查安生从伏邪论治难治性幽门螺杆菌相关性胃病经验*

段莹莹，查安生，金春春，兰彩霞，吴子函

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230022

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

查安生教授系第七批全国老中医专家学术继承指导老师，国家中医临床优秀人才，江淮名医，安徽省名中医，安徽省中医院消化内科主任医师，博士研究生导师，从事中医工作30 余载，擅长治疗消化内科常见病、多发病、疑难病，在运用“伏邪”论治难治性幽门螺旋杆菌相关性胃病方面亦有独到之处，倡导病证结合，善用“补”“透”“清”之法，每获良效。

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）作为一种常见致病菌，其感染人体可以引起多种胃病，主要包括消化不良、慢性胃炎、消化性溃疡、胃恶性肿瘤等，临床多将其称为Hp 相关性胃病。目前我国Hp 人群感染率在35%～55%[1]，给人民的健康带来很大负担。《幽门螺旋菌胃炎京都全球共识》中指出：Hp 感染者除非有抗衡方面考虑，均应给予根除治疗[2]。在我国，西医治疗Hp 相关性胃病主要使用铋剂+PPI+2 种抗生素四联疗法清除Hp[3]。然而近年来，由于抗生素耐药性的增加，难治性Hp 感染（refractory Helicobacter pylori infection，RHPI）相关性胃病也愈发常见。难治性Hp 感染，是指使用连续规范的不同根除方案治疗≥2 次仍未成功，患者至少占总数的5%～10%[4]。中医药治疗RHPI 相关性胃病可避免抗生素耐药，提高根除率，且不良反应小，复发率低[5]。主要使用清热解毒燥湿、健脾益气、活血化瘀、行气解郁类等具有抗Hp 作用的中药，且清热解毒类药物抑菌抗菌效果最明显[6-7]。查安生教授根据临床经验，认为RHPI 相关性胃病属中医“胃脘痛”“胃痞”“呃逆”“吐酸”等范畴；以上腹饱胀不适、上腹痛、反酸、烧心、嗳气等多种症状为主要表现。RHPI 相关性胃病常起病隐匿、感邪而不即发、病情缠绵，且热郁湿阻、耗伤正气；与湿热伏邪致病之正虚邪伏、留而不去、伺机而发等特征具有相似之处。查教授临床中治疗RHPI 相关性胃病常病证结合，重视扶正气、清伏邪，健脾益胃与清热祛湿并施，佐以活血解毒。现将查老师运用伏邪理论论治RHPI 相关性胃病的经验总结如下。

基于伏邪特性指出RHPI 相关性胃病的致病特点

“伏邪”又称“伏气”，起源于《素问·生气通天论篇》中的“春伤于风，邪气留连……冬伤于寒，春必温病”；田云槎在《伏阴论》中言“春夏感受寒湿阴邪，不即为病，伏于肺、脾、肾三经孙络”；《伏邪新书》所载：“六淫而不即病，过后方发者总谓之伏邪”；由此可见，“伏邪”是指藏伏于体内而不立即发病的病邪[8]。其虽潜伏于内且不易被察觉，但持续损害人体，深刻影响着疾病的发生发展与转归。

1 隐匿潜藏，积聚消耗

伏邪致病具有隐匿性和潜伏性；即未发病时不易察觉，无明显外在征象；感邪而不即发，潜藏于内，遇因方发。吴又可在《温疫论》中言邪气内伏时“如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及”。伏邪来无时，着无方，无象可见，无声可闻，无味可嗅。陈无择《三因极一病证方论》:“冬伤寒，春温病；春伤风，夏飧泄；夏伤暑，秋痃疟；秋伤湿，冬咳嗽”。伏邪潜伏于内，感而不即发，过而方发。伏邪的潜伏性决定了其发病的隐匿性；Hp 感染后潜藏体内，可无相关临床症状，起病隐匿，相当于现代医学中的隐性感染或无症状感染者等，不易被发现和治疗；感染日久，正亏邪盛，遇因诱发，方出现上腹胀满不适、上腹隐痛、嗳气、反酸烧心等相关表现。

伏邪致病具有积聚消耗性；即伏邪潜藏人体后积聚增长，暗耗正气。《医门棒喝》言伏邪致病“如烟之渐熏，水之渐积”。Hp 感染后根植于黏膜上皮细胞表面及黏液层，其感染初期菌数较少，对胃黏膜损害较轻，仅有部分患者在胃镜下表现为黏膜水肿、充血等，日久菌群大量增殖，影响胃泌素和生长抑素调节，导致胃酸和胃蛋白酶分泌异常，且直接损害胃黏膜[9]，可致炎症、萎缩、肠化、异型增生等多种病理改变，查教授认为Hp 总属湿热之邪，其隐匿潜藏于中焦，持续进展，耗散正气，日久损伤中焦脾胃，过时而发为多种相关性疾病。

2 缠绵难愈，广泛多变

伏邪致病具有缠绵性；《伏邪新书》言：“已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪；有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者，亦谓之曰伏邪；有已发治愈而未能尽除病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪”。对于Hp 感染相关性胃病患者，一方面由于失治误治，掩盖病情，耗散正气，致使伏邪深陷，久留不去；另一方面Hp 感染常表现为家族聚集现象[10]，被 Hp 感染的家庭成员是潜在的传染源，具有持续传播的可能性；即使患者根除Hp，但家庭成员之间多次交叉感染，致使Hp 缠绵不愈，发为RHPI相关性胃病。对于RHPI 相关性胃病者，现代医学多大量反复使用抗生素，损伤中焦脾胃，加剧细菌耐药，更增加了再次根除Hp 的难度；另外，患者反复治疗失败，其情绪多焦躁抑郁，气滞湿阻，雍而化热，滞于中焦，加重湿热，久则脾胃功能失调更甚，正气愈虚；以上均致正退邪进，湿热伏邪反复发作，久病难愈，甚至变生他病。

伏邪致病具有广泛性、多变性；清·随霖《羊毛瘟论》言：“伏邪之气，疾病之源也”；《伏邪新书·序》“其实内有伏邪为病者，十居六七，其本脏自生之病，不兼内伏六淫者，十仅三四”。伏邪致病广泛，凡是各种迁延日久，移时而发的慢性疾病，均与伏邪有关。Hp 感染人体后，初仅见胃黏膜充血、水肿、糜烂；若不及时诊治，疾病传变，由表及里、由轻到重、由气入血，出现糜烂-溃疡变化、非萎缩-萎缩、炎—癌转化等。

基于伏邪理论指出RHPI 相关性胃病的基本病机

伏邪致病关键在于正虚。一曰“正虚邪留”，正气亏虚则邪气侵袭人体，留而不去，潜伏于内。《内经》曰：“风雨寒热不得虚，故邪不能独伤人”；“邪之所凑，其气必虚”；《脾胃论》言：胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。脾胃为后天之本，仓廪之官，主运化受纳，腐熟水谷，内伤脾胃故百病由生。Hp 为外感之邪，其侵犯人体与内在脾胃正气亏虚密切相关。查师认为，脾胃虚弱为发病之基。太阴脾为湿土之脏，阳明胃为阳热之腑，两者互为表里；现代生活中，人们多食饮失节，起居无常；耗伤脾气、损伤胃体；脾失健运，湿浊内生，郁阻气机，久而化热；或胃热素盛，湿从热化终成湿热内蕴。湿热之邪内阻中焦，破坏消化道黏膜屏障，为Hp 的感染和定植提供了条件。“邪乘内虚而伏”；脾胃正气亏虚而邪气得伏，正气愈虚则邪气愈伏，正邪相当，伏于中焦，缠绵难愈。二曰“正虚邪作”，邪气内伏，正盛则病休，虚则病发。患者因外感六淫疫疠之邪等新感引动，或由七情内伤、饮食不节、劳逸失度等致正气愈虚时，正虚邪实，故克其形，隐形感染变为显性感染，从而表现为各种相关胃病。湿性重浊、粘滞，易阻滞气机，不通、不荣则为胃痛；升降失常，阻与中焦，发为痞满，湿与热合，气逆于上，发为嗳气、吐酸，口干口苦口黏、舌苔黄腻可为伴见症状。由此可见正虚是伏邪潜伏和发病的关键，湿热伏邪是主要的致病因素。

综上，RHPI 相关性胃病具有隐匿潜藏、积聚消耗、缠绵难愈、广泛多变的特点；基本病机是正气亏虚、湿热伏匿中焦；致病关键在于正虚，主要的致病因素是湿热伏邪，总属本虚标实。查师认为，临床中对于RHPI 相关性胃病的患者，即使其未表现出明显不适症状，但此时湿热之邪已侵袭中焦脾胃，持续损耗正气，宜及早扶正驱邪，以遏制、扭转疾病发展。

基于伏邪理论的用药特点

1 健脾益胃以扶正

中焦脾胃虚弱是湿热之邪侵袭并伏藏机体的前提，也是疾病缠绵难愈、反复发作之基。《冯氏锦囊秘录》曰:“脾胃虚则百病生，调理中州，其首务也”；湿热为患，虽始外感，终归脾胃。叶天士言“养正邪自却”。查教授认为，治疗RHPI 相关性胃病以“补”为要，首当补益后天。扶正则邪不能踞，使伏邪少发或不发作。正气盛则能驱邪外出，方选香砂六君子汤加减；方中木香健胃行气、消食止痛；砂仁温脾开胃、理气化湿；法半夏燥湿降逆止呕；陈皮理气燥湿健脾；党参补脾益气生津；炒白术为益气健脾之要药；茯苓祛湿健脾、补中益气，扶正而不碍邪；甘草强陈皮、白术益气补中之功，又调和诸药。全方治病求本，共奏益气扶正、健脾和胃之效，运脾而不伤阴、行补而不滞。研究显示，党参、茯苓可抑制胃酸分泌，保护胃黏膜[11-12]；陈皮具有促消化、抗炎、抗肿瘤、调节免疫[13]等作用；白术可抗应激性溃疡、抗菌；木香抗炎、保护胃黏膜、抗肿瘤、抗Hp[14]；砂仁抗炎、保护胃黏膜[15]；半夏止呕、抗炎及抑制胃癌细胞的生长[16]；甘草调节免疫、抗炎抗菌、抗溃疡、抗肿瘤[17]；香砂六君子汤可增强免疫，减轻消化道黏膜炎症，保护胃黏膜，抑制幽门螺旋杆菌。在本方基础上，若患者偏于脾胃阳虚，酌加肉苁蓉、巴戟天、小茴香等温阳健脾；偏于脾胃阴虚，加用麦冬、石斛、党参等养阴益胃。

2 清热祛湿以透邪

Hp 属湿热之邪，湿为阴邪，其性粘滞，易阻滞气机，损伤阳气；热为阳邪，其性炎热，耗气伤津；湿与热相合，滞于中焦，久留不去，损阴伤阳，其致病多病程较长、缠绵难愈，反复发作。查师治疗上以“透”立法。一曰清热利湿透邪：药用黄连、栀子、蒲公英，化裁自《证治准绳·类方》清中汤，方中黄连清热燥湿、泻火解毒，尤擅清中焦湿热，山栀泻火清热利湿。蒲公英清热解毒、利湿散结，现代研究指出，黄连、栀子、蒲公英等清热利湿药物，可杀菌抑菌、抗炎、抗肿瘤[18]等，其中黄连杀菌抑菌作用最强[19]；素体阳明热盛者，其多热重于湿，酌加黄芩、半枝莲、蛇舌草等以增清热解毒之功；素体脾气虚弱者，其多湿重于热，治宜燥湿利水佐清热，药用薏苡仁、灯芯草、苍术、藿香、佩兰、厚朴、石菖蒲等。二曰除邪要“透”；不能遗留。查师认为，清热利湿之法，一则改变湿热环境，使伏邪无处隐藏；二则抑杀毒菌，减轻胃黏膜损伤。

3 化瘀解毒防传变

RHPI 相关性胃病日久，因邪可致虚，因虚又生邪，脾虚生痰湿，阻滞气机、气滞则血瘀；患者可出现胃疼痛缠绵难愈，常伴有刺痛，以夜间为主，舌紫暗，舌下见静脉曲张，脉弦涩或弦细。血瘀郁久化热，加重湿热，诸邪合而酿毒，进一步损伤胃络，出现正常胃黏膜-非萎缩胃炎-萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-癌变的传变。此时需辅以“消”法，即化瘀解毒。丹参、赤芍、三七、莪术活血祛瘀；夏枯草、猫爪草、石见穿解毒清热，现代研究显示，化瘀解毒之药，可增加胃黏膜血流量，改善萎缩[20]，抗菌抗肿瘤、提升机体免疫力，从而延缓甚至逆转疾病传变。另外，对于气滞患者，多用枳实、苏梗、佛手行气宽中；肝郁者，柴胡、香附、郁金、青皮疏肝解郁。食积者，山楂、谷芽、麦芽、鸡内金消食化滞。

4 病证结合增疗效

临床中RHPI 相关性胃病可涉及炎、疡、癌等多方面，查师病证结合，对于临床症状不明显者，强调多以胃镜结果作为治疗依据，参以舌脉，以提高疗效。内镜下见消化道糜烂、溃疡者，加用海螵蛸、浙贝母、煅瓦楞子、木蝴蝶抑酸护膜，白及敛疮止血，修复胃黏膜；也常配合康复新、安胃疡等中成药促进创面愈合。镜下见萎缩、肠化者，治宜理气活血，加用佛手、枳壳、苏梗等行气和胃，石见穿、丹参、赤芍等活血化瘀。胃食管返流者，加用代赭石、旋复花、枳壳等降逆理气。胆汁反流者，加用柴胡、郁金、香附等理气疏肝之药。镜下见异型增生者，加用莪术破血行气消积，半枝莲、白花蛇舌草清热解毒抗肿瘤[21]。

验案举隅

患者，女，57 岁，2022 年10 月11 日初诊。主诉：反复反酸烧心6 年余，加重5 月。患者6 年前无明显诱因下出现反酸烧心，餐后明显，伴有晨起口干苦，咽如炙，行胃镜检查示：浅表性胃炎。查14C 呼气试验：Hp（+）。当地医院予根除Hp 治疗，复查Hp（+），后反酸烧心症状反复发作，2 年前患者再次至该医院就诊，复查电子胃镜示：反流性食管炎A 级；慢性萎缩性胃炎伴糜烂、Hp（+）。复行抗Hp 治疗后，复查Hp（+）。5 月前患者反酸烧心症状再发加重，遂就诊于某三甲医院，查胃镜示：反流性食管炎B 级；慢性萎缩性胃炎（C2，活动期），病理示：（胃窦）黏膜慢性萎缩性炎，慢性炎症（++），活动性（+），萎缩（++），肠化（++）。查14C 呼气实验：（+）；予以四联根除Hp 治疗，复查Hp（+）。刻下：胃脘部灼热不适，反酸烧心，餐后明显，嗳气频发，口干口苦，口臭，咽部异物感，消瘦，大便干，2 ～3d1 行，小便可，纳食一般，夜寐差。舌暗，苔黄腻，脉弦数。西医诊断：反流性食管炎、慢性萎缩性胃炎、幽门螺旋杆菌感染。中医诊断：嘈杂病（湿热蕴结证）。治法：清热利湿、健脾和胃；方以清中汤合香砂六君子汤加减，方药组成：黄连3g，黄芩10g，栀子10g，蒲公英12g，木香5g，砂仁6g（后下），佛手9g，法半夏10g，陈皮10g，炒白术10g，浙贝母10g 柴胡10g，海螵蛸10g（先煎）；10 剂，水煎服，早晚分服。

10 月27 日二诊。服药后上腹灼热，反酸烧心，口干口苦症状较前明显好转，仍口臭，咽部异物感，大便质可，1 ～2d1 行，纳眠较前好转，舌暗，苔黄微腻，脉弦细。上方去柴胡，加厚朴、藿香、苏梗各10g。14 剂，水煎服，早晚分服。

11 月12 日三诊。停药后无明显不适，予荆花胃康胶丸续服1 月。停药后复查 14 碳吹气试验提示Hp（-）。嘱患者慎起居、畅情志，忌高糖高脂、生冷及刺激性食物，忌食腌菜，忌喝酒，就餐时使用公筷。两月后随访未见复发。

按：本案属RHPI 相关性胃病范畴。患者反复反酸烧心6 年余，病程长，病久损伤中焦脾胃，兼之患者大量反复使用抗生素，加重中焦虚损，无力抵御外邪。故见Hp 反复阳性。中焦运化失司，气血生化乏源而见消瘦；湿热内蕴，气机不畅，故见胃脘部灼热不适、反酸烧心、嗳气、口苦口臭、咽部异物感；湿热阻于中焦，津不上承，煎熬阴液，在上发为口干、下见大便干；结合患者舌脉，考虑患者脾胃亏虚为本、湿热内蕴为标，辨证为湿热蕴结证。治宜清热利湿、健脾和胃；方中清中汤清热利湿，驱邪外出；蒲公英、黄芩强清热利湿之效；香砂六君子汤益气健脾和胃，扶正固本；加用浙贝母、海螵蛸制酸止痛；柴胡、佛手疏肝健脾。二诊患者症状改善，原方随症加减。三诊症状消失，续服荆花胃康胶丸，复查Hp 阴性。

小 结

随着Hp 耐药性的增加，RHPI 相关性胃病在临床中也越来越常见。由于其初起无症状，疾病进行性进展，易复发等特点，给患者的生活质量和生命安全带来严重影响，中医治疗该病以整体观念和辨证论治为基础，因时、因地、因人整体辨证施治，又结合患者症状、体征、辅助检查等做到个体化分阶段治疗，融合现代医学，从而达到更好的临床疗效。查教授认为，治疗RHPI 相关性胃病应切中病机，辨证论治，灵活用药，兼顾寒热虚实、气血阴阳；临床中需做好健康宣教，注重预防；同时调节患者的生活及饮食习惯，关注患者精神状态。