基于跨理论模型的护理干预对2型糖尿病病人效果的Meta分析

2024-03-29吴婷婷何沁芮毛雨婷程春芳

全科护理 2024年6期

张曼,云洁,吴婷婷,何沁芮,毛雨婷,程春芳

根据国际糖尿病联盟(IDF)统计,预计到2030年患糖尿病的人数将上升到6.43亿;到2045年将上升到7.83亿。对于2型糖尿病病人而言,长期持续的高血糖会加剧糖尿病多种并发症的发生和发展,甚至威胁生命[1]。提高其自我管理能力及自我效能是治疗糖尿病的关键,有利于稳定病人的血糖水平[2]。然而由于疾病长期困扰,大部分的2型糖尿病病人自我管理能力不足,自我效能较低[3]。跨理论模型(the transtheoretical model of change,TTM)又称行为分阶段转变理论,强调将病人的行为分为前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段和持续阶段5个变化阶段,被证明是过去10年内重要的理论健康促进发展模式之一[4-6],现已被广泛用于高血压、冠心病等慢性病的自我管理中[7],其对2型糖尿病病人的健康管理主要分为用于改变不健康行为和培养有益的健康行为2个方面[8]。目前国内外对于TTM对2型糖尿病的Meta分析关注2型糖尿病的血糖生理指标、体重、饮食和运动依从性等,缺乏对其在自我管理等方面的效果分析,因此本研究将现有的随机对照试验进行Meta分析,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

检索Web of Science、PubMed、Embase、the Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、维普数据库,采用主题词和自由词相结合的方式,根据各个数据库的特征进行调整。中文检索词为“跨理论模型/行为分阶段转变理论/跨理论模式”“糖尿病”;英文检索词为“transtheoretical model/trans-theoretical model/stage of change/TTM”“diabetes mellitus”。检索时限为建库至2023年1月11日。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准:1)研究人群为经确诊的2型糖尿病病人,对受试者的年龄、性别和病程等均不进行限定;2)干预措施为基于TTM的健康教育/护理干预,有或没有动机性访谈;3)对照组实施常规健康教育/护理干预;4)主要结局指标为自我管理;次要结局指标为自我效能、生活质量;5)研究类型为随机对照试验。排除标准:1)糖尿病合并糖尿病肾病、糖尿病酮症酸中毒等严重并发症和脑血管疾病、高血压等严重躯体性疾病的病人;2)既往有精神疾病病史、认知障碍者;3)学术会议、论文摘要、无法获取全文、重复发表的文献。

1.3 文献筛选及资料提取

由2名研究者独立进行文献筛选和资料提取,如有分歧则通过双方讨论达成一致意见。将检索的文献导入EndNote 20软件并排除重复文献,阅读题目和摘要进行初筛,阅读全文后根据纳入与排除标准筛出符合要求的文献。将提取的资料导入Excel表中,由2名研究者进行交叉核对。

1.4 文献质量评价

2名研究者采用Cochrane 5.1.0版的随机对照试验偏倚风险评估量表独立进行文献质量评价并交叉核对。评价内容包括7个条目,每个条目包括“高风险”“低风险”“不清楚”3个等级。如有分歧,由2名研究者讨论决定或第3名研究者决定。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。定量资料采用均方差(SMD)表示,各效应量均采用95%CI表示,P<0.05表明差异有统计学意义。若各研究间异质性较小(P≥0.1且I2≤50%),则采用固定效应模型分析;反之采用随机效应模型分析,进一步谨慎分析异质性来源。若存在临床异质性需分析其异质性来源,采用亚组分析、敏感性分析或转换效应模型(固定效应模型或随机效应模型)方法进行处理。本研究纳入文献超过10篇,采用漏斗图分析发表性偏倚。所有检验均采用双侧检验,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索文献2 587篇,根据纳入与排除标准筛选后纳入文献12篇[9-20]。

图1 文献筛选流程和结果

2.2 纳入文献的基本特征

本研究共纳入12篇随机对照试验,均为中文文献,共1 513例2型糖尿病病人,其中干预组755例,对照组758例,研究时间为2011—2021年。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征(n=12)

2.3 Meta分析结果

结局指标为连续性变量且评价采用不同评价量表,效应量用SMD表示。结果发现,各研究的自我管理和生活质量异质性较大(I2>50%),选择随机效应模型;自我效能采用固定效应模型,并进行亚组分析,探索异质性来源。

2.3.1 自我管理

共纳入12项随机对照试验[9-20],包括1 513例病人。经过异质性检验,I2=68%,P<0.05,采用随机效应模型分析。结果显示,TTM能提高2型糖尿病病人的自我管理能力,差异有统计学意义[SMD=0.69,95%CI(0.50,0.88),Z=7.13,P<0.05]。

2.3.2 自我效能

本研究纳入的2项随机对照试验[9,15]报道了TTM干预对于2型糖尿病病人自我效能的影响。结果显示TTM组的护理教育可提高自我效能,差异有统计学意义[SMD=0.85,95%CI(0.64,1.06),Z=7.97,P<0.05]。

2.3.3 生活质量

本研究纳入3项随机对照试验[12,15,17]报道了TTM干预对于2型糖尿病病人生活质量的影响。结果显示TTM可改善病人生活质量[SMD=0.79,95%CI(0.18,1.40),Z=2.54,P<0.05]。

2.3.4 亚组分析

为了进一步探索自我管理得分的异质性来源,分别从年龄、测量工具、测量时间和干预措施等方面中涉及2个及2个以上的文献进行亚组分析。结果如表2所示,除测量工具DSMQ差异无统计学意义(P>0.05)外,年龄、测量工具、测量时间和干预措施对异质性有影响(P<0.05),可见影响自我管理得分的异质性来源可能为年龄和测量工具。

表2 亚组分析结果

2.3.5 敏感性分析

本研究通过逐一剔除单项随机对照试验进行敏感性分析,结果显示,在剔除陈瑶[18]后,异质性降到54%,但并无本质上的变化。

2.4 发表偏倚

以自我管理能力为结局指标绘制漏斗图,结果显示,漏斗图近似两侧对称,考虑纳入文献存在发表偏移的可能性较小,见图2。

图2 2型糖尿病病人自我管理得分的漏斗图

3 讨论

3.1 基于TTM的护理干预对2型糖尿病病人自我管理能力的影响

Meta分析结果显示,基于TTM的护理干预可以有效提高2型糖尿病病人自我管理能力,与Parchman等[5]的研究结果一致。病人的自我管理行为改变意味着日常生活方式的改善,不仅需要病人将其控制在合理的范围内,还需要提高病人在饮食、运动和用药等方面的依从性[21]。但大部分的2型糖尿病病人在出院后由于自我管理的多面性、复杂性和持续性等因素,很难长期保持健康行为[22]。基于TTM的健康干预有以下几点优势:1)TTM将行为转变过程分为5个阶段并定期用行为阶段量表评估病人所处阶段,根据阶段的不同实时调整护理干预的内容,具有针对性、个性化、动态性的优势[23];2)在干预过程中,护理人员通过动态观察病人自我管理能力和自护行为的变化,激励病人不断改善健康行为并指导其看到改变带来的健康益处,从内在动机促进病人不断进行不健康行为的改变[24];3)TTM强调在病人出院后回归家庭和社区的日常生活场所,依然提供延续性的护理干预,巩固和加强病人的维持阶段,让病人在出院后到日常生活的过渡期也可以有优质护理服务的指导,贯彻了人文护理的理念,对于长期保持健康生活方式有着极大的促进作用[25]。

3.2 基于TTM的护理干预对2型糖尿病病人自我效能和生活质量的影响

Meta分析结果显示,对2型糖尿病病人基于TTM的护理干预可以提高自我效能和生活质量,这与Selçuk-Tosun等[6,26]的研究结果一致。糖尿病因其频繁长期测量血糖和复杂严重的并发症,使得病人在患病期间丧失抗病信心,基于TTM的护理干预强调提供一对一的个性化健康教育,在动态评估和护理的过程中,激发了2型糖尿病病人自我学习和管理的信心,从而提高其自我效能,改善病人生活质量[27]。

3.3 亚组分析

亚组分析推测年龄和测评工具可能是异质性的来源。本研究纳入文献年龄分层多,跨越3种年龄段,相较于老年病人,中青年和成年病人获取疾病知识的能力和积极性更大,渠道更多,控制疾病的意愿更为强烈,接受度更高。而老年糖尿病病人可能会由于记忆力下降、患病时间长和合并并发症多而复杂等因素影响老年病人的自我管理能力,降低自我效能,导致其生活质量下降。因此,护理人员应更加关注老年糖尿病群体,在住院期间要加强观察,动态评估老年病人所处阶段,在准确恰当的时间及时纠正和提醒老年病人的不良健康行为,帮助其建立正确的疾病管理认知;在出院时向病人及其家属细致简洁地讲解糖尿病自我护理的注意事项并注意随访,尤其注意出院后的随访。纳入研究在评价自我管理的测评工具丰富,DSCS可以反映糖尿病病人的自我管理行为,但无法反映病人的自我管理现状[28],相较于SDSCA评估前1个月的自我管理行为,DSMQ能够有效评估与糖尿病相关的前2个月的自我管理行为,能更好地预测血糖结果[29]。量表的条目和侧重点有所不同,在一定程度上增加了文献间的异质性。

3.4 不足与启示

Meta分析和系统评价存在一定的局限性:1)纳入研究未注意分配隐藏和盲法,质量中等,且都为中文文献,可能存在漏检和检索不全的风险,在一定程度上影响Meta分析的质量。2)将自我效能和生活质量作为结局指标的文献较少,建议今后开展高质量、多中心、大样本的随机对照试验。3)纳入文献由于人力物力的限制,缺乏观察自我管理能力的持续性,建议今后加长干预和随访时间,以探索和验证远期效果评价。