基于络病理论探讨痛性糖尿病周围神经病变的中医诊疗思路*

张馨心，冷锦红

1 辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110847

2 辽宁中医药大学附属医院，辽宁省中医院 辽宁沈阳 110032

痛性糖尿病周围神经病变（painful diabetic peripheral neuropaphy，PDPN）是以“麻、凉、痛”三大临床表现为主，伴有双侧对称性肢体远端麻木、感觉异常，多见于下肢，夜间更甚的一类神经病理性疼痛，也是目前临床上最常见的糖尿病微血管并发症[1-3]。与单纯糖尿病周围神经病变相比，PDPN 患者更容易出现抑郁、疲乏和心功能恶化[2]。近年来，中医药治疗PDPN 的临床疗效明显，且不良反应较少。基于此，本文将结合中医学络病理论与西医学“脉络-血管系统”理论，探讨中医理论“络以辛为泄”在PDPN 临床诊疗中的作用。

中医学对“络”的认识

经络的概念始见于《黄帝内经》，《灵枢·本脏》云：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”。说明经脉（络）是气血运行的通路，是中医气血学说中的主要核心。现代医学中络病是指各种因素导致络中营卫气血津液运行、输布及渗化失常，最终出现络脉瘀滞，痹阻不通的一类病证[3]。清代叶天士在继承张仲景经验的基础上，结合临床实践，进一步深化对“络”的认识，提出“久病入络”“久痛入络”理论。《临证指南医案》中记载：“初为气结在经，久则血伤入络”、“病久气血推行不利，血络之中，必有瘀凝，故至病气缠绵不去。其瘀滞之邪，久存脉道，络中气血阻滞不通，必猝然而痛”。提示络病病邪是由经入络、由气及血、由功能性病变发展为器质性病变的慢性病或慢性痛证。在治疗上，叶天士提出“络以辛为泄”的诊疗思路，将辛味通络法分为三类：辛温通络、辛润通络、辛香通络。当代吴以岭教授不断完善络病理论，打造“三维立体网络系统”的理论框架，总结络病病机特点：易滞易瘀、易入难出、易积成形[4]，创立络病辨证八要和“络以通为用”的治疗原则，促进络病理论日益完善。

西医学对“脉络-血管系统”的认识

西医学认为血液流变学与血管微循环障碍息息相关[3]，吴以岭院士基于清代叶天士提出的“久病入络”理论，创新性地概括出“脉络-血管系统”概念，指出脉络作为“脉”这一器官的中下层组织结构与西医学所阐述的中小血管及微循环基本相同，将传统中医概念脉络与人体血管网多维度结合统一。现代研究证实胰岛内微血管不仅承担着运送激素以调节机体代谢的作用，还为胰岛细胞提供生存所需物质。当糖脂代谢障碍时，血管内代谢废物无法通过血液循环排出，导致“脉络-血管系统”结构及功能受损加重，进一步加快糖尿病病程发展。

络病理论与PDPN 的关系

PDPN 属糖尿病微血管并发症之一，也是由脉络病变引起气络病变的典型病证[5]，其病理过程分为初、中、后三期：初期脾气虚弱，阴损气耗，血液黏滞，气虚则无力推动而致血瘀；中期阴虚燥热，煎熬津液，津亏液少，瘀血内停；后期津凝为痰，痰瘀阻络。正如叶天士所云：“瘀滞之邪，久存脉络，络中气血阻滞不通，必卒然而痛”。《素问·举痛论篇》指出疼痛分为“气血运行不畅之不通则痛”和“气血阴阳不足之不荣则痛”两部分。久痛入络，后期阴损及阳可致阴阳两虚，更加重瘀血阻络，久而久之形成恶性循环，甚则引起脉络完全闭塞不通即脉络瘀塞。可见，气阴两虚是PDPN 的主要病理基础，产生瘀血、痰浊等病理产物进而阻滞甚则闭塞脉络，脉络功能失调，血液不能渗灌濡养，气络失养而发为本病。

中医脉络根据结构特征，有大络、系络、孙络等不同层次之分[6]，西医学对血管系统从大血管可依次分为中、小血管和微血管，中医学中血脉相当于血管，脉络相当于大小血管，孙络是脉络系统的最末端结构相当于微血管、微循环。现代研究将PDPN 机制细化为“孙络-微血管系统”[7-8]，认为脉络闭阻是其发病关键。高血糖导致血液黏性增高，血管收缩，血流变慢，大量微小血栓形成，微血管病理损伤特征明显，且红细胞携氧能力因此降低，恶性加剧微循环障碍，局部组织缺氧加剧，甚则形成糖尿病足，致残率风险大大升高。

PDPN 的治疗

PDPN 发病机制多种多样，如活性氧的生成、血管损害及多元醇通路异常激活等等，引起长期、慢性高血糖状态下介导的神经元氧化应激和炎症反应[9-11]，促使微血管发生改变，引起疼痛，且吸烟饮酒史、心脑血管疾病因素及血脂异常等均可诱发或导致其进一步发展。有研究表明抑制施万细胞过度自噬，维持胶质-轴突通讯和神经稳态或将成为近年来治疗PDPN病变的最新研究机制[10]，但仍缺少一定的临床研究数据支持。

目前临床上PDPN 的治疗仍以止痛为主，同时通过加强血糖控制和危险因素管理以减慢病程进展。抗抑郁药（GABA 类似物）是目前被各种国际机构、指南认可的，针对PDPN 管理的一线药物，如阿米替林、度洛西丁、加巴喷丁和普瑞巴林等等，但临床缓解疼痛疗效欠佳，这可能与药物的疗效、不良反应及药物之间的相互作用存在个体性差异有关，但研究表明应用较低剂量的抗抑郁药时疼痛并未得到有效缓解且患者远期受益较低[12]。

PDPN 属中医学“消渴痹症”范畴，病位在脾肾，基本病机为本虚标实，本虚以气阴两虚、阴阳两虚为主，标实因血瘀、痰浊等病理产物使脉络不通所致。基于叶天士“络以通为用，以辛为泄”理论，提出辛味通络法作为贯穿PDPN 全过程的治疗原则。

1 辛润通络法

《临证指南医案》云：“议通血络润补，勿投燥热劫液”。辛润通络法在选取药物上常应用黄芪、当归、延胡索、鹿角霜等性润之品，既可辛通络脉，又可防止辛燥伤阴，达到“补而不留瘀，利而不伤正”的目的。名老中医卜献春教授[13]在张锡纯的“滋膵饮”基础上加减形成经验方“滋膵通脉饮”，其方主要由黄芪、山茱萸、山药、生地黄、丹参、鬼箭羽、地龙、全蝎、水蛭组成。方中黄芪为君，既能助脾气上升，又能散精达肺。现代药理学研究[14]证实黄芪有效成分能扩张周围血管，抗氧化应激损伤，抑制醛糖还原酶，从而改善血流动力学，以达到双向调节血糖的目的。山茱萸、生地黄、山药补脾固肾，《本经疏证》中描述生地“不在通而能养，润经脉筋络则弛长”。配以鬼箭羽、丹参及虫类药活血化瘀、通络止痛，赵娴[15]应用自拟黄芪当归汤对68 例DPN 患者治疗，结果显示患者神经传导速度及血浆黏度、血小板聚集率均有显著改善，此例对作为DPN 伴有显著神经性疼痛症状的PDPN 而言，或可有临床借鉴意义。

2 辛香通络法

叶氏认为“凡痛证，初起在气在经，当以治气理气为主”，辛香之品芳香走窜，可散停滞之气血，使脉络恢复通畅。此类病证往往以突然疼痛、麻木症状明显为主，常选用降香、香附、桂枝、薤白、丹参、郁金等药物[16-17]，即可走窜通络，又可作为引经药以调畅气机，引诸药达络病之所。《本经逢原》中描述降香“入血分而下降，故内服行血破滞，外涂止血定痛”。现代药理学研究表明，降香的有效挥发油成分能抑制血栓形成[18]，提高血小板cAMP 含量，通过口服给药途径能明显降低家兔血浆纤溶酶活性。辛香之品多偏于温燥，应用时需据病证之缓急、正气之盛衰而变通运用。

3 辛温通络法

对久病在血伤络、痛处固定者，多用辛温通络法，即“著而不移，是为阴邪聚络，意辛温入血络治之。”常用吴茱萸、干姜、黑顺片等药物，对于病重、凝滞、闭塞、病位深者，需有蠕动特点的虫类搜剔之品来松透病根。治疗上吴深涛教授主张以“温润通”为大法[19]，即“温经散寒、濡润导阳、通络止痛”，用乌头汤为基础加减化裁，取大剂制川乌以温经散寒、通络止痛，佐以干姜温阳，缓解川乌毒性。乌头汤具有非特异性抗炎镇痛的疗效，临床试验中应用加味乌头汤可有效改善肿痛及活动受限症状，对阳虚寒凝型PDPN 患者疗效明显[21]，且动物实验已证实乌头汤在同等条件下能显著提高大鼠的痛阈值，比西药治疗及缓解神经病理性疼痛更具优势[20]。

小 结

络病理论是中医学经络理论的核心内容之一，对糖尿病性神经病变及相关各种并发症的临床诊治具有重要指导意义。PDPN 与络脉失养、络道不通、机体气血运行失调有关，主要病位在脾，兼及肝、肾等脏，临床治疗应在中医学络病理论指导下，以调和气血、补虚泻实，辅以活血、祛痰、化瘀为治疗法则。而西医抗抑郁及惊厥药物有引发心血管事件的风险，且止痛效果欠佳，限制了其广泛使用。中医药治疗疗效显著、安全性高，并具有多靶点、多层次、多途径、整体调节的优势，有临床推广意义。但目前PDPN 尚缺乏统一的中医诊断及辨证分型标准，对于神经病理性疼痛的诊断还较少采用统一、客观的诊断方法，而临床观察多以自拟方为主，缺乏高级别的循证医学证据，无法对不良事件等终点指标进行观察。期望未来在中医学络病理论指导下，能多开展一些具有高质量循证证据的复方中药制剂研究和理论探讨，充分发挥络病理论的指导作用，不断提高中医药防治痛性糖尿病性周围神经病变的临床疗效。