慢性阻塞性肺疾病患者疲劳管理的最佳证据总结

王 净,骆晓琳,黄浠婷,王智乾,俞玉娣,蔡莎莎,黄丽华

1.浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003;2.浙江省医疗服务管理评价中心,浙江杭州 310003

目前,慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)仍是一种不可治愈的慢性呼吸系统疾病,其治疗的主要目标为缓解症状并减少急性加重的风险。疲劳是COPD患者最常见和最痛苦的症状之一,其被定义为一种主观的不愉快症状,一种强烈的全身倦怠、精力不够或筋疲力尽的感觉,干扰个体正常的功能状态,并无法通过休息得到缓解[1]。调查[2]显示,我国目前有47.2%～60.0%的COPD患者存在疲劳,近50%患者为中重度疲劳,其患病率与严重程度远高于普通人群。此外,疲劳是病死率的预测因素[3],与没有疲劳的COPD患者相比,疲劳患者的肺功能和运动能力下降,呼吸困难更严重,急性加重风险约增加10.5倍[4]。研究[5]表明,COPD患者气流受限程度越重,感知的疲劳程度越高,但总体相关性较差。且一项长达4年的纵向研究[6]显示,COPD患者即使肺功能保持稳定,严重疲劳的人数比例却增长了1倍,这说明控制疾病本身似乎不足以防止疲劳的进一步恶化。因此,通过非药物方式有效管理COPD患者疲劳具有重要的临床意义。然而,我国当前对COPD患者疲劳仍以调查性研究为主,且在临床实践中医护人员常通过呼吸困难、咳嗽、咳痰等呼吸系统症状监测患者病情稳定性及药物治疗效果,对疲劳的关注与重视远远不足,疲劳管理知识相对缺乏。鉴于此,本研究系统检索及科学整合该主题的最佳证据,以期为医护人员有效管理COPD患者疲劳提供循证依据。

1 资料与方法

此证据总结已在复旦大学循证护理中心“国家证据总结注册平台”注册并通过审核,编号为ES20232225。

1.1 问题确立

采用复旦大学循证护理中心提出的PIPOST模型确立循证问题。P(population)指证据应用的目标人群,即COPD患者;I(intervention)指干预措施,即与COPD患者疲劳管理有关的措施;P(professional)指证据应用的专业人员,包括护士、医生、康复治疗师等;O(outcome)指结局指标,即疲劳严重程度、疲劳对日常生活的影响程度等;S(setting)指证据应用的场所,包括医院、家庭、社区等;T(type of evidence)指证据类型,包括临床决策、指南、证据总结、系统评价、专家共识、随机对照试验。

1.2 文献检索策略

根据循证检索资源的“6S”模型,本研究遵循从上至下的原则进行系统检索。临床决策支持系统包括UpToDate、BMJ Best Practice;指南网包括美国国立指南网、英国国家卫生与临床优化研究所网站、加拿大安大略注册护士协会网站、苏格兰学院间指南网、新西兰指南协作组、国际指南协作网、医脉通;呼吸领域相关专业协会网站包括COPD全球倡议官网,美国呼吸治疗协会、美国胸科协会、欧洲呼吸协会、英国胸科协会、加拿大胸科协会、澳大利亚和新西兰胸科协会网站;循证数据库包括澳大利亚JBI循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library;综合数据库包括PubMed、Web of Science、Embase、中国知网、万方数据知识服务平台、维普资讯中文期刊服务平台、中国生物医学文献数据库。以“慢性阻塞性肺疾病/慢性气道阻塞/慢阻肺/COPD”“疲劳/疲乏/乏力”为中文检索词,以“pulmonary disease, chronic obstructive/COAD/COPD/chronic obstructive airway disease/chronic airflow obstruction”“fatigue/lassitude/wear*/exhaust*/tire*”“guideline/recommendation/best practice/systematic review/meta-analysis/evidence summary/consensus/randomised controlled trial/RCT”为英文检索词,采用主题词结合自由词的方式对数据库进行检索,英文数据库检索式以PubMed为例,具体检索策略见图1。以“慢性阻塞性肺疾病” “疲劳”为关键词检索中文指南网站;以 “chronic obstructive pulmonary disease” “fatigue”为关键词检索英文指南网站。检索时限为建库至2023年3月5日。

图1 以PubMed为例的英文数据库检索策略图

1.3 文献纳入和排除标准

纳入标准:研究对象为COPD患者;研究内容涉及疲劳的评估及管理;研究类型包括临床决策、指南、证据总结、系统评价、专家共识及随机对照试验;语言为中文或英文。排除标准:直接翻译的国外指南、指南解读及重复指南;研究计划书、草案、报告及会议摘要;质量评价未通过的文献;无法获取全文。

1.4 文献质量评价标准

指南质量评价采用英国2017年更新的临床指南研究与评价工具Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[7]进行评价,该量表包括6个领域、23个条目,附加2个指南整体评价条目。所有条目按1～7分进行评价(1分=很不同意,7分=很同意),最后利用公式计算领域项目标准百分比=(实际得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%。其中,6个领域标准化百分比均≥60%为A级推荐;3个及以上领域的标准化百分比≥30%且<60%为B级推荐;3个及以上领域的标准化百分比<30%为C级推荐。专家共识、系统评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准进行文献质量评价。随机对照试验采用Cochrane协作网关于干预性研究系统评价手册5.1.0版进行质量评价[8]。

1.5 文献质量评价过程

文献质量评价由2名经过循证培训和考核的研究人员独立进行,若出现意见冲突,与第3名具有10年以上循证方法学与临床实践经验的研究人员共同商议做出决策,最终达成一致。对不同来源的证据结论不一致时,本研究遵循的纳入原则为循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先。

1.6 证据分级与推荐级别

2名研究人员对每篇文献进行通读并作出评价、证据提取与汇总,形成证据总结初稿,并根据JBI证据分级及推荐级别系统(2014版)对纳入的证据进行预分级[9],依据研究类型将证据等级依次由最高到最低划分为1～5级。研究人员将证据条目、来源及等级整合后,组织医院呼吸内科领域的医疗及护理专家(1名呼吸内科主任医师,2名呼吸内科护理管理者和1名循证护理专家)根据研究主题及临床实践经验对证据内容进行讨论、提出修改意见,并进行证据质量评价,最终根据证据质量及FAME结构,即证据可行性(feasibility,F)、临床适用性(appropriateness,A)、临床意义(meanfullness,M)、有效性(effectiveness,E)等确定推荐级别,A级为强推荐,B级为弱推荐。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征

本研究共检索出4 790篇文献,删除重复文献621篇,经过阅读标题、摘要后获得608篇,最终通过阅读全文获得符合纳入标准的文献19篇,包括4篇指南[10-13]、11篇系统评价[14-24]、4篇随机对照试验[25-28]。文献筛选流程图见图2,纳入文献的一般特征见表1。

表1(续)

图2 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1指南的质量评价

本研究共纳入4篇指南[10-13],质量评价2篇[10,13]A级,2篇[11-12]B级,准予纳入。其质量评价结果见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果

2.2.2系统评价的质量评价

本研究共纳入11篇系统评价[14-24],文献总体质量佳,准予纳入,具体评价结果见表3。

表3 纳入系统评价的质量评价结果

2.2.3随机对照试验的质量评价

最终纳入4篇随机对照试验[25-28],文献整体质量佳,具体评价结果见表4。

表4 纳入随机对照试验的质量评价结果

2.3 证据汇总结果

通过文献提取、评价和综合,最终形成症状评估、运动管理、氧疗、心理干预、自我管理、中医管理、姑息治疗7个方面共21条证据,见表5。

表5 COPD患者疲劳管理的最佳证据总结

3 讨论

3.1 定期评估COPD患者疲劳水平以识别存在症状负担的患者

疲劳是严重影响COPD患者日常活动能力和生活质量的第二大症状,是延长住院时间的危险因素,疲劳增加与COPD患者急性加重频率密切相关[10,29]。疲劳通常不会被患者所表达或者被医护人员所诊断,因此,定期评估COPD患者疲劳症状,对预测患者不良结局的发生、发展和及时采取有效的干预措施具有重要的临床意义。COPD全球倡议指南[10]提出,患者每次就诊时都应收集其自上次就诊以来的症状信息,包括咳嗽、呼吸困难、疲劳等,动态观察患者的症状变化趋势比单一测量更有价值。目前,CAT已被指南推荐用于COPD患者疲劳的筛查与评估,该量表主要涉及咳嗽、咳痰、胸闷、运动耐力、日常活动、情绪、睡眠、精力8个方面,其中,精力维度在COPD患者的疲劳筛查中已得到充分验证,并以≥2分作为临界值[10,30]。护理人员在COPD患者疲劳症状的筛查与评估中,需着重关注急性加重住院患者,疲劳是其呼吸道外症状中最普遍的症状之一,患病率高达95.7%[31],但使用CAT评估急性加重住院患者疲劳症状的最佳频率尚不明确,护理人员可视医疗资源配置情况及患者病情变化而定。

3.2 以COPD患者需求和能力为原则制定个性化运动方案

据报道,COPD患者的疲劳和体力活动之间存在显著的相关性,患者常通过减少日常生活活动,以预防或减轻呼吸困难和疲劳;且COPD患者下肢肌肉可能因废用、功能障碍等导致耐力降低,更容易出现疲劳症状,从而造成不活动的恶性循环[32]。运动训练可能是目前研究最广泛的非药物干预措施之一,其对改善疲劳的有效性已经得到了大量研究的证实[18,33]。Couto等[14]发现,有氧运动和抗阻运动相结合的运动训练计划可最大程度改善疲劳,其次为单一有氧运动、抗阻运动。然而,由于COPD患者多为中老年人群、存在慢性缺氧和夜间氧饱和度下降等疾病特征,其认知功能损害会随着年龄增长而增加,常伴有记忆力减退[34]。因此,医护人员在制定运动方案时,考虑改善患者疲劳效果最大化的同时还应考虑方案的简便易行。此外,多项研究[17,21]结果表明家庭运动训练、社区运动训练及门诊运动训练对疲劳的改善效果相似,但一项定性研究[35]发现,与门诊运动训练相比,患者认为家庭运动训练更舒适,且能克服门诊运动训练交通不便、天气差、时间不便等障碍因素。因此,家庭运动训练似乎更加灵活、方便,其成为不愿意或无法参加门诊运动训练患者的可行替代方案。在临床实践中,护士可依据患者需求和运动能力提供个性化运动方案。

3.3 重视COPD患者心理干预以强化疲劳改善效果

COPD患者疲劳是各种生理和心理因素相互作用的复杂结果,疲劳与抑郁、焦虑之间存在中高度的相关性,有焦虑、抑郁症状的患者往往自信心低下,对疲劳的改善效果及康复治疗的依从性有着十分不利的影响[3,32,36]。Lewko等[37]发现,通过7周的肺康复计划,COPD患者多维疲劳量表的动机维度和脑力疲劳维度与干预前差异无统计学意义。耿敏等[38]也得出了类似的结果,其对44例稳定期COPD患者进行了有氧运动干预后发现,患者疲劳总分及其中的4个疲劳维度均有所改善,而脑力疲劳没有得到有效缓解,说明单一的运动训练并不能全面缓解COPD患者疲劳。廖佳星等[39]有效证实了这一点,其发现肺康复训练的同时联合正念减压疗法,指导患者将注意力集中在正在进行的活动上,引导其将认同、接受等正念态度融入到生活中,多维疲劳量表中的所有疲劳维度均得到有效改善,说明有效解决患者的心理问题或心理因素引起的疲劳,对疲劳的改善可能具有协同作用。因此,建议医护人员为COPD疲劳患者制定运动训练计划的同时,评估患者是否存在焦虑、抑郁等负性情绪,并联合心理治疗师,给予针对性的心理干预,未来研究可以将心理干预与其他非药物干预方式联合,多角度、多方位地发挥最大疲劳改善效果。

3.4 提供个性化自我管理干预以促进患者行为改变

由于COPD是一种进行性疾病,症状多变,提高患者的自我管理能力在日常疾病管理和医疗保健决策中起重要作用,医护人员应根据患者病情、需求、个人目标,提供个性化的自我管理教育内容[10]。在当前的临床实践中,医护人员为患者提供的自我管理教育多为传达有关疾病的信息,然而强有力的证据表明这种传统方法不足以促进患者的行为改变。COPD患者自我管理项目的核心内容主要包括呼吸锻炼、常规用药、病情恶化管理和健康生活方式等信息[19]。张彩虹等[40]通过自我管理项目培训、协助患者制定自我管理措施并坚持实施,有效缓解患者焦虑、抑郁和疲劳。此外,一项研究[41]发现,试验组在对照组(即常规护理)的基础上给予6周的自我管理计划指导手册干预后,两组患者的疲劳变化有显著差异,但这种差异在6个月时减小。该研究强调了后期主动护理和定期随访的必要性,但目前对于维持自我管理计划长期效果的最佳随访频率尚未可知,临床医护人员可根据患者需求及疾病管理情况制定个性化干预计划。

3.5 本研究的局限性及展望

COPD患者疲劳是一种多维度症状,是生理、心理等多种因素相互作用的复杂结果,未来可进一步观察两种不同的非药物措施联合干预是否比单一措施干预效果更佳,为全面管理COPD患者疲劳提供新思路。由于本研究纳入的文献主要为国外文献,医护人员在临床实践中需结合我国临床情景特点、患者意愿等制定个性化管理方案,推动证据的临床转化。