死率增加约20%[3]。重度吸入性损伤患者的病死率超过80%[4]。虽然既往在吸入性损伤的治疗上积累了丰富的经验,成功救治了大量吸入性损伤患者,但是对吸入性损伤的护理措施、质量评价指标以及潜在并发症护理措施的了解和认识仍十分有限[5-6]。临床多采用医院通用的护理质量评价指标,缺乏标准化的专病评估工具,因此,迫切需要构建能客观、精准评估吸入性损伤患者护理质量的评价工具。三维质量结构模型阐述了结构、过程、结局指标对患者结果的影响,是世界各国制定护理评价指标体系的主要理论依据[7]。本研究以三维质量结构模型为理论依据,通过文献分析、德尔菲法函询构建了吸入性损伤患者护理质量评价指标体系,旨在为客观、科学地评价吸入性损伤患者的护理质量水平提供参考。

1 研究方法

本研究经过广州市红十字会医院伦理委员会审批,伦理审批号为穗红院医伦审2021-138-01。

1.1 成立研究小组

研究小组由1名主任护师、1名副主任护师、2名主管护师、1名护师组成。研究小组负责文献检索,编制指标体系初稿,遴选专家,发放和回收专家问卷,并对专家意见进行讨论、修改,分析数据。

1.2 编制专家函询问卷

1.2.1文献分析

检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普资讯中文期刊服务平台、中国生物医学文献数据库、MEDLINE、PubMed、CINAHL、Web of Science等数据库和学术搜索引擎。英文检索词:“inhalation injury/inhalation/smoke inhalation injury”AND“quality indicators/quality assessment/quality improvement”;中文检索词:“吸入性损伤”AND“质量指标/质量评价”。检索关于吸入性损伤患者护理质量评价的临床实践指南、证据总结、系统评价、随机对照试验、类实验性研究及专家共识等。检索时间为1990年1月1日至2020年12月31日。经过筛选及质量评价,最终纳入9篇文献,其中中文5篇、英文4篇。

1.2.2拟定条目池

研究小组整合文献分析,初步拟定3项一级指标,11项二级指标,34项三级指标。

1.2.3形成专家函询问卷

第1轮专家函询问卷内容由专家知情同意书、专家函询表、专家情况调查表三部分组成。专家函询表包括结构、过程及结果3项一级指标。各指标采用Likert 5级评分法计分,即“不重要”至“非常重要”分别代表1～5分,每项指标后设有修改意见栏,专家可提出修改理由及建议。专家情况调查表包括专家基本信息、对指标的熟悉程度和判断依据。专家对指标的熟悉程度分为5级并赋值,非常熟悉1.0分、比较熟悉0.8分、一般熟悉0.6分、不太熟悉0.4分、不熟悉0.2分。判断依据分为理论知识分析、实践经验判断、国内外参考文献、主观判断,按照大、中、小3个等级进行评分。理论知识分析维度分别赋0.3分、0.2分、0.1分,实践经验判断维度分别赋0.5分、0.4分、0.3分,国内外参考文献及主观判断赋分均为0.1分、0.1分、0.05分。第2轮专家函询问卷在第1轮问卷的基础上增设了结果意见反馈表,根据汇总、分析第1轮函询结果,详细列出修改及增加、删除的条目,供专家参考并提出新的建议。

表1 专家意见协调程度

1.3 专家函询

1.3.1遴选函询专家

纳入标准:从事烧伤科相关研究、临床工作10年及以上、管理工作5年及以上;本科及以上学历;中级及以上职称;自愿参加本研究,同意完成专家函询。剔除标准:专家函询中全部选择“不熟悉”者;问卷填写质量不高者。本研究共纳入20名专家。

1.3.2实施专家函询

2021年7-8月,采用电子邮件或微信发放问卷的方式对20名专家至少进行2轮专家函询。要求专家在2周内完成,在截止时间前3 d通过微信提醒仍未回复的专家,及时整理及汇总问卷意见和数据。讨论修订后进行第2轮专家函询,为避免记忆影响的偏倚,2次函询间隔20 d。专家函询按照指标筛选原则删除变异系数>0.25、重要性赋值均数<4的指标。对于仅有1名专家提出的意见,研究小组结合文献资料、专家背景以及实际开展情况进行讨论后,考虑修改或者放入下一轮问卷继续讨论;对于2名及以上专家提出的一致建议,研究小组根据建议内容进行调整或增加、删除条目。2 轮专家函询后,专家意见趋于一致,结束函询。

1.4 统计学方法

使用Excel 2010、SPSS 16.0、SPSSAU软件包对数据进行录入、分析、处理,所有数据双人核对。计数资料采用频数和百分比描述,计量资料采用均数、标准差描述;专家的积极系数用问卷的回收率表示;专家权威系数用熟悉程度和判断依据的均值表示;专家意见的协调程度用肯德尔和谐系数(Kendall'sW值)表示。应用层次分析法确定各指标的权重和组合权重。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 函询专家的一般情况

本研究共向烧伤护理、烧伤康复和烧伤医学等研究方向的20名专家进行2轮专家函询;专家年龄为(45.30±6.61)岁;工作年限(24.55±7.37)年;职称为中级1名(5%),副高级10名(50%),高级9名(45%);学历为本科14名(70%),硕士5名(25%),博士1名(5%)。专家来自河南、吉林、陕西、广东、福建、云南、贵州、四川、重庆、北京、上海的11个省(直辖市)的三级甲等医院,均自愿参加本研究。

2.2 专家积极性

2轮函询均发放20份问卷,回收有效问卷为20份和19份,有效回收率100%、95%,表明专家参与函询的积极性高。此外,2轮函询分别有11名(55.00%)、4名(20.00%)专家提出修改意见,说明专家参与函询的积极性高。

2.3 专家意见权威程度

2轮函询专家对指标的判断依据分别为0.948、0.956,对指标的熟悉程度分别为0.920、0.929,权威系数分别为0.934、0.942。

2.4 专家意见协调程度

2轮专家函询的Kendall'sW值分别为0.178、0.380,经协调程度显著性检验,差异有统计学意义(P<0.001),见表1。

2.5 专家函询结果

2.5.1第1轮函询结果

第1轮专家函询共收到11名专家提出的51条修改意见,根据指标筛选标准,结合小组讨论对指标进行如下修订。删除的指标:删除1项二级指标“医疗资源利用”;删除4项三级指标“机械通气患者口腔护理合格率”“护理文书记录的准确落实率”“患者平均住院日”“平均住院费用”。新增12项三级指标:“液体管理规范执行率”“吸入性损伤病情进展识别准确率”“气道梗阻症状、体征识别掌握率”等。修改17项指标:“患者气道梗阻风险评估及预防”改为“未建立人工气道者窒息风险评估及预防”,“气道梗阻窒息发生率”改为“气道梗阻致窒息/黏膜脱落致窒息发生率”,“吸入性损伤应急演练培训落实率”改为“气道梗阻/人工气道非计划性拔管等应急演练落实率”等。合并4项三级指标:“吸入性损伤应急抢救用物完善率”及“仪器设备完好率”合并为“吸入性损伤应急抢救用物完好率”,“气道梗阻窒息死亡率”及“气道梗阻窒息抢救成功率”合并为“气道梗阻致窒息/黏膜脱落致窒息死亡率”。形成第2轮专家函询问卷,包括3项一级指标,10项二级指标、40项三级指标。

2.5.2第2轮函询结果

第2轮有4名专家提出10条修改意见,依据指标筛选标准和专家意见,结合研究小组讨论,修改1项三级指标。最终形成的吸入性损伤患者护理质量评价指标体系包括3项一级指标、10项二级指标、40项三级指标。运用层次分析法计算各层级指标的权重和组合权重,见表2。

表2 吸入性损伤患者护理质量评价指标

3 讨论

3.1 吸入性损伤患者护理质量评价指标体系具有较好的科学性与可靠性

本研究以结构-过程-结果三维质量评价模型为理论框架,经文献检索和课题组分析,初步形成吸入性损伤患者护理质量评价指标初稿,通过2轮德尔菲专家函询,对指标进行增加、删除和修改,并采用层次分析法确定各指标权重,对各指标进行量化,形成正式的吸入性损伤患者护理质量评价指标体系,具有较好的科学性。研究结果的可靠性由专家来源、积极性、权威性和协调程度等确定[8]。本研究邀请了国内20名专家进行了2轮专家函询,专家来自11个省(直辖市)的三级甲等医院,专家覆盖领域广,副高级及以上职称占95%,均为从事烧伤临床护理、烧伤康复或医疗工作,与本研究内容密切相关,专家在本研究领域有丰富的理论知识和实践经验,能对研究给出有价值的建议和判断。本研究2轮函询问卷有效回收率100%和95%,第1轮有11名(55%)专家提出51条修改意见,第2轮有4名(20.00%)专家提出10条修改意见,说明专家积极性和关注度较高。2轮函询专家权威系数均>0.9,说明专家在此研究领域具有较高的权威性。本研究2轮专家函询的Kendall'sW值分别为0.178、0.380,P<0.001,表明专家对各指标的评价意见趋于一致。综上,本研究构建的吸入性损伤患者护理质量评价指标体系较可靠。

3.2 吸入性损伤患者护理质量评价指标体系能较好地反映专病护理技术特色

3.2.1结构指标以护理资源配置为主

结构指标是指与基础结构有关的监测指标,包括护理人力资源和环境结构等[9]。结构指标是实现吸入性损伤患者护理活动和护理质量的基本保障。经过2轮函询,本研究结构指标包含护理组织管理、护理资源配置、护士教学培训3项二级指标和10项三级指标,3项二级指标权重占比分别为32.653%、33.878%、33.469%,其中护理资源配置所占权重最大(33.878%),护理人力资源配置与服务水平、护理效果密切相关,说明合理的人力资源配置是提高吸入性损伤患者护理质量和患者安全的重要保障。三级指标中“合理安排护士(有经验/培训合格)管床的比例”组合权重最高,为5.656%,说明专家一致认为合理安排护士管床非常重要。由于护士是吸入性损伤风险评估、护理操作和突发事件处理的主体,合理安排有经验的护士管床是安全开展工作的保障。10项三级指标中“制定吸入性损伤风险评估制度”重要性评分最高,为(5.00±0.00)分,说明专家重视吸入性损伤风险评估制度的制定。因此,护理管理者应根据工作量、护理工作的复杂程度与护理人员的能力,合理地配备护理人员,保证合理的护患比,提高护士吸入性损伤护理服务能力,确保提供高质量的护理服务;同时,应建立吸入性损伤风险评估制度,使护士能早期、动态识别吸入性损伤患者的病情进展,为治疗争取时间。

3.2.2过程指标以病情监测管理为重点

本研究结果显示,过程指标的权重在一级指标中最大(34.000%),提示过程指标是吸入性损伤护理质量控制与管理的中心环节,是科学质量评价的关键。其二级指标中病情监测管理权重最大(25.680%),说明病情监测是保障患者安全的前提。其次是气道管理、未建立人工气道者窒息风险评估及预防,权重并列第二,为25.076%。根据权重值,以上3项指标是本领域专家认为需要管控的重点环节。在病情监测管理中“气道梗阻症状、体征识别掌握率”及“窒息发生时应急处理流程执行准确率”组合权重最高,为2.202%,且两项指标重要性评分最高,为(5.00±0.00)分,表明专家重视护士对气道梗阻的识别及窒息发生时应急处理的掌握。吸入性损伤具有较高的致死率,气道梗阻的识别是当前护理过程中重要但薄弱的环节,护士及时识别患者气道梗阻的症状及体征,能为及时处理梗阻赢得宝贵的时间,帮助患者度过危险期。护士对窒息患者采取及时、有效的应急措施,能减少患者死亡的风险,这也提示在临床中管理者应重视护士对此项知识及技能的掌握。此外,未建立人工气道者窒息风险评估及预防、气道管理是吸入性损伤的救治关键。气道管理贯穿于救治、康复的整个过程,而不规范的气道管理会引发缺氧、窒息等并发症,影响救治成功率。这提示管理者应当通过各种途径加强气道管理的知识、技能培训,保障吸入性损伤患者的护理质量。

3.2.3结果指标以护理不良事件及患者结果指标评价为主

结果能直接反映护理工作水平高低,是结构和过程的反映,也是提升护理质量的重要依据,可通过结果对结构和过程质量进行反馈控制[10]。本研究的结果指标包括护理不良事件、患者结果指标、满意度3个方面,共7项指标。护理不良事件中,气道梗阻致窒息/黏膜脱落致窒息发生率的权重最高(34.454%),这表明窒息是吸入性损伤护理质量评价的重点。吸入性损伤窒息的预防重于治疗,采取有效的护理措施可以预防和减少窒息的发生。因此,在吸入性损伤患者的护理过程中,注重气道的管理,避免发生气道梗阻及黏膜脱落,保证气道通畅,以降低窒息的发生率,提高吸入性损伤患者的护理质量,保障患者安全。

3.3 吸入性损伤患者护理质量评价指标体系的临床应用价值

本研究建立吸入性损伤患者护理质量评价指标体系的目的是为了发现吸入性损伤护理中存在的问题,为指导护理人员实施吸入性损伤护理措施提供科学依据。该护理质量指标体系从护理组织管理、护理资源配置及护士教学培训提出组织管理指标,从未建立人工气道者窒息风险评估及预防、气道管理等方面提出吸入性损伤护理过程的质量控制指标,也有护理不良事件及患者结果的评价指标。该指标体系不仅可以监控护理过程的质量,还有护理结果质量的分析和总结,使管理人员能够动态了解护理质量的整个过程。