从《伤寒论》方证角度探讨柴胡类方对甲状腺功能亢进症的治疗*

鲜雨岑，张紫娟，周卫东

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南省长沙市中医医院 湖南长沙 410100

3 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

甲状腺功能亢进症（以下简称“甲亢”）是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，主要表现为多个系统兴奋性增强、基础代谢亢进和甲状腺肿大[1]，主要症状包括心悸、颈肿、突眼、怕热多汗、急躁易怒、失眠多梦、大便溏泄等[2]。近年来，随着环境变化、人们面临的压力增大及生活方式的改变，甲亢的发病率呈不断上升态势，在我国，甲亢发病率约为3.7%，并保持0.2%～0.3%的增长率[3]。西医治疗甲亢主要采用抗甲状腺药物，必要时采用放射性碘治疗或手术治疗，但以上方法均可能带来不同程度的不良反应[4]。甲亢属于中医“瘿病”范畴，中医认为瘿病发生受饮食、水土或情志因素影响，从而导致气、痰、瘀等有形之邪的形成，最终发为本病。

《伤寒论》是东汉张仲景所著的中医经典著作，其创造性地确立了对于伤寒病的“六经分类”辨证施治原则，虽其中对于甲亢没有明确定义，但从甲亢的症状来看，《伤寒论》的诸条条文都有涉及，对于甲亢的临床治疗多有提示。文章将以柴胡类方为切入点，分析甲亢的病机及治法方药，结合医家临床经验及实验研究，以期为甲亢治疗提供新思路。

柴胡类方治疗甲亢的中医理论基础

1 少阳经脉不通是甲亢发生的病理基础

甲状腺位于颈前部，位于多条经脉的必经之处。《灵枢·经脉》言：“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈，行手少阳之前……其支者……下加颊车，下颈，合缺盆”，表明足少阳胆经循甲状腺之处；《灵枢·经别第十一》亦提到足少阳经别“以上挟咽，出颐颔中”；手少阳三焦经胸部支脉亦“从膻中，上出缺盆，上项，系耳后”，其经别“上肩走颈，合手太阳”。由此看出，足少阳胆经与手少阳三焦经与甲状腺关系密切。《灵枢·经脉》还提到，手少阳经是“主气之所生病者”，且手少阳经所属之三焦为决渎之官，水道出焉，故三焦即可通行诸气亦可通调水液。足少阳经所属之胆腑为中正之官，决断出焉，主疏泄及调畅情志，若少阳两经经行气畅则颈前安和；若经气不利，所依赖经气以流行者皆不通也，则气血津液运行障碍，气滞则水停，水湿则生痰，痰气交阻于少阳经脉，痰气郁结日久甚而化火，至于血分煎熬血液则成瘀，气、痰、瘀在颈前聚而不能散，成结成肿，从而导致甲亢的发生。

2 少阳枢机不利是甲亢发生的病机关键

《素问·阴阳离合论篇第六》言：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢”。所谓枢者，“主转动之微也”，张介宾[5]则谓：“谓阳气在表里之间，可出可入，如枢纽也”再次指出是人一身之阳气的升降出入的枢纽。同时少阳位于半表半里，外可以涉及太阳之表，内可以关乎阳明、太阴之里，故少阳不仅为气机升降出入之枢，亦是表里之枢、阴阳之枢[6]。少阳枢机正常，胆与三焦疏泄正常，全身气机调达通畅，开合有度，出入有常，太阳阳气得以敷布，太阴、阳明之气得以升降。若少阳枢机不利，则全身气机升降失司，开合失度，表里失和，三焦水道失调。气机不能正常升降则气滞气阻，气郁日久则化热化火，气不行则津、血不能行，而生痰生瘀，水道失调亦可生痰生湿，气、痰、瘀三者互为因果，最终气滞、痰凝、血瘀搏结颈前，则导致甲亢的发生。

3 气滞、痰凝、血瘀是甲亢发生的病理因素

陈实功在《外科正宗·瘿瘤论》中指出“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞所成”。其明确提出了瘿病是由气、痰、瘀壅结而成。甲亢病程一般较长，往往是通过情志内伤起病[7]，肝气郁滞，气郁化火则见自汗怕热，烦躁易怒，目睛胀突等临床表现，肝失疏泄，则脾不能升清，胃不能降浊，日久则脾气受伤，脾虚不能化水，成为生痰之源，加之少阳枢机不利，气机升降出入失常，则气滞而津停，深入血分，则致血瘀，气滞、痰凝、血瘀搏结颈前。病程日久，无形之气滞则导致有形之痰瘀肿块，而出现颈肿，痰瘀不散则气机不利，气机不利则痰瘀难化，到病程后期，往往因实致虚，有形之邪长期壅阻于经脉，致使全身气机逆乱，脾不能运化水谷之气，后天乏源，后天不能充养先天，终使脾肾两虚，亦可见气火内结日久，则气阴或心肝滞阴耗伤，出现气阴两虚或心肝阴虚。纵观甲亢的病程，气滞、痰凝、血瘀始终都是导致疾病不断发展的重要因素。

柴胡类方治疗甲亢的应用

柴胡类方是指包括小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤，柴胡加龙骨牡蛎汤等六首方剂，其中以小柴胡汤为代表，后五方皆是小柴胡汤通过药味、药量加减化裁而来。柴胡类方是《伤寒论》中和法的代表方剂，皆体现了和解少阳，畅达枢机的治法。方中的柴胡辛，苦，微寒，气质轻清，入肝胆经，升中有降，既可疏散少阳经中之邪，又可调畅少阳气郁。将以柴胡为代表的柴胡类方运用于甲亢的治疗中，则可以和枢机，达三焦，畅气机，条达上下，调和表里阴阳，使少阳枢机气机和畅，则颈前气血得行，痰瘀能散，则瘿病得治[8]。

1 少阳本证—小柴胡汤

小柴胡汤为《伤寒论》少阳本证主方。方中柴胡为君，其性辛，苦，微寒，《内经》曰：“热淫于内，以苦发之”，用之以透散少阳之邪，疏畅经气之郁滞；黄芩苦，寒，气味较重，以清少阳胆腑郁火。两药合用，经腑同治，疏清并举。半夏、生姜味辛，以其辛散，助柴胡疏畅少阳气郁，能化郁滞之水津，祛有形之痰邪，助三焦水道之通调；人参、大枣、甘草味甘，以其甘补助生气血，使气旺则血充，使“血弱气尽”复常，以达“扶正祛邪”之意，并防止邪气内传。《伤寒论》第97 条提到，“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏……”邪盛内犯少阳，加之情志不遂，致气滞、气郁，气机升降出入失常，引起少阳枢机运转不利，气机愈遏则枢机愈不利，枢机愈阻则气机愈滞，二者相因相循，见气机壅塞日久，内生郁火。少阳郁火上灼津液，则口干、咽干；郁火循经上扰心神，见心烦、心悸；足少阳经起于目锐眦，郁火循经上犯精明，气血逆乱而致突眼、目眩；郁火蒸灼肌表，则身热、畏热；煎熬津液从腠理而出，故见多汗。少阳经腑禀受邪气，致胆腑疏泄功能失司，胆腑郁热，蒸迫津液上溢，见口苦之症。胆腑本为“清净之府”、“中正之官”，胆腑郁热则决策不能出，精神急躁易怒。故甲亢患者不仅可见“口苦，咽干，目眩”、“心烦喜呕”等柴胡主症，亦有“或胸中烦而不呕，或渴……或不渴，身有微热”等或然症。少阳枢机不利作为本病发病的关键，以小柴胡汤用之，达和解少阳，畅达枢机之功。

徐健众[9]将小柴胡汤加减应用于甲亢中，取得良好疗效。崔书克等[10]运用小柴胡汤合当归芍药散加减治疗气郁痰阻型甲亢，发现其有效改善临床症状和体征。温智峰[11]发现用加味小柴胡汤治疗甲亢突眼，治疗有效率达88.60%。有研究表明[12]，运用小柴胡汤合旋覆花汤联合小剂量甲巯咪唑治疗甲亢总有效率87%，远远高于常规剂量甲巯咪唑对照组，且安全性高。结合各医家临床经验，甲亢凡有辨证为小柴胡汤证者均可运用小柴胡汤和解少阳，畅达枢机。由于甲亢病程较长，日久易形成痰火、瘀血夹杂，故临床运用时，往往在小柴胡汤基础上加入清热降火、化痰散结、活血化瘀之药，使有形实邪得去，助少阳枢机畅达。

2 少阳阳明之证—大柴胡汤

大柴胡汤为治疗少阳阳明合病的代表方剂，本方是由小柴胡汤去人参、炙甘草加芍药、枳实、大黄而成。方中仍用柴胡散少阳经热，黄芩清少阳腑热。人参、炙甘草味甘，甘味能补能和能缓，由于该证兼少阳胆腑热实证，郁热较小柴胡汤更重，故去人参、炙甘草以防其助邪增热，更加大黄泻热下行，《药品化义》言：“大黄气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力，故号将军”，其下行之力强，更能涤荡少阳胆腑郁热。芍药滋阴养血除烦，并助大黄以泻热。枳实既可助大黄泻热，亦可利气，使气通则痰满消[13]。全方在和解少阳的基础下，更能通泄少阳胆腑热实邪气。《伤寒论》103 条所说“心下急，郁郁微烦者”，郝万山教授[6]谓本证为“少阳腑实证”，认为邪入少阳胆腑化热，胆热耗伤津液，邪热与精汁相结，使胆腑精汁浓缩成实发为本证。情志不遂，气机壅遏，郁而化热，致使少阳实热壅阻，枢机不利，疏泄失常，邪热与胆腑精汁相合，其热更郁其内，实热结于胆腑，气血壅遏，则心下急，郁热较少阳本证更甚，情志因而不爽，故见微烦、急躁易怒。若甲亢患者见心下急，郁郁微烦，急躁易怒属大柴胡汤证，不但有少阳枢机不利，更有少阳胆腑热实，可大柴胡汤和解少阳，通泄胆热，畅达枢机。

3 少阳太阴之证—柴胡桂枝干姜汤

柴胡桂枝干姜汤为小柴胡汤减去半夏、人参、大枣、生姜，加干姜、桂枝、牡蛎、栝楼根而成。方中仍以柴胡、黄芩散少阳经邪，清少阳腑热，畅少阳枢机。弃生姜而用干姜，温中散寒里更强，与甘草相配，辛甘化阳以温补脾阳，温药合用，亦使痰浊能化能散；与桂枝相配，通阳化阴以畅三焦[6]。栝楼根，甘，微苦，微寒，《神农本草经》言其：“主消渴，身热，烦满大热，补虚，安中”，《本草汇言》则云其：“能开郁结，降痰火”，故方中用栝楼根祛痰散结，生津胜热，除烦补虚。牡蛎，软坚散结，助栝楼根开气机之凝结。该方出自《伤寒论》147 条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”郝万山教授[6]认为，以方测证，本证还当有脾虚便溏等临床表现。情志不遂仍是本证变化基础，情志与肝主疏泄密切相关，情志不遂亦导致肝郁气滞，《金匮要略》中提到：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝气郁滞，横逆犯脾，脾失健运，水液停聚，成湿成痰；少阳枢机不利仍是本证变化关键，因情志不遂，少阳枢机不利，气机升降出入失调，致少阳郁火上攻，蒸灼津液从上而出，见但头汗出；郁火亦可循经上扰心神，故急躁易怒；同时阳气不能下达，而见上热下寒[14]。三焦水道失司，水郁亦成痰，痰湿在内日久不化，则脾阳受损，虚寒内生，而见大便溏泄。《金匮要略》言：“病痰饮者，当以温药和之”，故以干姜、桂枝、甘草辛甘化阳以温化痰浊。若甲亢患者见但头汗出，心烦，急躁易怒，大便溏泄等柴胡桂枝干姜汤证，既有少阳气郁又有脾阳不足，则用以柴胡桂枝干姜汤和解少阳，畅达枢机，温补脾阳。

黄平等[15]临床运用柴胡桂枝干姜汤能有效改善患者症状，使促甲状腺激素（TSH）、促甲状腺素受体抗体（TRAb）等指标恢复正常。顾植山等[16]临床常用柴胡桂枝干姜汤治疗甲亢，验之得效。陈舒婉[14]则提出柴胡桂枝干姜汤治疗肝脾失调型甲亢。朱章志教授[17]认为柴胡桂枝干姜汤应用于治疗甲亢的少阳寒热错杂证，畅达少阳，枢机得运，寒热得调。在临床运用中，诸医家在临床上辨甲亢有肝郁脾虚、虚实夹杂证，则多用柴胡桂枝干姜汤，顾老更抓“大便稀溏、脉弦”等主症来运用，但总不离少阳枢机不利，脾阳不足的病机，通过本方以达和解少阳，调达枢机，温脾生津，调和阴阳之功。本方的运用说明诸瘿之病并非均使用清热解毒、软坚散结之药以强攻之，温脾阳以助运化亦不失为一施治之法。

4 少阳兼表里三焦俱病—柴胡加龙骨牡蛎汤

柴胡加龙骨牡蛎汤在小柴胡汤基础上去甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹而成方。本方蕴小柴胡汤方义，以和解少阳，调畅枢机，因甘草味甘，能补能和能缓，去甘草以避其和缓之性，使痰火之邪能被一力清之。运用桂枝、茯苓温阳化气行水，启三焦水道之通利，并能通心机。大黄，苦，寒，泻三焦之实热。铅丹，《神农本草经》言其“除热下气”，龙骨、牡蛎有情之品，入阴摄神，三药合用，以重镇理怯，除热安神。《古方选注》言：“至于心经浮越之邪，借少阳枢转出于太阳，即从兹收安内攘外之功矣”，全方以和解少阳，调畅枢机为关键，泻热下痰，使枢机得转，心神得安，精神乃治。少阳枢机不利是本证病机关键，少阳胆腑郁火是重要因素，亦因情志不遂，气机郁滞，而致少阳枢机不利，气郁而不得通达，入少阳胆腑郁而化火，结成胆腑郁火，胆腑不复清净，决策失职，同时胆腑郁火弥漫三焦，向上扰心而心烦，致使心胆不宁，精神不爽，见心悸、急躁易怒。又因少阳枢机不利，三焦水道不得通调，生痰生湿，痰火搏结，上扰心神，神不能守；同时阳热太盛而不能入于阴，阴阳失交，二因加之，故见失眠多梦。若甲亢患者因兴奋性增高而出现失眠，心烦，心悸，急躁易怒等辨证为柴胡加龙骨牡蛎汤证者，则用柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，调畅枢机，镇惊安神。

名医柳吉忱[18]曾运用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗甲状腺功能亢进症，能有效改善患者症状。郑文军[19]采用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗甲亢引起的失眠焦虑症，治愈率为95.55%，显著高于对照组。柴胡加龙骨牡蛎汤证仍是因少阳枢机不利，郁火弥漫三焦，上扰心神，心胆不宁，而见“烦惊”，故以柴胡、黄芩开枢机，方中的龙骨、牡蛎、铅丹，重镇安神力强，临床上常用其治疗甲亢并发失眠症。

小 结

甲亢的治疗要点在于调畅枢机。气血流利，则痰瘀无处附生。而柴胡类方是和解剂的代表方剂，以其寒热并用，表里双解，升降互用的特点，来达到和解少阳，调畅枢机，正如刘渡舟[20]所谓：“纵横开阖，升降出入，无所不包”，柴胡类方可为广泛用于治疗甲亢的一类方剂，临证时应根据《伤寒论》所提出的辨证原则：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。再辨是否有兼症，根据兼症的不同选用大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等进行加减配伍应用。《伤寒论》全书中并未出现“瘿病”的治疗方法，本文从《伤寒论》方证角度探讨柴胡类方对甲状腺功能亢进症的治疗，以期不断探索拓展经方在临床上的应用范围，为中医治疗甲亢提供新的思路。