胸腰椎骨质疏松性骨折精准靶点经皮椎体成形术△

钱煜昊，卜献忠，郭晓辉，卜保献*，王奕鑫，王子奇

［1.湖南中医药大学，湖南长沙 410208；2.河南中医药大学第一附属医院，河南郑州 450046；3.广西中医药大学，广西南宁， 530001；4.河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院），河南洛阳 471002］

随着人口老龄化，骨质疏松症（osteoporosis,OP） 及相关并发症已成为全球性的公共卫生问题［1］，其中骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）对中老年人群危害性较大。胸腰段交界处是脊柱生物力学的薄弱点，也是OVCF 多发的椎体节段，可导致腰背部剧烈疼痛，甚至神经损伤，严重影响生活质量［2］，保守治疗的疗效有限，虽然大多数OVCF 会在几个月内愈合，但仍存在长期疼痛或残疾的风险［3］。对于老年OP 患者应及时进行手术治疗［4］，然而此类患者的椎体抗拔出力仅为正常人的30%～50%，切开内固定术并不适用［5］。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty, PVP）由Galibert 等［6］于1987 年报道，该术式具有矫正后凸畸形和恢复椎体高度、止痛等作用［7］，目前椎弓根入路PVP 已被广泛应用于OVCF。双侧入路PVP 手术时间长、创伤大、放射暴露量多；而单侧椎弓根入路PVP 则存在骨水泥注入量少、对侧弥散分布不均匀等问题，进而导致患者术后持续疼痛、伤椎及邻椎加速退变，甚至新发、再发骨折［8～10］，故临床对于选择何种入路仍存在争议。为解决上述问题，本课题组创新提出一种改良入路，即精准靶点单侧入路：术前根据CT 影像评估椎体损伤程度和椎弓根形态，规划穿刺点、穿刺路径、穿刺深度及骨水泥注入点，术中严格按照术前规划进行单侧穿刺和骨水泥注入，疗效满意。本研究将此种改良方法与常规单侧入路PVP 的临床疗效进行回顾性分析对比，报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）男性≥60 岁，女性绝经后或骨密度T 值≤-2.5 SD；（2）未受到暴力因素影响或仅受到轻微外力因素影响，以腰背部疼痛伴活动受限为主诉；（3）查体可见胸椎或腰椎棘突存在压痛（+）和叩击痛（+）；（4）正侧位X 线片示椎体呈楔形改变或呈双凹状改变；（5）CT 示椎体压缩率＞40%；无明显骨块侵入椎管、脊髓未受压，未出现神经症状；（6）MRI 示T1 像低信号、T2 像高信号，脂肪抑制序列有明显骨髓水肿信号，且影像学检查提示病变部位与体格检查阳性部位一致。

排除标准：（1）椎体原发性或转移性肿瘤、血管瘤、椎体结核、椎体感染等病理性骨折患者；（2）合并严重心肺疾病、凝血功能障碍及长期使用免疫抑制剂、糖皮质激素、抗凝血药物或其他对预后不利的药物等，无法耐受手术者；（3）椎体压缩程度≥75%、伤椎椎弓根内壁≤3 mm、椎体后缘破坏严重或不完整；（4）多节段椎体骨折。以上条件满足任意一条即可排除。

1.2 一般资料

回顾分析2020 年1 月—2022 年6 月本院OVCF行PVP 治疗的患者，共72 例符合上述标准，纳入本研究。根据术前医患沟通结果，36 例接受精准靶点单侧入路PVP（精准组），36 例接受常规单侧入路PVP（常规组）。两组术前一般资料见表1，两组患者年龄、性别、BMI、病椎分布、病程的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院伦理委员会批准，且所有患者均签署手术知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料比较Table 1 Comparison of the two groups regarding preoperative general data

1.3 手术方法

术前完善常规影像学检查，包括CT、MRI 和正侧位X 线片（图1a～1e）。两组手术患者均由同一高年资医师完成，且使用同一厂家生产的椎体成形成套手术器械、聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（polymethyl methacrylate,PMMA）。

图1 患者，女，67 岁，骨质疏松性L2 椎体压缩性骨折，行精准靶点单侧经皮椎体成形术治疗。1a～1e: 术前CT、MRI 和X线片显示L2椎体压缩性骨折；1f: 术前规划穿刺路线；1g, 1h: 末次随访X 线片示骨水泥弥散良好。Figure 1.A 67-years-old female received accurate targeted percutaneous vertebroplasty(PVP)via unilateral approach for L2 osteoporotic vertebral compression fracture(OVCF).1a～1e:Preoperative CT in sagittal plane,MRIs in transverse and sagittal plan and X-ays in anteroposterior and lateral position revealed L2 OVCF; 1f: Preoperative planning of puncture route; 1g, 1h: X-rays at the latest follow-up demonstrated good shape recovery of the vertebral body with proper distribution of bone cement.

精准组：以T12为例，在术前CT 影像上规划穿刺路径如下：（1）取椎体纵中线（标线1）与横中线（标线2）交叉点为椎体中点（点A）；沿椎体后缘作一线平行于标线2 为标线3；沿穿刺侧椎弓根内缘作一线平行于标线1 称为标线4，标线2 与标线3 有一交点B；沿对侧椎弓根内缘作一线平行于标线1 称为标线5，过点A 与椎体前缘的中点作一线平行于标线2 为标线6，作标线7 均分标线1 与标线5 之间的区域；（2）由标线6 经点A、B 引出一穿刺线，此为理想的穿刺路径，根据不同椎体、实际情况可作适当调整，但不可低于A、B 两点，T 点为穿刺针预计到达位置；（3）垂直于标线1 沿皮缘作标线8 与穿刺线相交，交点为点C，此为皮肤穿刺点（图1f）。透视定位，在伤椎骨折压缩程度较重一侧标记穿刺进针点，1%利多卡因局部浸润麻醉，尖刀切皮约2 cm，测量穿刺角度。透视引导下进针，进针点、进针角度、穿刺路径严格依照术前规划进行，到达术前规划位置（T 点）后停止进针。调制半量PMMA，于“粥状期”先向伤椎对侧注入，再后退至椎体中线向后缘注入，最后退至同侧注入。再调制半量PMMA，于“粥状期”再次少许注入至伤椎重侧，充盈接近椎体后缘时即停止注入。待凝固后拔出工作套管。

常规组：透视定位，标记皮肤进针点。术区常规消毒、铺无菌巾。1%利多卡因局部浸润麻醉，尖刀切皮约2 cm；正位透视下用直径为3.5 mm 穿刺针抵至椎弓根外上方，确定进针方向后开始进针，侧位透视穿刺至椎体后缘，正位透视穿刺至椎弓根投影内缘。用骨钻经穿刺针进入，透视侧位在椎体前1/3，正位越过棘突中线，退出骨钻。调制PMMA，于“粥状期”注入椎体内，充盈接近椎体后缘时即停止注入，待凝固后拔出工作套管。

两组术后给予常规消炎止痛治疗，术后2 d 佩戴支具下床活动。术后继续行抗骨质疏松治疗。

1.4 评价指标

记录围手术期资料。采用完全负重活动时间、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry 功能障碍指数问卷表（Oswestry disability index,ODI）和日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association,JOA）腰评分评价临床疗效。行影像学检查，测量伤椎局部后凸Cobb 角、椎体前缘高度。采用改进后的赵玉波［11］分型法评价骨水泥弥散程度：1 级为正位及侧位骨水泥投影均≤1/2，骨水泥弥散≤25%；2 级为正位见骨水泥投影≤1/2，侧位骨水泥投影＞1/2，骨水泥弥散25%～50%；3 级为正位及侧位骨水泥投影均＞1/2，骨水泥弥散程度＞50%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行统计分析。计量数据以±s表示，满足正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点比较采用单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitneyU检验，组内比较采用多个相关资料的Friedman检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期资料

两组患者手术均顺利完成，两组均无骨水泥漏入椎管损伤神经及血管，无肺栓塞等并发症。两组围手术期资料见表2。精准组在手术时间、术中透视次数、穿刺针调整次数均显著少于常规组（P＜0.05），前者的骨水泥注入量显著多于后者（P＜0.05），且精准组骨水泥弥散度显著优于常规组（P＜0.05）。两组患者骨水泥渗漏率、下地行走时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者围手术期资料比较Table 2 Comparison of perioperative documents between the two groups

2.2 随访结果

两组患者均获随访13～16 个月，平均（15.5±0.4）个月。两组患者随访具体结果见表3。两组完全负重活动时间的差异无统计学意义（P＞0.05），随时间推移，两组VAS 评分、ODI 指数显著降低（P＜0.05），JOA 评分显著增加（P＜0.001）；同一时间点，两组患者上述指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）。随访期间精准组出现邻椎骨折5 例、常规组4例，均使用本入路PVP 治疗。两组伤椎均未再发骨折，均未发生严重并发症。

表3 两组患者随访资料（±s）与比较Table 3 Comparison of follow-up documents between the two groups( ±s)

表3 两组患者随访资料（±s）与比较Table 3 Comparison of follow-up documents between the two groups( ±s)

指标完全负重活动时间(d)VAS 评分(分)时间点P 值0.393 0.698 0.108 0.235 ODI 评分(%)0.311 0.880 0.126 JOA 评分(分)术前术后2 d末次随访P 值术前术后2 d末次随访P 值术前术后2 d末次随访P 值精准组（n=36）45.0±0.8 7.3±0.8 2.6±0.7 2.8±1.0＜0.001 79.9±1.6 31.8±1.4 35.8±1.8＜0.001 12.6±1.3 22.9±0.9 24.8±1.0＜0.001常规组（n=36）45.0±0.7 7.3±0.7 2.8±0.6 3.0±0.9＜0.001 80.3±1.8 31.9±1.8 36.3±1.6＜0.001 12.4±1.6 22.9±1.1 24.8±1.1＜0.001 0.702 0.971 0.929

2.3 影像评估

两组影像评估结果见表4。术前两组伤椎前缘高度和局部后凸Cobb 角差异无统计学意义（P＞0.05）。与术前比较，术后2 d 椎体前缘高度显著增加（P＜0.05），局部后凸Cobb 角显著减小（P＜0.05）；与术后2 d 比较，末次随访时椎体前缘高度有所丢失、局部后凸Cobb 角略微增大，但差异无统计学意义（P＞0.05）。术前及术后2 d，两组间椎体前缘高度及局部后凸Cobb 角的差异均无统计学意义（P＞0.05）。末次随访时，精准组伤椎前缘高度显著大于常规组（P＜0.05），但两组局部后凸Cobb 角的差异无统计学意义（P＞0.05）。精准组末次随访时典型影像见图1g,1h。

表4 两组患者影像资料（±s）与比较Table 4 Comparison of imaging documents between the two groups(±s)

表4 两组患者影像资料（±s）与比较Table 4 Comparison of imaging documents between the two groups(±s)

指标伤椎前缘高度(mm)P 值0.395 0.324＜0.001局部后凸Cobb 角(°)0.960 0.397 0.915时间点术前术后2 d末次随访P 值术前术后2 d末次随访P 值精准组（n=36）16.1±1.8 20.1±1.7 20.1±1.4＜0.001 18.7±1.6 12.3±1.0 13.2±1.1＜0.001常规组（n=36）16.3±1.4 19.9±1.9 18.6±1.8＜0.001 18.4±1.8 12.1±1.5 13.2±1.7＜0.001

3 讨 论

经椎弓根入路是胸腰椎PVP 的常规入路，常规单侧入路具有手术时间短、操作简单、透视次数少、骨水泥渗漏风险小等优点［12］。骨水泥热效应和骨水泥的有效支撑作用是PVP 治疗OVCFs 的主要原理［13］，骨水泥弥散度和椎体刚度是影响伤椎再骨折发生率的重要因素，采用常规单侧入路骨水泥，对侧弥散效果不够理想，容易导致椎体生物力学失衡，增加椎体压缩变形和再骨折的风险［9，14］。而双侧穿刺入路具有良好的骨水泥弥散效果，但存在手术时间长、透视次数多、花费高、骨水泥渗漏风险高等缺陷［15～17］。基于此，国内外学者对单侧PVP 进行改良，李涛等［18］应用椎间盘穿刺针经椎间孔安全三角区从椎体后上缘进入椎体，提高了骨水泥弥散度、缩短了手术时间；Zhuo 等［19］由椎弓根外经横突上缘进针，减小了神经损伤的风险，且术式简单可控，但对于骨水泥弥散度并无明显提升。

本文提出精准靶点单侧椎弓根入路，穿刺针可到达对侧，术前借助CT 辅助精准规划，保证了手术的安全性；OVCFs 患者平均年龄较大，应尽可能缩短术中俯卧时间［20］，精准组术中透视次数、穿刺针调整次数均显著少于常规组，故缩短了手术时间、降低术中放射暴露量，从而降低手术风险、减轻患者痛苦。两组的完全负重活动时间差异和骨水泥渗漏率差异均无统计学意义，两组在术后2 d 和末次随访时VAS 评分、ODI 指数、JOA 评分、伤椎前缘高度、局部Cobb 角均较术前显著改善，但两组术后VAS 评分、ODI 指数、JOA 评分差异均无统计学意义，随访期间均未发生伤椎再骨折，表明精准组的临床疗效满意，并且骨水泥弥散等级优于常规组，降低了术后伤椎再骨折和邻椎退变甚至骨折的风险。

骨水泥注入量与减轻疼痛程度没有直接相关性［21，22］，盲目追求大剂量填充后椎体内压力升高，易导致骨水泥沿骨折缝外渗［23］，吕振木等［24］使用小剂量即低于3 ml 的骨水泥进行填充，获得满意疗效。而较充分的填充，有可能减少假关节与局部不稳的发生，从而减轻术后腰背疼痛［1，25］。术前精准规划穿刺点及路径可使工作套管置入伤椎裂隙，在压缩程度较重一侧进行穿刺与骨水泥粥状期注入可使其更充分地弥散到伤椎对侧前缘。随着时间推移，骨水泥开始黏稠，工作套管也逐渐退至穿刺侧，此时黏稠状骨水泥不易发生渗漏，且可对压缩程度较重一侧发挥一定的撑开作用，在此基础上再次注入较稀的骨水泥，可进一步填充椎体裂隙，稳定骨折碎屑，最终可降低松质骨的应力水平，减小伤椎再骨折率。这表明精准靶点单侧椎弓根入路PVP 技术能够有效恢复伤椎前缘高度，使椎体获得有效支撑。

精准靶点单侧椎弓根入路PVP 要点：（1）该入路穿刺路径、麻醉路径较长且需局部充分麻醉，以防患者术中因疼痛变换体位，影响穿刺效果，可用麦默通针头；（2）相对于常规穿刺方式，本方式易受患者体形的影响，术前CT 应认真标注进针距离和进针角度，避免盲目穿刺，增加透视次数和穿刺针调整次数，同时对于脊柱侧弯凹侧或椎间隙塌陷引起椎间孔狭窄的患者，应慎重，因其存在损伤同位出口神经根的可能性［11］；（3）穿刺应以关节突关节为骨性标志，C 形臂X 线机透视正位时进针点应选取3 点钟（左侧）或9 点钟（右侧）方向，穿刺时应双手缓慢操作，避免穿刺针突然落空时误入腹腔或突破椎弓内侧缘误穿入椎管内损伤神经或脊髓；（4）若对侧弥散效果不理想，应视情况行双侧穿刺。

综上所述，与常规单侧入路PVP 比较，精准靶点单侧入路PVP 治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折手术时间更短、穿刺路径更精准、术中放射暴露量更低、组织损伤更小、骨水泥双侧弥散更充分、术后临床疗效更稳定，但存在一定的学习曲线。