太原市三级甲等医院ICU护士术后谵妄管理知信行现状及知识需求的调查研究

李秀秀,王彩玲,张丽玉,何 静,张晶晶,王文艳,杨 丽

谵妄是急性或亚急性起病的注意障碍和意识障碍,在1 d内症状常出现波动,并伴其他认知障碍[1]。

术后谵妄(postoperative delirium,POD)是指病人在外科术后出现的谵妄,常发生在术后1～3 d[2]。研究报道,重症监护室(ICU)病人POD的发生率高达51.76%[3],其发生可影响病人远期认知功能、生理功能和社会功能,提高术后并发症发生率[4],POD与术后短期及远期的死亡率呈正相关,但40%的谵妄是可以预防的[5]。近年来,关于POD的防治已有相关共识[6]、指南[7]及证据总结[8]等,但这些措施在ICU护士中的接受和实践情况知之甚少。有文献报道,骨科护士POD知识了解程度较差[9],ICU护士对术后POD管理知信行现状及知识需求未见调查。ICU护士作为病人住院期间的密切照护者,可能直接影响对病人POD的防治结局。因此,本研究旨在了解太原市三级甲等医院ICU护士对POD管理及学习需求现状,找出不足与差异,为制订相关培训计划及管理流程提供参考,促进ICU护士对POD防治知识及技能的掌握。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用非概率抽样方法,选取太原市5所三级甲等综合医院的ICU护士为研究对象。纳入标准:年龄≥18岁;获得护士资格证及执业证;在综合ICU从事护理工作;自愿参与本次调查,知情同意。排除标准:进修、实习、轮转护士。本研究已通过山西医科大学第二医院伦理委员会审批(批件号:2022YX第155号)。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

采用自行设计的调查问卷。1)一般资料:包括性别、年龄、学历等10个方面。2)ICU护士POD管理知信行现状及知识需求调查问卷:该问卷结合2016年老年病人术后谵妄防治中国专家共识[6]、2018年美国ICU内成人病人疼痛、躁动/镇静、谵妄以及睡眠中断管理(PADIS)指南[7]、2017年欧洲麻醉学学会关于术后谵妄的循证和基于共识的指南[10],并参考谢静颖等[9]编制的骨科护士POD管理知信行调查问卷制订。知信行问卷包括知识、态度、行为3个部分,满分160分。知识部分共20个条目,其中主观题10个条目、选择题10个条目,主观题采用Likert 5级评分法,“完全不知道”计1分,“完全知道”计5分,判断题每个条目回答正确计1分,错误计0分,得分越高表明护士POD的知识水平越高。态度部分共10个条目,各条目采用Likert 5级评分法,“强烈不赞同”计1分,“强烈赞同”计5分,得分越高表明护士对POD管理态度越积极。行为部分共10个条目,各条目采用Likert 5级评分法,“极少”计1分,“总是”计5分,得分越高表明护士POD管理的实践能力越高。知识来源及培训需求调查问卷为5个多选题,主要调查学习途径以及亟待学习的内容。

对87名综合ICU护士进行预调查,量表的项目分析结果显示:高分组和低分组在量表各个题上的差异均有统计学意义(P<0.05)。进一步行信度检验得出,Cronbach′s α系数为0.95,重测信度为0.95。结构效度检验得出,KMO为0.85,因子分析结果为3个主因子(方差贡献率=76.99%)。通过7名副高级及以上专家(5名ICU护士长、1名麻醉医生、1名ICU医生)对问卷评价行内容效度检验,结果显示,条目水平的内容效度指数(I-CVI)为0.86～1.00,一致性系数(Kappa)为0.85～1.00,量表水平的内容效度指数(S-CVI)为0.95;总体说明量表具有良好的信效度。

1.2.2 调查方法

采用电子问卷收集资料,借助问卷星平台生成问卷链接与二维码。护士独立填写并提交,设置同一账号只能填写1次、填写时间至少5 min。根据多元线性回归样本中样本量至少为自变量个数的5～10倍,考虑20%的无效应答,计算最小样本量=[10(一般资料)+20(量表最多条目)+5(知识需求部分)]×5×(1+20%)=210。本调查结果由2名研究者共同筛查,共回收问卷353份,剔除明显不合逻辑的答卷21份,有效回收问卷332份。

1.2.3 统计学方法

2 结果

2.1 ICU护士POD管理知信行问卷各维度得分

本研究332名ICU护士POD管理知信行问卷总得分及各维度得分情况,见表1,得分率=各维度实际得分/各维度最高得分×100%,各维度最低项目得分情况,见表2。

表1 ICU护士POD管理知信行总分及各维度得分(n=332)

表2 ICU护士POD管理知信行各维度最低条目得分情况 单位:分

2.2 不同特征ICU护士POD管理知信行得分比较

单因素分析结果显示,有POD管理培训方案、不同的谵妄评估时间、所学知识能满足临床工作需求的ICU护士POD知信行各维度得分比较差异均有统计学意义(P<0.05);不同的ICU工作年限、接受过POD知识培训的ICU护士知识维度得比较差异有统计学意义(P<0.05),详见表3。

表3 不同特征ICU护士POD管理知信行得分比较 单位:分

2.3 影响ICU护士POD知信行得分的多元线性回归分析

将ICU护士POD调查问卷中知信行得分作为因变量,将单因素分析结果中有统计学意义的变量作为自变量。自变量赋值方式为1)有POD管理培训方案:否=1,是=2。2)谵妄评估间隔时间:其他=1,每日1次=2,每班1次=3,8 h 1次=4,6h 1次=5,4 h 1次=6。3)所学知识能满足临床工作需求:否=1,是=2。结果显示,有POD管理培训方案、谵妄评估时间2个变量是ICU护士POD知信行得分的影响因素,见表4。

2.4 ICU护士对POD管理知识需求

ICU护士对POD管理知识需求调查结果为:88.6%的ICU护士认为学习POD知识主要通过科室集中培训,响应比为30.8%;89.5%的ICU护士认为在临床实践中,缺乏术后的镇痛、镇静管理来预防术后谵妄的相关知识;亟待学习POD的诊断标准(响应比为30.5%)、谵妄评估量表的准确使用(响应比为29.3%)以及POD的预防及处理(响应比为32.5%)。

3 讨论

3.1 ICU护士POD管理知识掌握水平较高,态度较积极,实践行为能力有待提高

3.1.1 ICU护士对POD知识掌握水平较高,但仍有不足

ICU护士对POD相关知识掌握程度比较高。这一研究结果与谢静颖等[9]的调查结果相反,考虑原因为,ICU特殊的治疗环境导致POD在ICU发生率更高[3],进而护士重视度及知识储备量高,所以ICU护士对POD相关知识的掌握水平优于普通病房护士。但从条目中看出,ICU护士对POD的评估方法、危险因素及预防策略认知存在不足。这一结论与贺格格等[11]提出的ICU护士对谵妄及其评估工具的认知程度需要提升相一致。可能与ICU并未采用统一的POD筛查量表,对危险因素识别不足以及缺乏统一的POD培训体系和专业化的课程设置有关。医院管理层可定期开展POD专科教育培训,包括POD的标准评估、危险因素及干预方案等方面。

3.1.2 ICU护士对POD学习有较积极的态度与信念,但仍需提升

护士对病人术后镇痛、镇静管理重视度有待提升,因为疼痛是POD发生的独立危险因素[12]。从条目得分来看,学习POD相关知识积极性仍需提升,评估工作局限于流程和形式。采用有效的评估工具对病人进行筛查是术后谵妄管理的首要环节,也是重要环节之一,无效或低质量的评估是POD得不到有效预防的首要原因。所以,护理管理者应强化病人术后的镇痛、镇静管理,杜绝评估工作的形式化,重视谵妄评估,设立专人专岗来监督谵妄评估工作落实情况。

3.1.3 ICU护士POD管理行为得分率较知识、态度低,实践薄弱点主要集中于约束、早期活动及睡眠管理部分

从各条目中可以看出:1)保护性约束的实施较盲目。当病人出现躁动时,护士会第一时间行保护性约束来保障病人安全,但约束是导致谵妄的危险因素[13]。有研究显示实施约束分级方案或约束缩减策略可以降低谵妄的发生[14],所以ICU护士应在有效评估病人的前提下,实施保护性约束。2)早期活动不足。主要原因为护士对病人的活动没有目标导向,建议每日采用活动度量表[15]评估ICU病人的活动能力,同时,加强多学科团队建设,如呼吸机治疗师、康复师等,引进康复器材,以促进实践策略实施。3)ICU护士对病人睡眠管理重视度不够。研究显示,术前睡眠障碍可增加老年病人POD的发病率并对早期恢复质量产生负面影响[16],睡眠管理及早期活动为2018年PADIS指南[7]及ESCAPE(E表示早期活动和锻炼、环境,S表示睡眠管理、自主觉醒试验、自主呼吸试验,C表示保持安静、镇静的选择,A表示疼痛评估和镇痛,P表示精神状态评估,E表示情感交流)预防谵妄集束化策略[17]的重要组成部分,ICU护士应高度重视。建议采用减少噪声、维持昼夜节律的预防措施保证病人有效睡眠[10]。总之,临床管理者在加强POD相关知识培训的前提下,加强多学科团队建设与合作,营造有利于实践的人文环境和氛围。

3.2 不同特征的ICU护士POD管理知信行水平存在差异

3.2.1 关于POD的评估时机有待明确

本研究发现,不同的谵妄评估时间在POD管理各维度得分中存在差异,多元线性回归分析结果显示,4 h 1次评估明显优于其他时间。分析原因可能为,评估的频次越多,表明护士对POD的重视度越高,病情观察越密切,会提前或及时采取有效措施来预防和干预POD的发生。对于术后病人,指南中并未明确评估的时机与频次[10],有待进一步探索。

3.2.2 亟待建立POD管理培训体系

本调查显示,有POD管理培训体系及所学知识能满足临床工作的需求在POD管理总得分中差异有统计学意义。仅有31.3%的护士表示有POD管理培训方案,虽然接受过相关知识培训,但是培训效果有待进一步验证,没有详细的POD管理培训及考核方案,也就未形成规范化制度,要求护士落实集束化的POD管理策略就比较困难,所以亟待建立POD管理体系来满足ICU护士临床工作的需求。

3.3 ICU护士POD管理相关知识来源及需求分析

调查结果显示,有60.24%的ICU护士表示所学知识能满足临床工作需求,ICU护士最主要的知识来源为科室集中培训,而培训又缺乏系统规范化的课程体系。专科规范化培训有利于提高专科护理人才梯队建设和护理质量,最终推动专科护理发展[18]。建议将POD系统培训纳入重症医学的继续教育课程,并实施分层培训。管理者通过考核奖惩制度来调动护士的主动学习积极性,分阶段分层次实施学习计划并考核,提高护理人员的相应认知水平;在学习需求方面:响应比例较高的为ICU护士对POD的诊断、评估方法、镇痛、镇静等预防策略相关知识。这也对应了知识调查的薄弱项目,与李桂芳等[19]对宁夏三级甲等医院ICU医护人员谵妄知识水平与调查研究结果相符。POD的早期识别尤为重要,高危病人可通过早期评估进行有效干预[20]。管理者可通过对谵妄评估量表培训课程提高床旁谵妄识别率,尽早对POD危险因素和高危人群筛查和评估。但是有学者指出对POD的评估多以量表为基础,评估结果存在主观性[21],如何科学客观地进行POD评估值得深入研究;另外,关于镇痛、镇静相关知识的需求也对应了本调查中态度得分中较低条目,镇痛、镇静治疗为预防POD的重要组成部分,研究表明,术后疼痛水平与POD的发生有关[22],优化镇痛、镇静管理能够减少POD的发生[23-24],这也是ICU护士为预防POD亟待学习镇痛、镇静相关策略的主要原因。

4 小结

综上所述,ICU护士POD管理行为实践水平较知识态度水平低,亟待建立系统规范化的培训体系,以指南及共识为标准制订POD防治策略,促进临床实践。本研究采用非概率抽样法选择了5所三级医院进行调查,样本代表性可能不足,在后续的研究中可扩大样本量。