复发性髌骨脱位胫骨结节截骨移位内侧髌股韧带重建

何伟，江潮，朱伟，左华

（江苏大学附属医院骨科，江苏镇江 212001）

复发性髌骨脱位是指初次髌骨脱位后受轻微外推力即可再次脱位的髌股关节不稳定疾病，复发因素除初次创伤脱位所致的内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament, MPFL）断裂外，常合并解剖学异常因素，如高位髌骨、胫骨结节外移、股骨滑车发育不良、韧带松弛等［1，2］。目前治疗方法首选手术，手术方式包括胫骨结节截骨移位、外侧支持带松解、MPFL 重建、股骨滑车成形、股骨旋转截骨等［3］。单一手术方式治疗效果不确切，临床上目前采用多种术式联合治疗，联合治疗标准亦未有定论［4］。本文回顾分析2017 年5 月—2022 年5 月本院收治的20 例复发性髌骨脱位的患者资料，所有患者均在关节镜辅助下，双隧道等长重建MPFL 联合胫骨结节截骨移位，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究为回顾性研究，选取2017 年5 月—2022年5 月本院收治的20 例（20 膝）复发性髌骨脱位的患者，其中男6 例，女14 例，年龄17～37 岁，平均（25.8±5.9）岁。患者均为发生两次及以上髌骨脱位者，影像显示Q 角＞20°，TT-TG 值＞20 mm（图1a,1b）。排除骺板未完全闭合者，严重股骨旋转畸形和股骨前倾角＞30°者。该研究经医院伦理委员会审核通过（批准文号：KY2024K0104），并征求患者同意签署知情同意书。

图1 患者，女，23 岁。1a: 术前MRI 可见MPFL 断裂；1b: 术前TT-TG 间距为23 mm；1c: 胫骨结节截骨内移；1d, 1e:MPFL 重建完成后，镜下见膝关节位于30°、60°髌股关节匹配良好；1f, 1g: 术后6 个月膝关节正侧位X 线片显示骨质愈合，髌骨在位，MPFL 股骨等距止点位置良好；1h: 术后TT-TG 间距为13 mm。Figure 1.A 23-year-old female.1a:Preoperative MRI revealed rupture of MPFL;1b:Preoperative TT-TG interval was 23 mm;1c:Osteotomy and medial transfer of the tibial tuberosity was conducted; 1d, 1e: After MPFL reconstruction, good patellofemoral congruency at 30°and 60°of flexion was seen under the arthroscope;1f,1g:Anteroposterior and lateral radiographs 6 months after surgery showed osteotomy site healing with patella in proper position,and MPFL femoral insertion in isometric position; 1h:The TT-TG interval after operation was 13 mm.

1.2 手术方法

蛛网膜下腔阻滞麻醉，平卧位。关节镜下探查，观察髌骨外侧支持带有无挛缩，决定是否行外侧支持带松解。胫骨结节正中纵切口，取半腱肌编织缝合。由胫骨结节内侧向外侧稍后倾截骨，骨块大小约6 cm×2 cm×1.5 cm，骨块远端置于原位，近端向内旋转移位约1 cm，内移后胫骨结节稍前向抬高。屈伸膝关节0°～120°，髌骨无再脱位，固定骨块（图1c）。股骨内上髁及内收肌结节连线稍后方为MPFL 股骨止点，C 形臂X 线机透视定位后，6 mm 空心钻单皮质钻孔。于髌骨內上缘及内缘中点的关节囊和软骨交界处，使用前交叉韧带胫骨隧道定位器定位，出口位于髌骨前表面，扩孔后导入肌腱。两端的编织线由关节囊、股内侧肌通道引入股骨隧道。调整移植肌腱张力，观察移植物屈伸0°～90°时长度变化，位移＜5 mm，镜下观察髌骨活动轨迹正常（图1d, 1e）。屈膝30°时，挤压钉固定移植物。

术后采用统一康复计划：伸直位支具固定下第2 d 负重行走，行股四头肌等长功能锻炼，3 周后被动屈膝功能锻炼，6 周屈膝最少达90°，并摄片检查骨愈合情况，3 个月内恢复被动屈膝角度，术后6 个月恢复运动。

1.3 评价指标

记录围手术期情况，包括手术时间、术中失血量、下肢深静脉血栓情况。采用膝关节功能评分（Lysholm）、髌股关节功能评分（Kujala）、国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee,IKDC）评价临床效果。影像方面记录髌骨适合角（patellofemoral congruence angle, PCA）、髌骨倾斜角（patella title angle, PTA）、胫骨结节-股骨滑车间沟距离（tibial tubercle trochlear groove distance,TTTG 值）、股四头肌角（quadricep angle, Q 角）。MRI T2W1 序列评估髌股关节软骨厚，取髌股关节最中心连续3 个层面测量软骨厚度取平均值。记录髌骨及滑车软骨损伤致骨髓水肿数量，层面连续的骨髓水肿视为1 处，记录截骨愈合情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件进行统计学分析；计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法，资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验。等级资料采用多个相关资料的Friedman检验，两两比较采用Mann-whitneyU检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果

20 例患者均顺利完成手术，手术时长（65.3±6.7）min，术中出血量约50 ml，未发生下肢深静脉血栓，围手术期切口无感染。所有患者均获随访，随访时间平均（12.2±0.7）个月，临床结果见表1，与术前相比，术后12 个月患者Lysholm 评分、Kujala评分、IKDC 评分均显著增加（P＜0.05），膝关节ROM 无显著变化（P＞0.05），无关节僵硬发生。随访期间患者均未再次发生髌骨脱位。

表1 20 例患者临床和影像资料（±s）与比较Table 1 Clinical and imaging data of the 20 patients(±s)

表1 20 例患者临床和影像资料（±s）与比较Table 1 Clinical and imaging data of the 20 patients(±s)

指标Lysholm 评分(分)Kujala 评分(分)IKDC 评分(分)膝ROM(°)PCA(°)PTA(°)TT-TG(mm)Q 角(°)软骨厚度(mm)术前53.7±9.9 55.5±6.3 54.6±8.7 131.3±2.3 28.2±4.4 23.1±4.8 22.1±1.7 23.1±2.4 5.2±0.6末次随访86.5±6.0 83.7±7.9 86.7±6.9 130.2±2.5 13.3±2.6 8.9±2.9 11.9±1.9 15.1±2.6 5.3±0.7 P 值＜0.001＜0.001＜0.001 0.130＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.191

2.2 影像结果

患者影像结果见表1，与术前相比，术后12 个月，患者PCA、PTA、TT-TG 值、Q 角均显著减小（P＜0.05）。髌股关节面软骨厚度无显著变化（P＜0.05）。所有患者截骨均愈合良好，MRI 扫描术前共计有24 处软骨损伤所致骨髓水肿信号，关节镜探查除2 例为髌股关节面软骨骨折，其余按改良Outerbridge 4 度分类法［5］，均为1～2 度损伤。术后12 个月骨髓水肿信号共计8 处，且水肿信号较术前不同程度减轻，无新发软骨损伤致骨髓水肿。术后典型影像见图1f～1h。

3 讨 论

复发性髌骨脱位病因较为复杂，与多种潜在解剖学因素相关，是骨与软组织结构异常的共同结果。初次脱位导致的MPFL 修复不良是再次脱位的因素之一［1］，骨组织结构异常包括高位髌骨、胫骨结节外移、股骨滑车发育不良、股骨前倾角增大等［2，3］。胡枫艺等［6］报道指出单纯MPFL 重建对于伴或不伴有TT-TG 值增大的复发性髌骨脱位治疗效果满意，Camp 等［7］发现单纯MPFL 重建再脱位率达28%，考虑为非解剖重建MPFL 所致。Watanabe 等［8］在部分单纯MPFL 重建的患者中因术后髌股关节持续不稳而加做了胫骨结节截骨术。多数研究者建议针对影像学骨性解剖异常因素，应采取相对应骨性手术，以改善髌股关节力学环境［9，10］。龚熹等［11］发现在胫骨结节截骨术后髌股关节软骨面损伤增加，认为改良Hauser 术在使胫骨结节内移时，也后移下移了胫骨结节，从而增加了髌股关节压力。本研究所使用的截骨方法使胫骨结节内移前移，同时关节镜探查髌股关节匹配情况，术后髌股关节软骨面损伤较术前恢复，软骨厚度也未见明显改变。笔者亦认可Stephen 等［12］认为的该术式可改善髌股关节运动轨迹并矫正伸膝力线，且联合MPFL 重建恢复了膝关节静力稳定，减小了髌骨外倾。

双隧道双束等长重建能最大程度模仿MPFL 原本的形状，减少髌骨骨质丢失的风险，与双锚钉固定髌骨内侧重建法相比降低了费用。MPFL 的等长重建对于髌股关节远期接触压力及稳定性至关重要［15］，术中可通过屈伸膝关节时标记移植物长度的变化来判断等长性。

在本回顾性研究中，双隧道等长重建MPFL 联合胫骨结节移位术取得了满意的临床效果，但也存在一定的局限性：（1）样本量较小，证据等级有限；（2）针对其他骨性解剖异常未予合并处理，难以判断是否影响结果；（3）随访时间较短，仍需持续观察远期疗效。