腰椎减压术治疗腰膝综合征的疗效△

刘侃，马涉，2，于栋，顾树明，方心，刘恒平*

（1.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；2.北京中医药大学，北京 100029）

近年来，学术界针对“腰源性膝痛”进行了一系列讨论，腰源性膝痛指腰骶部稳定系统出现破坏导致下肢力线失衡，出现膝关节及其周围软组织疼痛为主的疾病，患者主诉多以膝关节疼痛为主，可不伴腰痛，后期多发展为膝骨关节炎，治疗时腰膝同治方可见效［1，2］。但在临床中观察到与之不甚相似的另一类患者：症状以腰痛伴下肢放射痛为主，合并膝关节周围疼痛，直腿抬高试验及加强试验阳性；影像学提示椎间盘突出、椎管狭窄，可不伴有膝关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或） 囊性变、关节边缘骨赘形成；在未针对膝关节治疗，仅对腰椎疾患选取适当的减压手术治疗后，膝关节症状可随之改善。因此，我们暂将其称为“腰膝综合征”。

本院2021 年10 月—2023 年1 月共收治518 例腰椎手术患者，其中72 例合并膝关节周围疼痛，29 例术后膝关节疼痛改善不明显，8 例资料或随访记录不完整。回顾性收集符合纳入标准，并最终随访且资料完整的35 例患者作为研究对象，现将结果汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

35 例患者中，男14 例，女21 例；年龄51～79岁，平均（65.1±7.1）岁，所有患者均为腰椎间盘突出症［3］、腰椎管狭窄症［4］，有明显的腰背部或下肢症状；有明显的膝关节疼痛、僵硬等症状，膝关节疼痛位置不固定，常在弯腰、负重时加重。排除合并严重创伤、孕妇、严重骨质疏松症的老年人患者及伴有脊柱感染、结核、骨折、肿瘤等其他脊柱疾病。病变节段L3/4者20 例，L4/5者12 例，L5S1者3 例。腰痛伴下肢放射痛病程2～59 个月，平均（24.7±18.8）个月，膝关节周围疼痛病程1～65 个月，平均（24.9±17.8）个月。

1.2 手术方法

入院后完善相关辅助检查，明确诊断，西医予调整骨代谢、消炎止痛、脱水消肿等治疗，中医以活血化瘀、行气止痛为法，予红外线照射、中药湿热敷等外治法，排除手术禁忌证后，选择合适的腰椎减压手术治疗，所有患者手术均由具有丰富经验的主任医师完成，16 例行经皮椎间孔镜椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD），12 例行单侧双通道内镜技术（unilateral biportal endoscopy,UBE），7 例行后路椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）。术后常规予预防感染、营养神经、脱水水肿、防止粘连、消炎止痛等治疗，出院后定期随访复诊。

1.3 评价指标

采用下肢放射痛及膝关节周围疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association,JOA）评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario and McMaster Universities,WOMAC）、膝关节Lysholm 评分及不良反应情况评价临床效果。行影像检查，取术前MRI 图像显示的腰椎间盘突出致神经根受压最严重、椎管面积最小处水平面为测量水平面，测量椎管面积。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0 统计学软件进行数据统计分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，采用单因素方差分析或配对样本T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果

所有患者均顺利完成手术，无脑脊液漏、过敏反应、胃肠道不适等症状出现，术后无切口感染、无下肢血栓等并发症发生。

所有患者均获随访，随访时间3～11 个月，平均（5.2±1.6）个月。完全负重活动时间3～27 d，平均（8.5±6.2）d。随时间推移，患者下肢放射痛VAS 评分、膝关节周围疼痛VAS 评分、WOMAC 评分均显著降低（P＜0.05），JOA 评分、Lysholm 评分显著增加（P＜0.05）。

2.2 影像评估

责任节段椎管得到充分减压，与术前相比，术后3 个月患者责任节段椎管面积显著增加（P＜0.05）。末次随访时责任节段均良好融合，无内固定物松动，典型影像见图1。

图1 患者，男，61 岁。1a, 1b: 术前腰椎正侧位X 线片可见L4 椎体前滑移；1c: 术前右膝关节正位X 线片可见膝关节对位不良，下肢力线较差；1d, 1e: 术后腰椎正侧位X 线片可见融合器位置良好，内固定牢固；1f: 术后右膝关节正位X 线片可见膝关节力线得到改善。Figure 1.A 61-year-old male.1a,1b:Preoperative anteroposterior(AP)and lateral lumbar X rays revealved anterior spondylolisthesis of L4;1c:Preoperative AP X-ray of the right knee showed poor alignment with degeneration; 1d,1e:Postoperative AP and lateral lumbar radiographs showed the fusion apparatus in good position; 1f:Postoperative AP X-ray of the right knee showed improvement in knee alignment.

表1 35 患者临床影像资料（±s）与比较Table 1 Comparison of clinical and imaging data(±s)of the 35 patients

表1 35 患者临床影像资料（±s）与比较Table 1 Comparison of clinical and imaging data(±s)of the 35 patients

指标下肢放射痛VAS 评分(分)膝关节周围疼痛VAS 评分(分)JOA 评分(分)WOMAC 评分(分)Lysholm 评分(分)椎管面积(mm2)术前6.2±1.0 5.1±1.1 9.2±2.1 51.1±9.5 55.8±9.8 151.9±37.2术后1 周2.4±0.7 2.1±1.1 21.3±1.8 31.5±6.6 72.3±7.3-术后1 个月1.1±0.7 1.2±0.7 23.5±1.7 16.9±4.0 77.9±6.2-术后3 个月0.5±0.7 0.9±0.9 24.6±1.9 10.3±3.7 85.3±3.9 180.3±34.6 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.002

3 讨 论

近年来，临床提出“腰源性膝痛”［5］、“腰-膝协同治疗”、“腰髋膝综合疗法”、“脊-盆-膝整体诊疗模式”、“腰-髋-膝-踝整体疗法”、“膝关节-脊柱综合征”［6］等概念，均论述了腰与膝的密切联系，但对于腰骶部与膝关节同见功能及结构异常的情况，尚缺乏统一、权威的诊断标准，且对于治疗效果的评价重点多集中于膝关节的改变，而忽视了腰椎的功能评价。本文试探性地提出了“腰膝综合征”的概念，为临床中久病不愈的膝关节疼痛提出了新的治疗思路。

膝关节不同位置的疼痛可溯源至不同的肌肉、神经损伤，膝关节前部疼痛由闭孔神经被刺激而引起，膝关节后部疼痛是因股神经后支损伤，膝外侧痛是股神经外侧皮支受刺激所致，膝内侧痛主要是闭孔神经及隐神经嵌压所致。若L3神经根受压，会影响内收肌导致膝内侧区麻木、疼痛；若L4神经根受压，会影响股四头肌导致膝前区麻木、疼痛，伸膝力量减弱，膝跳反射减弱或消失［7］。根据全息理论，腰部可作为一个新的全息元，此时L3/4为膝关节相对应的位置［8］。本文所述35 例腰膝综合征患者中，发病节段集中于L3/4，这与神经解剖和全息理论基本符合。

膝关节的稳定往往被分为外源动力性稳定和内源静力性稳定两类，在常态下，膝关节骨关节炎的诱因往往是外缘动力性稳定的失衡［9］。当腰部、髋部的外源性动力系统失衡时，人体重心发生偏移，腰部肌肉及下肢无法正常发挥作用，导致相应的活动度减少或消失，下肢力线失稳，进一步加剧了关节受力不均及周围肌肉紊乱［10］，如果病变发生在一侧，人体会自行变换为保护性体位，应力也会更加集中。本研究中，在行腰椎减压手术治疗后，患者椎管面积扩大，下肢放射痛、膝关节周围疼痛的症状明显减轻，腰椎功能及膝关节功能也有显著改善，这可能与术后患者腰-膝平衡得到调整，神经压迫解除有关。因此，在腰膝综合征的治疗上，仍应关注力线的异常，应在手术治疗的基础上，指导患者调整行走姿势及速度，辅以温和的功能锻炼。对于半月板不存在明显撕裂的患者，可适当佩戴外翻位支具，减轻内侧间隙狭窄［11］。对于腰椎不存在楔形变的患者，可适当佩戴腰部支具，维持脊柱稳定性［12，13］。

总之，本研究患者经腰椎减压手术治疗后，下肢放射痛、膝关节周围疼痛明显减轻，腰椎及膝关节功能、椎管面积显著改善，但仍需进一步观察并测量下肢力线的改变，并进行多中心、大样本的研究。