外科病人术后并发亚谵妄综合征非药物干预的研究进展

孙 皓

亚谵妄综合征(subsyndromal delirium,SSD)是一种部分谵妄综合征或“谵妄前”阶段,是一种较温和的谵妄形式,而不是一种独特的疾病[1]。事实上,亚谵妄综合征病人仅显示少数谵妄症状,不符合谵妄的全部标准[2]。自21世纪初以来,亚谵妄综合征一直受到临床关注,并且与谵妄一样,亚谵妄综合征与病人不良结局密切相关,比如住院时间延长、认知和功能结局较差以及死亡率较高等[3-5]。尽管亚谵妄综合征在临床工作中极具重要性,但由于其病程波动和症状轻微,检测亚谵妄综合征十分困难。此外,虽然已经确定了谵妄的风险因素包括高龄、既往存在认知障碍、广泛的外科手术、手术时间较长、并发症数量较多、输血、时间较长的重症监护室管理和血清白蛋白浓度降低[6-7],但很少有研究亚谵妄综合征相关的影响因素。尽管Cole等[2]已经表明亚谵妄综合征的危险因素与谵妄相关的危险因素相似,然而由于亚谵妄综合征可能是严重程度不足以引起完全谵妄的基础疾病的标志物,因此可以认为亚谵妄综合征的风险因素可能是谵妄的内在因素。早期有效的干预可以减轻病人认知功能的损害,避免亚谵妄进一步进展为谵妄[8]。在《临床实践指南:重症监护室中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013)》[9]中推荐采用非药物措施预防谵妄,暂不推荐药物措施预防谵妄。因此,本文对外科术后病人亚谵妄综合征的护理干预进行综述,以期对术后病人并发亚谵妄的临床管理提供参考。

1 术后病人亚谵妄综合征的危险因素

1.1 病人自身因素

有研究表明,病人的性别、年龄以及对疾病的认知情况均是术后亚谵妄发生的危险因素[10]。Cole等[3]对亚谵妄综合征相关影响因素进行Meta分析,结果表明其危险因素包括高龄(年龄>80岁)、存在精神类疾病史、Bathel评分低、机械辅助通气、合并多种疾病等。

1.2 疾病诱发导致的相关因素

2018年《重症监护室成人病人疼痛、躁动和谵妄管理临床实践指南》[11]中指出,疾病诱发的相关因素如贫血、酸中毒、代谢紊乱、发热、合并感染等均与谵妄发生有关。Leonard等[12]研究表明,在合并感染的情况下,系统性炎症可能穿过血脑屏障,在阿尔茨海默病早期或在高龄病人的大脑中,中枢神经系统的微胶质活动通常被乙酰胆碱抑制,在发生胆碱能不足的情况下,神经易发生病理变化,导致产生“过度活跃的微胶质”,进而使此类病人更容易受到系统性炎症的影响。但是在年轻、健康的病人身上出现亚谵妄综合征可能需要并发严重的系统性炎症,轻微的炎症可能只会引发高龄病人亚谵妄的发作。这也是为什么在病人中一些精神错乱症状的持续存在,可能与持续的神经炎症和继发性神经退化有关,感染治疗成功后,可有效减少亚谵妄综合征的发生风险。

1.3 医疗相关危险因素

2 病人并发亚谵妄综合征的评估方法

尽管国内外的学者已经从各个角度对亚谵妄综合征进行定义,但是目前国际上对于亚谵妄综合征尚没有统一的评估方法,目前公认的观念是亚谵妄综合征的诊断及评估所用工具与谵妄的诊断是相同的,二者的差别仅在于诊断标准。

2.1 意识模糊评估法(Confusion Assessment Method,CAM)

该方法是为重症监护室病人专门研发的一套实用的谵妄评估方法,包括意识状态的急性改变、意识的清晰度、注意力的缺损和思维紊乱4个核心症状[17],亚谵妄综合征的诊断为至少满足其中的1项或2项即可。此量表的优点在于易于掌握,经过较短时间的培训后即可运用于临床工作,评估耗时短,对所有病人均具有较高的敏感性和特异性。Gao等[18]的研究指出,这是重症监护室护士在鉴别病人谵妄时最常使用的评估量表,且该量表的灵敏度及特异性均高于其他常用评估量表。

2.2 谵妄等级评分量表98修订版(Delirium Rating Scale-Revised-98,DSR-R98)

该量表同样是一种广泛使用的谵妄评估工具,常适用于评估与鉴别谵妄的严重程度,共包括3个诊断条目和13个严重程度条目,评分为0～3分,“正常”计0分,“严重损害”计3分,总分为46分,其中总分≥18分或严重程度得分≥15分即可诊断为谵妄,8～<15分可诊断为亚谵妄,该量表同样在临床工作中被广泛使用,具有较好的特异性与敏感性,分别为91%～100%,85%～100%。Meagher等[19]研究指出可将该量表的诊断标准修改为根据严重程度等级评分,0～6分为无谵妄,7～11分为亚谵妄综合征,≥12分即可诊断为谵妄,研究指出该修改可降低原量表的漏诊率,但是该量表耗时较久,临床实用性较低。

2.3 重症监护谵妄筛查量表(Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC)

该量表包括意识水平改变、注意力障碍、定向力障碍、出现幻觉、精神运动兴奋或抑制、不恰当的言语或情绪、睡眠/觉醒周期紊乱和症状波动8个项目,评分分为“存在”与“不存在”,“存在”计1分,“不存在”计0分,总分为8分。0分为无谵妄,1～3分为亚谵妄综合征,≥4分为谵妄,Gusmao-Flores等[17]研究指出,该量表假阳性率较高,特异性为82%,低于重症监护室意识模糊评估法(CAM-ICU),但在2018年美国重症医学会指南中指出该量表包含对病人定向力、幻觉等多因素评估,在亚谵妄综合征的诊断方面更加具有临床优势。

3 围术期亚谵妄综合征非药物干预措施

3.1 提高病人睡眠质量

白天保证病房内光线充足,温湿度适宜,尽量安排家属与病人在白天进行沟通与交流,集中医疗操作于白天时段,避免病人日间睡眠时间过长,以及夜间反复唤醒病人进行操作。何彬等[20]的个案护理中也指出管床护士还可以与病人制订相应睡眠计划,在巡视病房过程中及时发现病人是否处于昏昏欲睡状态,并及时唤醒病人。及时评估病人生命体征,尽可能早撤除心电监护等影响病人睡眠的相关仪器设备。在多人间病房可以为病人发放眼罩及耳塞,减少声、光对病人睡眠造成的干扰,提高病人的睡眠质量。也有研究指出,可以采用中医护理适宜技术,如耳穴压豆、艾灸、刮痧等技术的联合运用,可以治疗病人术后失眠症状,提高病人睡眠质量,进一步避免病人术后并发亚谵妄综合征。

3.2 术后早期活动

《中国加速康复外科临床实践指南(2021版)》[21]明确指出术后早期活动是加速康复外科的重要理念之一,指有规律、有计划地早期进行术后床上及下床活动。术后病人长期卧床可能会增加肺部感染、下肢深静脉血栓及意识障碍的发生风险[22],早期活动有利于病人骨骼肌肉系统、呼吸系统及神经精神系统等多系统功能的康复[23],进而降低病人术后并发亚谵妄综合征的风险。对于责任护士来说,针对不同年龄段、不同手术类型的病人制订循序渐进的活动目标是极其必要的,如指导病人进行渐进坐起、床边站立、床椅转移和步行等活动,有针对性地制订各个病人的活动时间,国内有多项研究表明,术后早期活动可以促进病人的血液循环,加速病人康复,减少病人术后发生认知障碍的可能,提高病人夜间睡眠质量,加速体内各类产物的代谢,并且该措施简便易行,安全性高,非常适合在外科术后病房中推广及使用[24-25]。

3.3 疼痛管理

提高病人对术后切口疼痛的认知,鼓励病人说出疼痛,及时有效地向病人宣教术后疼痛管理的重要意义,细心告知病人简便易行的疼痛评估方法(NRS疼痛评分),定时对病人进行疼痛评估,对病人采取相应止疼措施,如评分为1～3分时指导病人聆听轻柔音乐,转移注意力;评分为4～6分时,使用中医护理方法改善病人疼痛。吴丽红等[26-27]多项研究均指出耳揿针埋针、耳穴贴压等护理操作可降低肿瘤术后病人疼痛评分,提高病人的舒适度,减少镇静止痛药物的使用,避免了副作用的产生,可以降低术后病人并发亚谵妄综合征的概率。当病人评分为7～10分时应及时有效地使用合适剂量的阿片类药物来缓解病人疼痛,相关证据表明,适量阿片类药物的使用并不会增加病人发生谵妄的风险[28]。

3.4 心理护理

在2018年《重症监护室成人病人疼痛、躁动和谵妄管理临床实践指南》[11]中指出,鼓励照顾者及家属参与病人术后的谵妄管理,来自外界的关心可以有效缓解病人产生的不良情绪,但是家属及照顾者由于知识缺乏,可能较少可以专注到病人心理状态的改变,以及无法在病人心理状态发生改变后对病人进行及时有效的疏导,这就需要临床工作者对病人及家属进行及时有效的健康教育。护士可以在术前与病人充分沟通,告知病人及家属术后可能出现的并发症,如发热、疼痛等,减轻病人及家属的焦虑、紧张情绪,避免家属将情绪带给病人。

3.5 加强护理人员对亚谵妄综合征的早期识别能力

护理人员对亚谵妄综合征的早期识别与干预是非药物干预方法的基础,Gao等[18]调查了7所医院重症监护室的237名注册护士后发现只有26.6%的护士接受过亚谵妄综合征相关知识的培训,但70.0%的护士在工作过程中曾护理过亚谵妄综合征病人,这提醒了管理者需加强对亚谵妄综合征相关知识培训和提高临床护士识别和管理亚谵妄综合征症状的能力。

3.6 集束化护理干预

ABCDEF集束化护理策略是2012年美国重症护理学会提出的谵妄管理策略,“A”为疼痛评估及预防管理;“B”为每日唤醒及自主呼吸试验;“C”为镇痛镇静药物选择;“D”为谵妄评估及预防;“E”为早期活动;“F”为家庭成员参与。该策略发布多年,有多项研究证实该策略可以改善病人预后,缩短住院时间,改善临床结局[29-30]。

4 小结与展望

综上所述,目前已经证实亚谵妄综合征与病人预后关系明确,应在临床中引起足够重视,对于外科术后病人,护理人员的介入对于病人并发亚谵妄综合征的非药物干预意义重大,但是目前亚谵妄综合征的诊断及评估方法,尚缺乏统一的标准,我国医护人员应加快寻找出符合我国国情的评估及干预方法,从而改善外科住院病人的预后,减少病人住院天数。