补肾化痰通脉法治疗颈动脉粥样硬化不稳定斑块临床观察 *

杨进平 袁 磊 王敏玲

（太仓市中医医院脑病科，江苏 太仓 215400）

脑血管病现位居我国国民死亡原因首位，颈动脉不稳定斑块与缺血性脑血管病密切相关。血管内皮损伤、脂质沉淀是血管病变的重要原因［1，2］，并且与极低密度脂蛋白（V-LDL）有一定的关系［3，4］，脂质的堆积、血小板聚集、吞噬细胞的附着、炎性因子的分泌使其形成了不稳定的斑块；不稳定斑块糜烂，伴破裂形成血栓，最终导致缺血性脑卒中。目前的治疗主要是控制危险因素，以及使用抗血小板药物、他汀类药物，但部分颈动脉不稳定斑块仍然得不到很好的控制，从而发生脑血管事件。同时西药治疗存在不良作用，如使用他汀类药物可能导致肝损伤、肌损伤等，有使用受限性，而中医药可以从多靶点干预颈动脉不稳定斑块，对其治疗起到了重要的作用。本研究观察补肾化痰通脉法干预颈动脉粥样硬化不稳定斑块的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020 年12 月—2021 年12 月太仓市中医医院收治的78 例颈动脉不稳定斑块患者为研究对象，将入组患者按随机数字表法分为试验组（补肾化痰通脉颗粒组）39例，对照组（西医组）39例。其中试验组男性20 例，女性19 例；平均年龄72.5 岁；平均病程1.2 个月。对照组男性22 例，女性17 例；平均年龄73.1岁；平均病程1.1 个月。两组患者性别、平均年龄及病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准颈动脉不稳定斑块诊断标准参照《中国脑卒中血管超声检查指导规范》［5］，具体如下：正常的颈动脉内膜应光滑完整，颈动脉内中膜厚度（IMT）＜1.0 mm，内膜增厚标准为1.0 mm≤IMT＜1.2 mm，若内膜厚度≥1.2 mm则为斑块形成；质地呈低回声斑块则为软斑，质地呈强回声则为硬斑，若2种回声混杂则为混合性斑块；不稳定斑块定义是指软斑和混合性斑块。中医肾虚痰瘀证诊断参照《中药新药临床研究指导原则》［6］：主症：（1）舌质瘀斑或暗红苔腻；（2）脉滑数、沉细。兼症：（1）心烦；（2）口干；（3）大便干结；（4）头晕；（5）脑鸣。符合以上要求的主症2项且兼症1～2项，即可诊断。

1.3 入选标准纳入标准：（1）纳入研究前4 周未服用调脂药物；（2）能按医嘱要求坚持服药治疗；（3）年龄18～80 岁；（4）自愿参加本项目研究，遵从相关要求并签署知情同意书。排除标准：（1）有严重心脏病，如心脏瓣膜病、心力衰竭以及心律失常；（2）颈动脉有狭窄者；（3）既往有脑出血或有出血倾向者；（4）研究过程中发生急性心脑血管意外者；（5）严重肝肾功能不全者；（6）多种药物过敏者；（7）合并其他严重疾病者，如肿瘤、精神障碍、重度营养不良等；（8）中途退出者。

1.4 治疗方法两组患者均依据个体情况，予他汀类调脂，以及抗血小板聚集、降压、降糖等开放式对症基础治疗，疗程12周。试验组在调脂及对症基础治疗的同时加用补肾化痰通脉颗粒。其中他汀类药物选择瑞舒伐他汀钙片（南京正大天晴制药有限公司，国药准字H20080670），抗血小板药物选择［阿司匹林肠溶片（拜耳医药公司，国药准字HJ20160685）］。降糖、降压药物根据患者血压、血糖情况合理选择，空腹血糖控制在5～6 mmol/L，餐后血糖控制在8～10 mmol/L，血压控制在140/90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）以下。

补肾化痰通脉颗粒（制何首乌10 g，淫羊藿10 g，白芥子10 g，生山楂10 g，生黄芪20 g，红花10 g，川芎10 g，地龙10 g，决明子10 g，泽泻10 g）每日1 剂，颗粒剂由江苏江阴天江药业有限公司提供，由太仓市中医医院中药颗粒剂房统一调配。

1.5 观察指标（1）两组患者治疗前、后行颈动脉超声检测，均由太仓市中医医院超声科同一型号超声诊断仪及同一资深检查医师完成。观察颈动脉斑块。即观察斑块的位置、形态、大小、数量。分别检查并记录两侧颈内动脉与颈外动脉分叉处以下4 cm、颈内动脉以上2 cm 内斑块情况。计算斑块长度、厚度，若同时有数个斑块，均取其最大者测量。依据超声所示回声特点，将斑块性质分别归为硬斑、软斑、混合斑。本试验研究选择不稳定斑块，即软斑或混合斑。将所采的数据记录在册。检测并记录IMT。以所采两侧颈总动脉最宽时的纵轴图像，在颈总动脉分叉处以上1～2 cm 位置测量，取3次单侧测量的平均值，并将左右两侧所测的平均值作为最终IMT值。（2）斑块总积分的计算运用Crouse积分法。将两侧孤立的所有最大厚度颈动脉粥样硬化斑块相加，作为该患者的Crouse 斑块总积分。（3）测定血脂水平。所有患者在治疗第4 周、第8 周、第12 周，接受随访，并检测血脂［三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）］指标水平，并记录在治疗过程中发生的一些不良反应。（4）中医证候积分评定标准参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》［7］。

1.6 统计学方法将所得数据分类进行汇总，并建立相应的数据库，采用SPSS 22.0 统计学软件进行分析处理。计量资料以（±s）表示，采用t检验或F检验；计数资料以率（%）表示，采用x2检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后颈动脉彩超指标比较治疗后，两组IMT、最大斑块面积均有所改善，试验组在减小IMT 上效果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组颈动脉粥样硬化不稳定斑块患者治疗前后颈动脉彩超指标比较 （± s）

表1 两组颈动脉粥样硬化不稳定斑块患者治疗前后颈动脉彩超指标比较 （± s）

组别试验组对照组P值例数39 39 IMT/mm治疗前1.31±0.09 1.30±0.10 0.520治疗后1.07±0.11 1.15±0.14 0.014最大斑块面积/cm2治疗前0.33±0.20 0.32±0.21 0.640治疗后0.24±0.16 0.23±0.13 0.056

2.2 两组患者治疗前后血脂情况比较两组血脂四项指标均有所改善，试验组优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组颈动脉粥样硬化不稳定斑块患者血脂情况比较 （± s，mmol/L）

表2 两组颈动脉粥样硬化不稳定斑块患者血脂情况比较 （± s，mmol/L）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05。

项目TG TC HDL-C LDL-C试验组（39例）治疗前1.29±0.24 4.32±0.84 1.12±0.20 2.81±0.72治疗后0.92±0.161）1.31±0.551）1.37±0.181）1.88±0.521）对照组（39例）治疗前1.25±0.49 4.28±1.15 1.38±0.18 2.74±0.91治疗后1.04±0.251）2.31±0.561）1.12±0.211）2.24±0.861）P值治疗前P值治疗后0.015 0.042 0.018 0.032 0.254 0.365 0.212 0.196

2.3 两组患者治疗前后中医证候积分比较治疗后，试验组中医证候积分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组颈动脉粥样硬化不稳定斑块患者中医证候积分比较（± s，分）

表3 两组颈动脉粥样硬化不稳定斑块患者中医证候积分比较（± s，分）

注：与对照组治疗后比较，1）P＜0.05。

组别试验组对照组例数39 39治疗前13.20±1.91 13.17±1.88治疗后3.79±1.691）6.30±2.21 P值0 0

3 讨论

根据临床表现，颈动脉粥样硬化不稳定斑块归属于中医学“眩晕”“中风”“偏枯”“头痛”“痴呆”等范畴。《素问·通评虚实论》曰：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人，则高粱之疾也”“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”，《医方集解·补养之剂》云：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”，《丹溪心法》认为“无痰则不作眩”。叶天士提出“肝阳化风”，王清任则强调“久病入络为瘀”［8］。“瘀”字通“淤”，有“停滞”“郁积”之义，是指人体内部维持身体机能的物质（气、血）运行不利。因此，血瘀是指体内运行之血脱离经脉或受到一些致病因素的影响而污秽不洁，在脉管内瘀积不行而出现的病变。血瘀的形成又进一步影响气血运行，进而影响全身各脏器功能。肾为先天之本、五脏六腑之根。肾虚必兼血瘀，血瘀亦会加重肾虚，其中肾虚是本、血瘀是标，所以颈动脉粥样硬化斑块病机总属本虚标实之证。

我们在长期的临床实践中发现颈动脉不稳定斑块患者多为老年人，这也提示其与肾虚有着密切的关系，《医贯》曰：“痰者，水也，其原出于肾”，肾所藏的元阴元阳，由先天气血化生。肾中元阴不足，相火耗伤阴血，致血液凝聚成瘀，肾主水，其气虚衰，则水液代谢异常，聚成痰湿。若肾中元阳虚衰，元气不济，五脏气血生化乏源，使气虚无力行血；另肾虚及脾，脾气亏虚，运化失司，水谷精微不能化生气血，亦可变生痰浊。痰瘀形成，痹阻脉道，成此病。脾虚失健是颈动脉粥样硬化发生的重要内因。李用粹《证治汇补》云：“脾虚不运，清浊停留，津液凝滞，变为痰饮”，脾主升清降浊，故脾失健运就会导致水谷精微、气血津液壅塞，凝聚成痰浊、瘀血，结于脉中。

综上所述，颈动脉不稳定斑块患者以老年人居多，其病机是年老体质虚弱，旧病寄身，加之发生情绪波动，脏腑气机失调、气血津液输布失常，产生痰饮、血瘀等病变；以及饮食结构变化，过食肥甘厚腻，脾胃运化障碍，聚湿生痰化热，痰、瘀、热进一步影响气机升降，形成以肾虚为主，痰、瘀、热病理因素的恶性循环。痰、瘀是产生颈动脉不稳定斑块的主要病理因素，肾虚痰浊瘀结互为颈动脉不稳定斑块的重要发病机制。在该病机理论指导下，苏州市葛友庆主任中医师创立了补肾化痰、活血化瘀的补肾化痰通脉方［9］。本方由制何首乌、淫羊藿、白芥子、生山楂、生黄芪、红花、川芎、地龙、决明子、泽泻等组成。方中制何首乌、淫羊藿补肾扶正为君药；白芥子、生山楂、生黄芪益气化痰降浊为臣药；佐以红花、川芎、地龙活血化瘀、破血消癥，辅以决明子、泽泻清肝泻火除烦。全方共奏补肾活血通络、化瘀清热、行气化痰之功，达到抑制斑块的目的。

从本研究结果可以看出，两组颈动脉不稳定斑块患者经过12周治疗，IMT、最大斑块面积均有所改善，血脂水平及中医证候积分均有下降。试验组IMT、血脂水平、中医证候评分改善均优于对照组，由此可以看出，在现代医学治疗基础上加用补肾化痰通脉方，能够更有效地治疗颈动脉粥样不稳定斑块。并且现代药理研究［10-13］表明，何首乌、淫羊藿、山楂、泽泻、决明子、红花等均具有不同程度的降血脂等作用，这也佐证了本组方对颈动脉不稳定斑块具有抑制作用。由此，我们推断补肾化痰通脉方可以通过改善患者IMT、V-LDL 水平，降低中医证候积分，延缓颈动脉粥样硬化病变的进展。尤其是在现代药物治疗具有局限性的基础上，中医药从多靶点发挥作用，效果显著，值得进一步研究并推广应用。