从厥阴病机论乌梅丸现代临床证治思路*

宋雪，吕冠华，范颖

1 辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110000

2 辽宁中医药大学附属第二医院 辽宁沈阳 110034

乌梅丸出自《伤寒论》的厥阴病篇，全方清上温下、缓肝调中，为治疗寒热错杂、上热下寒厥阴病之主方。《温病条辨》[1]中言：“乌梅丸，酸甘辛苦复法，酸甘化阴，辛苦通降，辛甘为阳，酸苦为阴。”又因“肝为刚脏，内寄相火，非纯刚所能折；阳明腑，非刚药不复其体”，因此，乌梅丸为寒热刚柔同用，是治厥阴、防少阳、护阳明之全剂。本文基于厥阴病机实质及乌梅丸的证治特点，探究乌梅丸在现代临床疾病中的运用及证治思路。

厥阴病机探析及乌梅丸证治特点

1 厥阴病机探析

《伤寒论》将疾病之转归列为六个阶段，其中厥阴病代表的是转归末期阴尽阳生，阳气来复的状态，辨厥阴病治篇中“消渴、气上撞心、心中疼热”为阳，呈现上焦之热炽，“饥而不欲食、食则吐蛔、下之利不止”为阴，呈现下焦之虚寒，展现了厥阴病阴阳盛复，寒热错杂的病机。厥阴生理上主要包括肝脏、心包及手足厥阴经脉在整个人体系统中所具备的功能；《阴阳离合论》[3]云：“是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”将厥阴比类为开阖枢中的阖，为阴气极尽、阴尽阳生、阴中有阳之意，其病理即为当陷入阴证厥阴阶段，厥阴或产生或鼓动正气驱邪外出，从而表现出因正气驱邪的热症，素体虚寒的寒证。运气学说中厥阴取象于风木，为一年最初之气，如春风温煦万物，若风气失常则应《金匮要略》中“风能生万物，亦能害万物。”之说，若一阳之气当至而不至，阴偏盛则为寒，若至而太过则阳偏盛而热化，阴阳偏盛偏衰，和风也一转而为贼风，则害万物。从“厥阴病欲解时”角度分析，丑至卯上，亥为阴气最盛之时，子时即一阳来复之时，此时正为阴尽阳生，由阴出阳之时，蕴有东方生风，风生木之势。综上，厥阴病以风气浮而化热，而内里虚弱为特点，展现出阴阳不和、寒热错杂的病机。

2 乌梅丸的证治特点

《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止，乌梅丸主之”又有“蛔厥者，乌梅丸主之，又主久痢”。乌梅丸由乌梅、桂枝、人参、黄柏、细辛、干姜、花椒、黄连、当归、附子十味药物组成，其在《伤寒论》中用于治疗胃热肠寒之蛔厥，《方剂学》教材将乌梅丸列为杀虫剂以及驱虫剂范畴，忽略了其作为厥阴病主方的意义，而经方家们更注重阐发从厥阴病机活用乌梅丸，认为其适用于上热下寒多种疾病的诊治，广泛应用于内外妇儿各科杂病[4]。《伤寒尚论辨似》[5]有言“乌梅丸是和解剂，可调节多脏腑，补不足，损有余，凡在厥阴肝脏及其经络循行的区域中出现的寒热虚实混杂的病症，都适用乌梅丸治疗。”胡希恕教授、黄煌教授等医家临证中，但见在丑时至卯时出现相关症状或病情加重者，即选择乌梅丸治疗，若患者兼有口干、四肢厥冷等阴阳失调、寒热错杂之症，效果更佳，使乌梅丸的临床应用范围进一步拓宽[6]。

乌梅丸的现代药理研究

陈溢等[7]通过UHPLC-Q-Orbitrap HRMS 定性分析乌梅丸包含氨基酸类成分、酸或醛类成分、生物碱类成分、黄酮类成分、糖和糖苷类、萜类、苯丙素类。实验研究发现乌梅丸具有抗炎、修复黏膜屏障、促进胃肠功能恢复、调节免疫、抑制细胞凋亡、抗氧化损伤等作用[8-14]：马清林通过对2，4，6-三硝基苯磺酸诱导的溃疡性结肠炎大鼠的作用机制研究发现乌梅丸水提液7.2 ～28.8 g/kg 可抑制TNBS/乙醇灌肠法诱导UC 模型大鼠结肠MPO、IL-6、TNF-α 和COX-2表达，减少促炎因子的分泌[13]；此外乌梅丸可通过抑制IL-6/JAK/STAT3 信号通路的异常活化，改善结肠黏膜炎症浸润[14]，修复黏膜屏障、促进胃肠功能恢复；范恒通过对比大鼠组织细胞因子TNF-α IL-6 IL-8 IL-10，证明乌梅丸有抑制TLR4/NF-κB 信号通路传导[15]，调节机体免疫作用；乌梅丸还可抑制Fas/Fas L信号通路的激活，调节Bcl-2 和Bax 基因表达，抑制细胞的过度凋亡[16]。针对内分泌系统，乌梅丸中黄连、黄柏药物本身具有良好降糖作用[17]，李井彬等[18]研究发现乌梅丸可促进胰岛β-细胞再生和功能恢复、刺激其分泌胰岛素、增加外周组织对葡萄糖的利用等，并可激活肝脏、骨骼肌、脂肪组织中的AMPK 表达，改善糖尿病引起的代谢失衡，杨思为等[19]临床研究发现乌梅丸可以降低Hp 阳性糖尿病胃瘫患者胃动素、胃泌素、内皮素在体内水平。针对肿瘤等疾病，李勇等[20]通过胃癌SGC-790l 细胞培养认证乌梅丸能显著抑制胃癌及癌前病变的发生，抑制基因C-myc、survivin 表达的作用，张然等[21]认为乌梅丸抗肿瘤机制可能与抑制Wnt 通路表达有关。针对呼吸系统，乌梅丸可以调节HPA 轴，提高免疫力，减少激素依赖型哮喘的口服激素用量，并改善临床症状，提升肺功能[22]。

乌梅丸在现代临床疾病中的运用

1 糖尿病性胃轻瘫

糖尿病胃轻瘫[23]是糖尿病常见的胃型并发症，由糖尿病引起的胃肠神经病变导致，是一组包括胃动力障碍、排空延迟，同时不伴有机械性梗阻的综合征。胃轻瘫影响食物的消化吸收，导致患者血糖水平难以控制，乌梅丸可以在缓解胃轻瘫症状基础上对血糖控制也有正面效果。厥阴病提纲证中将消渴列为首要症状，《伤寒悬解》[24]释为“厥阴之经，以风木而孕君火，肝藏血，心藏液，病则风动火郁，血液伤耗，而合邪刑金，肺津枯燥，于是消渴生焉”，长期消渴导致津液消烁，伤及阴血，阴虚则阳亢，肝风不受制则愈炽，壮火食气，耗伤脾气兼之肝木横逆犯脾，脾土受纳运化失司，产生胃轻瘫。

乌梅丸方重用乌梅，取其酸味入肝之性，补阴而敛阳，佐以党参、当归补益气血，以恢复阴平阳秘的状态，又有附子、干姜、肉桂、细辛、川椒为辛温，黄连、黄柏为苦寒，合为臣药。一能辛开苦降，恢复脾胃功能；二则上清风动而生之火势，下养元气不足之相火，标本兼施治疗消渴。杨月花等[25]应用乌梅丸治疗68 例GDP 的临床疗效明显优于西药西沙比利，值得临床推广应用；罗屏等[26]将80 例GDP 患者分组研究，对照组采用胰岛素、胃动力药进行疾病治疗，实验组在对照组基础上给予乌梅丸汤剂加减方治疗，结果：乌梅丸汤组糖尿病胃轻瘫预后转归情况优于对照组，P＜0.05；乌梅丸汤组症状消失时间短于对照组，P＜0.05。

2 慢性顽固性腹泻

慢性顽固性腹泻属于疑难杂症，其病情顽固、极难根除、复发率高，治疗颇为棘手。若病程超过2 个月，有3 次大便失禁病史，并经正规治疗2 个月无效者称之为慢性顽固性腹泻。叶天士[27]言“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动内起，久病而为飧泄”，他认为土虚木乘，冲逆之肝气乘克脾土，呈现愈郁则愈欲疏泄的状态，应当从厥阴病角度治疗，收敛止泻的同时，泄胆腑之郁热，调脾胃之虚寒。

《大明本草》载：乌梅“和建茶、干姜为丸服，止休息痢”，乌梅丸以重用乌梅为特点，全方滋阴泄热，温阳止痛，乌梅既能滋肝，又能泄肝，酸与甘合则滋阴，酸与苦合则泄热，用于久利而见寒热错杂之证；柯琴[28]曰：“久利则虚，调其寒热，扶其正气，酸以收之，其利自止。”认为下利日久必致正气耗伤，乌梅丸阴阳并补、气血两调，可培补正气以治久利。李寅等[29]通过动态监测血液中胆囊收缩素（CCK）及酪神经肽（NPY）的数值，观察乌梅丸加味治疗肺腺癌靶向治疗期间出现腹泻的患者临床效果，结果显示乌梅丸治疗顽固性腹泻有效率达到87.5%，治疗效果显著。周晴等[30]通过对42 例应用乌梅丸加减治疗慢性顽固性腹泻患者疗效观察，结果显示：痊愈24 例（57.1%），好转12 例（28.6%），无效6 例（14.3%），总有效率达85.7%。

3 胃食管反流病

胃食管反流病[31]（Gastro Esophageal Reflux Disease，GERD）是指胃内容物反流入食管引起的反流相关症状和（或）并发症的一种疾病。中医理论认为厥阴肝木在味为酸，若肝气郁结，疏泄失司，易致胃气壅滞，和降失司，胃内容物、胆汁等随气逆于上，发为反流性食管炎；《临证指南医案》又载：“厥阴顺乘阳明，胃土久伤，肝木愈横……内震不息，犯胃则呕逆吞酸”，该病属厥阴心包气机偏弱，厥阴肝经气机偏强，两经火从风化[32]；谢胜等[33]认为GERD 本质为任督二脉升降失调，任为阴脉之海，督为阳脉之海，任督二脉升降失调，导致阴阳升降失调，由此可见肝失疏泄、阴阳升降失常是为反流性食管炎的主要病机。

清·何梦瑶《医碥》言：“欲降之，必先升之而后得降也。”乌梅丸方中山萸肉、乌梅、五味子、白芍等养阴降相火；黄连、黄柏配合桂枝清热平冲降逆，治“气上冲心，心中疼热”，祛除邪热；附子、干姜、花椒、细辛温阳，党参补气，当归养血，全方滋补肝阴，补益阳气上升以敛降厥阴相火，舒达少阳胆气，使脾胃升降有度，疾病乃愈。周燕等[34]将GERD 患者分为对照组与观察组各80 例，对照组服用雷贝拉唑，观察组在其基础上联合乌梅丸治疗，结果观察组可有效改善GERD 患者的症状，提高下食管括约肌张力、增强食管体部远端廓清能力；李丹丹等[35]通过对120 例GERD 患者研究发现，乌梅丸水煎剂可减轻GERD 患者的胸痛、泛酸、反胃症状，在临床中具有广泛的应用价值，值得进一步推广。

4 溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎[36]（ulcerativecolitis，UC）是一种由遗传背景与环境因素相互作用而产生的疾病，呈慢性的炎性反应状态，病变呈连续性，可累及直肠、结肠的不同部位，症状以腹痛，黏液脓血便为主，具体病因尚未明确，临床以发作、缓解和复发交替为特点，是常见的消化系统疑难病。其病机多为邪气伏于阴分，或因正虚或因外邪诱发，平素邪伏之时阻遏正气，郁滞经脉，发则化热而出，显为湿热之候。谙合厥阴病特点，长期受邪，内里必致亏虚，况其以便血为特征，直接耗伤阴血，发则化为风势，火随风起，煎熬气血，戕害肠腑，久则腐肉成脓溃烂。

UC 表现为气血不能温养，表里之气虚弱时，可选用乌梅丸加减治疗。乌梅醋渍以涩肠固脱止泻，又能酸甘入阴，引药入阴分以直取邪气，桂枝、蜀椒、细辛、干姜、附子辛散之品通达气血，驱邪外散，黄连、黄柏清利湿热兼有止血之能，当归、人参调补正气，合用则有扶正驱邪，敛血止泻之功。魏文先等[37]将临床68例UC 患者采用随机对照形式，对照组以泼尼松治疗；治疗组在其基础上应用乌梅丸治疗，通过对比两组临床疗效：治疗组有效率为91.18%，对照组有效率为73.53%，认证了乌梅丸加减能提高UC 的临床疗效，改善了血清中炎性因子的水平，改善肠道菌群中各细菌的水平，提高有益菌的水平。吴娜等[38]对2917 例UC 进行Mate 分析得出使用乌梅丸治疗UC 疗效较好、安全性较高、副作用较小的结论。

5 慢性胆囊炎

慢性胆囊炎[39]是胆囊持续的、反复发作的慢性炎症过程，一般是由长期的胆囊结石所导致，临床表现为反复右上腹胀痛或不适、腹胀、嗳气、厌油腻，右上腹部有轻度压痛及叩击痛等体征。胆居六腑之首，又为奇恒之腑之一，形态中空，藏胆汁而排泄有常，为少阳病，日久陷入阴病，表里传入厥阴，厥阴肝疏泻不利，胆腑失疏，气机郁结，经脉不利所致各种症状。

近代著名老中医蒲辅周所启示“外邪陷入厥阴，七情伤及厥阴，虽临床表现不一，遵守病机，均可用乌梅丸或循其法而达到异病同治。”此方适宜治疗寒热错杂，正气虚弱的慢性胆囊炎。方中重用味酸之乌梅为君药敛肝之真气；臣以制附子、桂枝、干姜、花椒、细辛温阳而理气，疏木达郁；佐以人参、当归之甘温健脾益胃，调和气血，以培土荣木；黄连黄柏清利湿热，又能防上药过于温热，以防伤阴之弊。黄建国等[40]对125 例慢性胆囊炎患者应用乌梅丸治疗观察，取得良好临床效果并得出乌梅丸影响胆汁排泄，改变胆汁的酸碱度；服用乌梅丸以后可以使奥狄氏括约肌弛缓扩张；乌梅丸可以促进肝脏增加胆汁分泌量，有明显的利胆作用的结论。

6 顽固性失眠

顽固性失眠[41]是临床常见的一种重症睡眠障碍，一般病程长，病情复杂，反复不愈，临床主要表现为睡眠时间和（或）睡眠质量严重不足。中医认为“卫气从阳入阴则入寐”，不寐便是各种原因导致卫气不得从阳入阴，或为阳亢，或为阴虚，或为入阴通路阻滞，然则均与厥阴息息相关，肝藏血不足则阴虚，风木不受制而浮起则阳亢，肝主疏泄失职则瘀阻。厥阴之受气之时亦为“ 从丑至卯上”，乃三阴之气衰于丑时，尽于寅时，三阳之气始于卯时，正值阴阳交替之时，因此可以从厥阴论治顽固性失眠。

《神农本草经疏》言：“乌梅味酸，能敛浮热，能吸气归元，故主下气，除热烦满及安心也。”当归养肝血助肝用，如《药性赋》言：“当归补血涸而润心肝。”以达到补血润燥以助肝阴之用。加以辛热苦寒之药，祛瘀热，散寒凝，敛浮阳，制阳亢。诸药合力助阳入阴，得以安卧。冯学功等[42]对一例10 年失眠病例以厥阴病机切入，方用乌梅丸清上温下，寒温并举，整体调节厥阴主阖的功能，阖的功能恢复，阴阳相接顺畅，达到阴阳和合的状态。周润津等[43]应用乌梅丸加减治疗一例上热下寒型顽固性失眠效果良好。

结 语

乌梅丸作为经方中治疗厥阴病的主方，应和厥阴病寒热错杂、阴阳失和的特点，配伍精妙，具有收敛、补益气血，平调阴阳的特点，在治疗糖尿病性胃轻瘫、慢性顽固性腹泻、慢性胆囊炎等疾病疗效甚佳。在临床使用中应注意六经辨证的使用，把握厥阴病机，尤其注意厥阴病与少阳病之区别，从病势，病期入手先别阴阳，以免犯“虚虚实实”之戒；还应根据患者寒热调整用药，才能有效如桴鼓。